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Primary Hyperparathyroidism; Report of Six Cases Masaharu Sudo, Masahiro Tanabe, Masahiro Ishikawa and Michitaka Iwanaga (Osaka Red Cross Hospital) Ak

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Academic year: 2021

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耳 鼻 臨 床 87: 10; 1413∼1417, 1994 1413

上 皮 小 体 腺 腫 の6例

須藤 正治 ・田辺 正博 ・石川 雅洋

岩永 迫孝 ・重松 聡子*

Primary Hyperparathyroidism; Report of Six Cases

Masaharu Sudo, Masahiro Tanabe, Masahiro Ishikawa and Michitaka Iwanaga (Osaka Red Cross Hospital)

Akiko Shigematsu (Kansaidenryoku Hospital)

Six patients were treated surgically for parathyroid adenoma. All were female with an

age range of 40 to 77 years. Two patients were suffering from bone disease, one patient

from renal lithiasis and two from symptoms due to hypercalcemia.

The total serum

calcium ranged from 10. 2 to 10. 8 mg/dL (normal 8. 2-10. 0 mg/dL).

Parathormone levels

ranged from 56-156 pg/ml (normal 10-60 pg/ml). Real-time ultrasonography, CT, MRI

and Tl-Tc subtraction scintigraphy were performed.

Ultrasonography and Tl-Tc

scin-tigraphy revealed parathyroid tumors in five patients, but CT and MRI showed tumors in

only two. We performed unilateral neck exploration in five patients. In the sixth patient

exploration had to be extended to the contralateral side. Unilateral parathyroidectomies

were performed in all six patients. There were no postoperative complications other than

hypocalcemia. The serum calcium levels returned to normal in five patients. One patients

had permanent hypocalcemia.

Key words: parathyroid adenoma, primary hyperparathyroidism, hypercalcemia,

parathyroidectomy

は じめ に 従 来, 上 皮 小 体 腺 腫 は, 腎 尿 路 結 石 や 骨 折 な どを き っか け に 発 見 され た が, 血 清Ca検 査 が 日常 臨床 で 普 通 に 使 用 され る今 日で は, 無 症 状 の もの も多 く発 見 され る よ うに な った. 確 定 診 断 や 部 位 診 断 は 超 音 波 画 像 診 断 の 進 歩 やPTH 値 の 測 定, Tl-Tcサ ブ トラ ク シ ョン シ ンチ グ ラ フ ィー に よ り, 格 段 に容 易 に な った. 過 去4年 間 当科 で手 術 した6例 につ き報 告 す る. 症 例 当科 で は過 去4年 間 に6例 の上 皮 小体 腺 腫 症 例 が受 診, 全 例 が 手 術 目的 で の 内科 か らの 紹 介 で あ った. 性 別 は 全 員 女 性 で, 年 齢 は40歳 か ら 77歳 ま で で あ った. 過 去 に放 射 線 治療 や頸 部 手 術 を受 け た 者 は い なか った. また, 内分 泌 系腫 瘍 の既 往, 家 族 歴 も なか った. 大阪赤十 字病院耳鼻咽喉科 *関 西電 力病 院耳鼻咽喉科

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症 状: 些 細 な 原 因 に よ る骨 折(2例), 繰 返 す 尿 路 結 石(1例), 胸 部 不 快 感 や 倦 怠 感 な どの高 カル シ ウ ム血 症 症 状(2例)が き っか け で 内科 を受 診 し て お り, 初 診 時 に ル ーチ ンの 血 清化 学 検 査 を 施 行 され た 結 果, 高 カル シ ウ ム血 症 を指 摘 され た (表1). 無 症 状 は1例 で, 職 場 の定 期 健 康 診 断 の 血 液 検 査 に て 偶 然 発 見 され た. 副 甲状 腺 腺 腫 の 症 状 とは 即 ち 副 甲状 腺 機 能 充 進症 の症 状 であ る. 頸部 腫 瘤 を 自覚 して 受 診 す る よ うな例 は 極 め て 稀 で あ る. 些 細 な 原 因 に よ る骨 折 や 頻 回 の 尿 路 結 石 の 様 な は っ き り した 症 状 が あれ ば 見 当 が つ きや す い が, そ の よ うな は っき りした 症 状 を 伴 わ な い 高 カ ル シ ウ ム血 症 症 状 の み の例(2 例)で は 不 定 愁 訴 とま ぎ らわ し く, 問診 の み で は 見 当 が つ きに くい 事 が あ る. 存 在診 断: s-Caは 全 例 高 値 で あ った. 最 近 は イ オ ン化 Caが 直 接 測 定 で き る の で, s-Caが 正 常 上 限 で ま ぎ らわ しい 場 合 で も, よ り正 確 な診 断 が 可 能 で あ る. イ オ ン化Caは 測 定 し得 た5例 全 例 で 高 値 で あ った. PTHは, 一 番 診 断 的 価 値 が 高 い と され て い る. しか し, 1例(症 例2)で, 正 常 上 限 で あ った. 正 常 例 で は, PTHとs-Ca(イ オ ン化Ca)と は 一 方 が 正 常 上 限 に あ る時, 他 方 は 低 め で あ る とい う傾 向 が あ る1)ので 症 例2 の よ うな場 合 診 断 の 助 け に な る. ル ー チ ンの血 清 化 学 検 査 の項 目で はCa, P, AIPが 有 用 で あ った. 全 例 で 多 内 分 泌 腺 腫 症(MEN)は 否 定 さ れ た(表2). 局 在 診 断: 6例 と も超 音 波 お よび, T1-Tcサ ブ トラ ク シ ョン シ ンチ が有 用 で あ った(図1, 2). 超 音 波, シ ンチ とも に, 6例 中5例 で検 出可 能 で あ った. 術 前 診 断 と して は, こ の2つ だ け で充 分 な情 報 が 得 られ た(表3). CT, MRIで は, あ ま り検 出 率 が よ くな か った が, そ の ひ とつ の理 由 と し て1cm間 隔 の ス ライ ス で撮 影 した こ とが 挙 げ られ る. 症 例4で は, CT, MRI, 超 音 波 の 検 査 い ず れ に よ っ て も 検 出 で き な か っ た(Tl-Tc シ ンチ は ま だ 利 用 で き な か っ た). 腫 瘍 は 直 径 1. 5cmの 皿 状 に 潰 れ た 状 態 で, 甲状 腺 に は り つ くよ うに存 在 して い た. この た め 術前 検 査 で の 腫 瘍 発 見 が 困 難 で あ っ た と思 わ れ る. 術 前 の カ テ ー テ ル に よ る選 択 的 静 脈 血 採 取 で は, 左 右 内 頸 静 脈 血 で, ホ ル モ ン値 に差 を認 め な か った. 6例 中2例, 即 ち 症 例1お よび2で はSOLに 対 し超 音 波 ガ イ ド下 の 穿 刺 吸 引細 胞 診 を 施 行 し て い る(図3). そ れ に よ り症 例1で はSOLが 表1 表2 注)s-Ca: 血 清 カ ル シ ウム値 S-P: 血 清 リ ン値 MEN: 多 内分 泌 腺 腫 症 /: 施 行 せ ず

(3)

耳 鼻 臨 床 87: 10 上 皮 小 体 腺 腫 1415 上 皮 小 体 由来 の もの で あ る との 診 断 を 得 た. 今 後 は, 術 前 診 断 を よ り確 実 に 行 な うた め に, 穿 刺 吸 引細 胞 診 を も っ と積 極 的 に施 行 す べ きで あ る と考 え て い る. 手 術: 手 術 適 応 と して は, 上 皮 小 体 腺 腫 は 良性 疾 患 で あ る. しか した とえ無 症 状 で も発 見 され れ ば, 積 極 的 に手 術 す べ き と考 え る. 将 来 の 骨 粗 霧 症 や 尿 路 結 石, 高 血 圧 の 予 防, 上 皮 小 体 癌 の 除 外 な どが 理 由 と して 挙 げ られ る. 我 々の 手 術方 針 は, と りあ え ず 腺 腫 の 疑 わ れ る側 の 頸部 に ア プ ローチ し, 探 索 す る. 摘 出 した 腺腫 は す ぐに 術 中 迅 速 病 理 診 断 に 提 出 す る. 同 時 に正 常 上 皮 小 体 を 探 索 し, 見 つ か れ ば摘 出 して術 中迅 速 病 理 診 断 に提 出 す る. そ の 結果 が そ れ ぞれ 腺 腫 お よ び正 常上 皮 小 体 で あ る こ とを確 認 した後, 創 を 閉鎖 す る. 片側 頸 部 の ア プ ロー チ で は発 見 で き 図1 超 音 波 画 像 2つ の"+"印 で マ ー ク した 位 置 に 境 界 明 瞭 な low echo levelで あ る 部 分 を 認 め る(症 例2).

図2 Tl-Tcサ ブ トラ ク シ ョ ソ シ ン チ 左 上: TIシ ン チ, 左 下: Tcシ ン チ, 右 下=Tl シ ン チ ーTcシ ン チ. 矢 印 の 位 置 に ホ ッ トス ポ ッ ト を 認 め る(症 例2). 図3 穿 刺 吸 引 細 胞 診(FNA) 副 甲状 腺 腺 腫 細 胞 が 濾 胞 状 に配 列 して い る(症 例 1). 表3 注)CT: 横 河(GE)9000 Mark, ス ラ イ ス1cm間 隔 US: Aloka SSD-520, 7. 5MHz, Convex Probe

MRI=TOSHIBA NRT-200FX2, 1. 5T, ス ラ イ ス1cm間 隔

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なか った 場 合, 他 方 の 頸部 に ア プ ロ ーチ し, 同 様 の 手 順 を 経 る. 我 々の 手 術 した6例 の うち5 例 は 片 側, 1例 は 両側 の頸 部 に 対 し ア プ ロ ーチ した. また, 6例 中2例 で2腺(腺 腫 お よび正 常 腺)切 除, 4例 で1腺(腺 腫)切 除 した. 症 例 4で は, 術 前 の 局在 診 断 が つ か ず, まず 右 側 に ア プ ローチ した が腺 腫 を確 認 で きず, 続 い て反 対側 に 甲 状腺 に は りつ くよ うに皿 状 に腫 脹 した 1腺 を認 め, 摘 出 した. 従 って 両側 ア プ ロー チ とな った. 症 例1で は 甲状 腺 腫 瘍 も合 併 して い た た め 甲状 腺 葉 切 除 を追 加 した. 甲状 腺 の病 理 診 断 は橋 本病 で あ った(表4). 全 例 で手 術 に よ る合 併症 は な か った(図4∼6). 図4 術 中写 真 甲 状腺 左 葉(白 矢 印)下 極 に上 皮 小体 腺 腫 を認 め る (黒矢 印). 写 真 上 が 頭 側. 下 が 尾 側 で あ る(症 例 2). 図5 摘 出された上皮小体腺腫(症例2) 図6 永 久標 本 上皮 小体 腺腫 細 胞 の濾胞 状増 生 を認 め る(症 例 1). 表4 注)FNA: 穿 刺 吸 引 細 胞 診, 症 例1で ウよ 「上 皮 小 体細 胞 を 認 め る」 との 診 断 を 得 た. 同 時 に 穿 轍 の 1ntact PTH値 を測 定 した. /: 施 行 せ ず

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耳 鼻 臨 床 87: 10 上 皮 小 体 腺 腫 1417 術 後 経 過: s-Ca値 は 術 後 た だ ち に 低 下 した. 症 例6で は, 術 後Ca値 が 低 く活 性 型 ビタ ミンDの 補 給 を 要 して い る. この症 例 で は 腺 腫 に対 し片 側2 腺 切 除 し, 対 側 は確 認 して い な い. 現 在 の とこ ろい ず れ の症 例 も再 発 の 兆 候 は認 め な い. 考 察 上 皮 小 体 腺 腫 を含 む 原 発 性 上 皮 小体 機 能 充 進 症 の 頻 度 は, 地 域 に よ り差 が あ る と言 わ れ て い る. ス ウ ェ ー デ ン で は, 60歳 以 上 の 女 性100人 中1∼3人 が この疾 患 を もつ と言 わ れ て お り, 北 国 に 多 い との 推 測 も あ る1). Heerdenら2)に よ る と, 本 症 は, 約1000名 中1名 認 め, 45歳 以 上 の女 性 で は 約500名 中1名 と頻 度 が 高 い. 我 々の 経 験 した6名 は, 全 員 中 年 以 降 の女 性 で あ る. 我 が 国 で は, 3000∼5000名 に1名 程 度 と, 比 較 的 まれ で あ る1). Tibblinら3)は102名 中 腎 症 状24名, 中 枢(精 神)症 状44名, 消化 器 症 状11 名, 無 症 状15名, 心 血 管 症 状(主 に 高血 圧)8名 で あ った と報 告 して い る. 存 在 診 断 はPTH値 測 定 が も っ と も有 用 で あ る. 血 清Ca濃 度 ス ク リー ニ ン グで 高値 の 場 合 は, 再 検 し, ふ た た び 高 値 で あ れ ばPTH値 測 定 す べ き で あ ろ う. ま た, 合 せ てP値 やAlp 値 な ど も考 慮 す れ ば よ り正 確 な診 断 が 可 能 で あ る. 無 症 状 の 症 例 に対 し, 手 術 適 応 が あ るか と い う疑 問 が あ るが, 循 環 系 疾 患 な ど で の死 亡 率 がCa値 正 常 群 よ り高 い との 報 告 もあ り4), 将 来 の 腎 結 石 や 骨 粗 籟 症 の 予 防 のた め に も, 無 症 状 で も手 術 す べ き で あ る と考 え る. 部 位 診 断 は 超 音 波 やT1-Tcサ ブ トラ ク シ ョ ン シ ソチ が 有 用 で あ った. これ らの み で6例 中5例 で部 位 診 断 可 能 で あ っ た. CTやMRIは 補 助 診 断 とす べ きで あ ろ う. 上 皮 小 体 腺 腫 の摘 出 術 式 に 関 して は未 だ議 論 の 余 地 が ある1)∼8). 腺腫の手 術 を行 な う場 合, ア プ ロ ーチ は 片 側 の頸 部 に 対 して のみ 行 な うか, あ る い は 両 側 に 対 して ア プ ロー チす る必 要 が あ る か で意 見 の 対 立 が あ る. 前 者 の場 合, 多 発 性 腺 腫 は き わ め て 稀(<1%)3)で あ る とい う立 場 に 立 ち, そ れ よ りは 術 後 の低Ca血 症 が よ り少 ない 方法 を とるべ き とい う意 見 で あ る. 他 方 後 者 の場 合, 多発 性 腺 腫 の割 合 は決 して少 な くな く(2∼3%), 両 側 を見 て お く必 要 が あ る とす る意 見 で あ る2). 当 科 の方 針 と して は, 片 側 の み の ア プ ロー チ で あ る. 術 後 経 過 は低 カ ル シ ウ ム血症 を来 した1例 を 除 き, 問題 な い. ま と め 6例 の上 皮 小 体 腺 腫 症 例 を報 告 した. 診 断 に はPTH値 が 有 用 で あ り, 部 位 診 断 に は 超 音 波 画 像 診 断 お よ びT1-Tcサ ブ ト ラ ク シ ョ ン シ ン チ が有 用 で あ った. 手 術 は, 片 側 の み の ア プ ロー チ が6例, 両 側1例 で あ った. 術 後Ca値 は 低 値 とな った1例 を除 き全 例 正 常 とな った. 参考文献 1)藤 本吉秀: 原発性副 甲状腺機能充進症. ホルモ ソと臨床40: 563∼569, 1992.

2) van Heerden JA and Grant CS: Surgical ment of primary hyperparathyroidism; an

stitutional perspective. World J Surg 15: 688 -692, 1991.

3) Tibblin S, Bondeson A-G, Bondeson L, et al: Surgical strategy in hyperparathyroidism due

to solitary adenoma. Ann Surg 12: 776-784, 1984.

4) Palmer M, Adami H-O, Bergstrom R, et al: Survival and renal function in untreated calcaemia. Lancet 1: 59-62, 1987.

5)熊 沢 博 文, 山下 敏 夫, 張 久 幸, 他: 副 甲状 腺 腫 瘤 の 外 科 的 治 療 例 の 検 討. 耳 鼻 臨 床85: 1643∼1649, 1992.

6) Ljungberg O and Tibblin S: Peroperative fat staining of frozen sections in primary parathyroidism. Am J Pathol 95: 633-641, 1979.

7) Tibblin, S, Bondeson A-G and Ljungberg O: Unilateral parathyroidectomy due to single

adenoma. Ann Surg 195: 245-251, 1982.

8)西 井 正 治, 藤 岡正 樹, 米 田勝 紀, 他: 原 発 性 副 甲状 腺 機 能 充 進 症 の83例. 三 重 医学35: 719∼ 722, 1992. 原 稿 受 付: 平 成5年8月23日 原 稿 採 択: 平 成6年3月28日 別 刷 請 求 先: 田 辺正 博 〒543大 阪 市 天 王 寺 区 筆 ヶ崎5-53 1大阪赤 十 字病 院 耳 鼻 咽 喉 科

参照

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