例題２7１０以降始期契約用 １ ２ 住宅物件用 ご記入またはマル をつけてください お客さまについて ｴﾋﾞｽ 恵比寿 お名前 １５０ 生日 ﾀﾛｳ 太郎 003 様 Ｓ ０３ TEL ﾄｳｷｮｳﾄ ｼﾌﾞﾔｸ Ｔ ｴﾋﾞｽ Ｈ ５５ ００００ ６ ００００ ２８ 日 日 １ ２８ １ 東京都 渋谷

AD1 操作研修

火災見積書・申込書作成

補足資料集

・

例題

お見積りシート … P1～P2

申込書完成例 …

P3～P4

・練習問題 1 お見積りシート … P5～P6

申込書完成例 …

P7～P8

・練習問題 2 お見積りシート … P9～P10

申込書完成例 …

P11～P12

あいおいニッセイ同和損害保険株式会社

営業統括部 営業 ICT 室

２０１７年 4 月 研修資料

２０１８

４

裏面もご記入ください。 平成２7年１０月以降始期契約用 ※１払込方法を長期分割払とする場合、保険期間は2年から5年で設定してください。

ご記入またはマル（○）をつけてください。

TEL （ ） （フリガナ） お名前 様 生年月日 Ｔ Ｓ Ｈ 年 月 日

お客さまについて

記名被保険者 （保険の対象の所有者） （生年月日： 年 月 日）

上記に同じ

個人 法人 T

上記以外

〒 － （フリガナ） ご住所 （フリガナ） お名前 _{（フリガナ）} S H

（住宅物件用）

タフ・住まいの保険

建物

（基礎工事：含む 含まない／門・塀・垣：含む 含まない／物置・車庫：含む 含まない） （区分所有の場合 共有部分：含む 含まない） 地震保険

建物

家財

家財

家財明記物件

所在地

（上記「お客さまのご住所」と同じ場合は記載は不要です） 〒 － 建物構造 （柱区分・ 耐火基準） コンクリート造建物 木骨造建物 木造枠組壁工法（2×４等） 鉄骨造建物

建物情報について

（保険の対象である建物または保険の対象である家財を収容する建物） コンクリート系プレハブ 鉄骨系プレハブ 木質系プレハブ 耐火建築物 準耐火建築物 省令準耐火建物 面積 共同住宅 戸室数 建築年月 平成 昭和 大正以前 不明

年

月

㎡

室

＜借家・賃貸住宅＞ ＜所有建物＞ 共同住宅の一部分（借用戸室等） 独立住宅（一戸建住宅）の一棟全体（借用住宅） 独立住宅（一戸建住宅）の一棟全体 共同住宅の一棟全体 共同住宅の一部分（専有戸室＋共用部分持分） 共同住宅の一部分（専有戸室のみ）

（１／２）

保険期間等について

保険期間 保険料払込方法

平成 年 月 日 から

年間

_{（注）保険期間は１年から10年の整数年で設定できます。} 一時払 一般分割払（月払） 長期一括払 長期分割払（長期年払） 長期分割払（長期月払） 【１年契約の場合】 【長期契約の場合】 ※１ ※１

建物を保険の対象とする場合（保険金額等）

建物保険金額

万円

建物形態・用法 区分所有建物 の付保基準 上塗基準 壁芯基準 （上記「建物形態・用法」で＜所有建物＞共同住宅の一部分を選んだ場合のみ選択ください） 建築価額 （新築時） 不明

万円

地震保険 割引 建築年割引 耐震等級割引 （新築年月が昭和56年6月1日以降である旨記載された確認資料を提出できる） 免震建築物割引 耐震診断割引 （耐震等級を確認できる住宅性能評価書等の確認資料を提出できる） （耐震診断または耐震改修を受けたことが確認できる確認資料を提出できる） （免震建築物であることを確認できる住宅性能評価書等の確認資料を提出できる） ※２ ※２貴金属等については、自動的に保険の対象である家財に含まれますが、1個または1組につき30万円を超える損害は30万円とみなします。 30万円を超える補償が必要な場合には、家財明記物件を保険の対象としてください（「家財明記物件特約」がセットされます）。 ※３ ※３共同住宅とは、１世帯の生活単位となる戸室を２以上有するマンション・アパート等をいいます。マンション等の管理組合が共有持分について、保険を 付保している場合は、「専有戸室のみ」を選択してください。 ⇒＜内容： ＞ その他 その他 ※門・塀・垣を含む金額 としてください。

保険の対象について

1

30

6

1

1

  



 ０３

 ｴﾋﾞｽ     ﾀﾛｳ

恵比寿  太郎

 

５５

６

２８

００００

００００

１５０  0013

_{ﾄｳｷｮｳﾄ ｼﾌﾞﾔｸ    ｴﾋﾞｽ      １－２８－１}

東京都 渋谷区 恵比寿 1丁目 ２８－１

１００

２２

１０

例題 お見積りシート

特約の名前 特約の内容 希望する 風災・雹（ひょう）災・雪災 支払条件変更 （20万円以上事故補償）特約 「風災・雹（ひょう）災・雪災」により保険の対象に損害が発生した場合の損害保険金の支 払方法を「損害の額にかかわらず補償する方式」から「損害の額が20万円以上の場合に補償 する方式」に変更します。 水災一時金特約 水災により保険の対象に建物評価額（家財の場合は再調達価額）の30％以上の損害が_{発生した場合等に、保険金額の５％（100万円限度）をお支払いします。} 携行品損害特約 被保険者が、建物敷地内の外で携行する身の回り品に発生した不測かつ突発的な事故によ_{る損害を補償します。} 類焼損害・見舞費用特約 建物やその収容家財からの火災または破裂・爆発事故によって、近隣の建物やその収容動産_{に類焼した場合の損害を補償します。} 事故時諸費用特約 事故発生時に臨時に発生する費用として、損害保険金の20%または10％（300万円限_{度）をお支払いします。} バルコニー等修繕費用特約 記名被保険者が専ら使用または管理するバルコニー・玄関ドア等の共用部分に発生した損害_{について、管理組合の規約に基づき記名被保険者が負担する修繕費用を補償します。} 弁護士費用等特約 被保険者が第三者からの加害事故の結果、ケガをしたり、住宅や家財が損害を受けた場合の_{損害賠償請求を弁護士に委任した場合の費用等や弁護士への法律相談費用を補償します。} 個人賠償特約 被保険者が、この特約の記名被保険者の居住の用に供される住宅の所有・使用・管理または被保険者の日常生活における偶然な事故により、他人を死傷させたり、他人の財物に損害 を与えた結果、第三者に対して法律上の損害賠償責任を負った場合の損害を補償します。 受託物賠償特約 被保険者が他人から預かった財物（受託物）を住宅敷地内に保管している間または日常生活上一時的に住宅の敷地外で管理している間に損壊、紛失させたこと等によって、所有者に 対して法律上の損害賠償責任を負った場合の損害を補償します。

ご家族構成

主な特約

該当する箇所にチェック

をしてください。

家財は、世帯主の年令と家族構成により標準的な家財評価額を算出し、家財保険金額を設定してください。 ●このシートは、「タフ・住まいの保険」の概要を説明したものです。ご契約にあたっては必ず「タフ・住まいの保険パンフレット」および「重要事項のご説明 契約概要のご説明・注意喚起情報の ご説明」をあわせてご覧ください。また、詳しくは「ご契約のしおり（普通保険約款・特約）」をご用意していますので、必要に応じて当社ホームページでご参照ください。 もしくは、代理店・扱者または当社までご請求ください。ご不明な点につきましては、代理店・扱者または当社にお問合わせください。 ●ご記入された内容をもとに、あいおいニッセイ同和損害保険株式会社の「タフ・住まいの保険」のお見積りやその他の商品・サービスのご案内をさせていただきます。 ●「タフ・住まいの保険」は「家庭総合保険」のペットネームです。

（住宅物件用）

（２／２）

家財を保険の対象とする場合（保険金額等）

家族：配偶者（有・無）/世帯主年令 才/

（子供）

18才未満 名/

（大人（世帯主・配偶者除く））

18才以上 名

独身 （男性・女性）

家財保険金額

補償に関する項目について

評価額約定方式（家財評価額と同額で家財保険金額を設定ください） 新価実損払方式（家財評価額の範囲内で任意に家財保険金額を設定ください）

契約

方式

万円

他の保険契約等 の有無

無

有

有の 場合 建物基本保険金額 万円／建物地震保険金額 万円 家財基本保険金額 万円／家財地震保険金額 万円

住宅金融 支援機構 融資の有無

他の保険契約等

無

有

【ご参考】

（150701）（2015年７月承認） GB15B010475 ※４ ※４「事故時諸費用保険金」の支払対象となる事故を「火災、落雷、破裂・爆発」に限定する「事故時諸費用（火災・落雷等限定）特約」 を選んでいただくこともできます。その場合、支払割合は20％に限ります。

2

３７

２

例題 お見積りシート

例題　申込書完成例

3

３０

３７才

例題　申込書完成例

4

30

31

裏面もご記入ください。 平成２7年１０月以降始期契約用 ※１払込方法を長期分割払とする場合、保険期間は2年から5年で設定してください。

ご記入またはマル（○）をつけてください。

TEL （ ） （フリガナ） お名前 様 生年月日 Ｔ Ｓ Ｈ 年 月 日

お客さまについて

記名被保険者 （保険の対象の所有者） （生年月日： 年 月 日）

上記に同じ

個人 法人 T

上記以外

〒 － （フリガナ） ご住所 （フリガナ） お名前 _{（フリガナ）} S H

（住宅物件用）

タフ・住まいの保険

建物

（基礎工事：含む 含まない／門・塀・垣：含む 含まない／物置・車庫：含む 含まない） （区分所有の場合 共有部分：含む 含まない） 地震保険

建物

家財

家財

家財明記物件

所在地

（上記「お客さまのご住所」と同じ場合は記載は不要です） 〒 － 建物構造 （柱区分・ 耐火基準） コンクリート造建物 木骨造建物 木造枠組壁工法（2×４等） 鉄骨造建物

建物情報について

（保険の対象である建物または保険の対象である家財を収容する建物） コンクリート系プレハブ 鉄骨系プレハブ 木質系プレハブ 耐火建築物 準耐火建築物 省令準耐火建物 面積 共同住宅 戸室数 建築年月 平成 昭和 大正以前 不明

年

月

㎡

室

＜借家・賃貸住宅＞ ＜所有建物＞ 共同住宅の一部分（借用戸室等） 独立住宅（一戸建住宅）の一棟全体（借用住宅） 独立住宅（一戸建住宅）の一棟全体 共同住宅の一棟全体 共同住宅の一部分（専有戸室＋共用部分持分） 共同住宅の一部分（専有戸室のみ）

（１／２）

保険期間等について

保険期間 保険料払込方法

平成 年 月 日 から

年間

_{（注）保険期間は１年から10年の整数年で設定できます。} 一時払 一般分割払（月払） 長期一括払 長期分割払（長期年払） 長期分割払（長期月払） 【１年契約の場合】 【長期契約の場合】 ※１ ※１

建物を保険の対象とする場合（保険金額等）

建物保険金額

万円

建物形態・用法 区分所有建物 の付保基準 上塗基準 壁芯基準 （上記「建物形態・用法」で＜所有建物＞共同住宅の一部分を選んだ場合のみ選択ください） 建築価額 （新築時） 不明

万円

地震保険 割引 建築年割引 耐震等級割引 （新築年月が昭和56年6月1日以降である旨記載された確認資料を提出できる） 免震建築物割引 耐震診断割引 （耐震等級を確認できる住宅性能評価書等の確認資料を提出できる） （耐震診断または耐震改修を受けたことが確認できる確認資料を提出できる） （免震建築物であることを確認できる住宅性能評価書等の確認資料を提出できる） ※２ ※２貴金属等については、自動的に保険の対象である家財に含まれますが、1個または1組につき30万円を超える損害は30万円とみなします。 30万円を超える補償が必要な場合には、家財明記物件を保険の対象としてください（「家財明記物件特約」がセットされます）。 ※３ ※３共同住宅とは、１世帯の生活単位となる戸室を２以上有するマンション・アパート等をいいます。マンション等の管理組合が共有持分について、保険を 付保している場合は、「専有戸室のみ」を選択してください。 ⇒＜内容： ＞ その他 その他 ※門・塀・垣を含む金額 としてください。

保険の対象について

5

30

6

1

1

  



 ０３

 ｴﾋﾞｽ     ﾀﾛｳ

恵比寿  太郎

 

５５

６

２８

００００

００００

１５０  0013

_{ﾄｳｷｮｳﾄ ｼﾌﾞﾔｸ    ｴﾋﾞｽ      １－２８－１}

東京都 渋谷区 恵比寿 1丁目 ２８－１

１００

２４

８

２０００

 

練習問題1 お見積りシート

練習問題1 お見積りシート

特約の名前 特約の内容 希望する 風災・雹（ひょう）災・雪災 支払条件変更 （20万円以上事故補償）特約 「風災・雹（ひょう）災・雪災」により保険の対象に損害が発生した場合の損害保険金の支 払方法を「損害の額にかかわらず補償する方式」から「損害の額が20万円以上の場合に補償 する方式」に変更します。 水災一時金特約 水災により保険の対象に建物評価額（家財の場合は再調達価額）の30％以上の損害が_{発生した場合等に、保険金額の５％（100万円限度）をお支払いします。} 携行品損害特約 被保険者が、建物敷地内の外で携行する身の回り品に発生した不測かつ突発的な事故によ_{る損害を補償します。} 類焼損害・見舞費用特約 建物やその収容家財からの火災または破裂・爆発事故によって、近隣の建物やその収容動産_{に類焼した場合の損害を補償します。} 事故時諸費用特約 事故発生時に臨時に発生する費用として、損害保険金の20%または10％（300万円限_{度）をお支払いします。} バルコニー等修繕費用特約 記名被保険者が専ら使用または管理するバルコニー・玄関ドア等の共用部分に発生した損害_{について、管理組合の規約に基づき記名被保険者が負担する修繕費用を補償します。} 弁護士費用等特約 被保険者が第三者からの加害事故の結果、ケガをしたり、住宅や家財が損害を受けた場合の_{損害賠償請求を弁護士に委任した場合の費用等や弁護士への法律相談費用を補償します。} 個人賠償特約 被保険者が、この特約の記名被保険者の居住の用に供される住宅の所有・使用・管理または被保険者の日常生活における偶然な事故により、他人を死傷させたり、他人の財物に損害 を与えた結果、第三者に対して法律上の損害賠償責任を負った場合の損害を補償します。 受託物賠償特約 被保険者が他人から預かった財物（受託物）を住宅敷地内に保管している間または日常生活上一時的に住宅の敷地外で管理している間に損壊、紛失させたこと等によって、所有者に 対して法律上の損害賠償責任を負った場合の損害を補償します。

ご家族構成

主な特約

該当する箇所にチェック をしてください。

家財は、世帯主の年令と家族構成により標準的な家財評価額を算出し、家財保険金額を設定してください。 ●このシートは、「タフ・住まいの保険」の概要を説明したものです。ご契約にあたっては必ず「タフ・住まいの保険パンフレット」および「重要事項のご説明 契約概要のご説明・注意喚起情報の ご説明」をあわせてご覧ください。また、詳しくは「ご契約のしおり（普通保険約款・特約）」をご用意していますので、必要に応じて当社ホームページでご参照ください。 もしくは、代理店・扱者または当社までご請求ください。ご不明な点につきましては、代理店・扱者または当社にお問合わせください。 ●ご記入された内容をもとに、あいおいニッセイ同和損害保険株式会社の「タフ・住まいの保険」のお見積りやその他の商品・サービスのご案内をさせていただきます。 ●「タフ・住まいの保険」は「家庭総合保険」のペットネームです。

（住宅物件用）

（２／２）

家財を保険の対象とする場合（保険金額等）

家族：配偶者（有・無）/世帯主年令 才/

（子供）

18才未満 名/

（大人（世帯主・配偶者除く））

18才以上 名

独身 （男性・女性）

家財保険金額

補償に関する項目について

評価額約定方式（家財評価額と同額で家財保険金額を設定ください） 新価実損払方式（家財評価額の範囲内で任意に家財保険金額を設定ください）

契約

方式

万円

他の保険契約等 の有無

無

有

有の 場合 建物基本保険金額 万円／建物地震保険金額 万円 家財基本保険金額 万円／家財地震保険金額 万円

住宅金融 支援機構 融資の有無

他の保険契約等

無

有

【ご参考】

（150701）（2015年７月承認） GB15B010475 ※４ ※４「事故時諸費用保険金」の支払対象となる事故を「火災、落雷、破裂・爆発」に限定する「事故時諸費用（火災・落雷等限定）特約」 を選んでいただくこともできます。その場合、支払割合は20％に限ります。

6

練習問題1 お見積りシート

練習問題1　

申込書完成例

7

３０

練習問題1　

申込書完成例

8

30

31

裏面もご記入ください。 平成２7年１０月以降始期契約用 ※１払込方法を長期分割払とする場合、保険期間は2年から5年で設定してください。

ご記入またはマル（○）をつけてください。

TEL （ ） （フリガナ） お名前 様 生年月日 Ｔ Ｓ Ｈ 年 月 日

お客さまについて

記名被保険者 （保険の対象の所有者） （生年月日： 年 月 日）

上記に同じ

個人 法人 T

上記以外

〒 － （フリガナ） ご住所 （フリガナ） お名前 _{（フリガナ）} S H

（住宅物件用）

タフ・住まいの保険

建物

（基礎工事：含む 含まない／門・塀・垣：含む 含まない／物置・車庫：含む 含まない） （区分所有の場合 共有部分：含む 含まない） 地震保険

建物

家財

家財

家財明記物件

所在地

（上記「お客さまのご住所」と同じ場合は記載は不要です） 〒 － 建物構造 （柱区分・ 耐火基準） コンクリート造建物 木骨造建物 木造枠組壁工法（2×４等） 鉄骨造建物

建物情報について

（保険の対象である建物または保険の対象である家財を収容する建物） コンクリート系プレハブ 鉄骨系プレハブ 木質系プレハブ 耐火建築物 準耐火建築物 省令準耐火建物 面積 共同住宅 戸室数 建築年月 平成 昭和 大正以前 不明

年

月

㎡

室

＜借家・賃貸住宅＞ ＜所有建物＞ 共同住宅の一部分（借用戸室等） 独立住宅（一戸建住宅）の一棟全体（借用住宅） 独立住宅（一戸建住宅）の一棟全体 共同住宅の一棟全体 共同住宅の一部分（専有戸室＋共用部分持分） 共同住宅の一部分（専有戸室のみ）

（１／２）

保険期間等について

保険期間 保険料払込方法

平成 年 月 日 から

年間

_{（注）保険期間は１年から10年の整数年で設定できます。} 一時払 一般分割払（月払） 長期一括払 長期分割払（長期年払） 長期分割払（長期月払） 【１年契約の場合】 【長期契約の場合】 ※１ ※１

建物を保険の対象とする場合（保険金額等）

建物保険金額

万円

建物形態・用法 区分所有建物 の付保基準 上塗基準 壁芯基準 （上記「建物形態・用法」で＜所有建物＞共同住宅の一部分を選んだ場合のみ選択ください） 建築価額 （新築時） 不明

万円

地震保険 割引 建築年割引 耐震等級割引 （新築年月が昭和56年6月1日以降である旨記載された確認資料を提出できる） 免震建築物割引 耐震診断割引 （耐震等級を確認できる住宅性能評価書等の確認資料を提出できる） （耐震診断または耐震改修を受けたことが確認できる確認資料を提出できる） （免震建築物であることを確認できる住宅性能評価書等の確認資料を提出できる） ※２ ※２貴金属等については、自動的に保険の対象である家財に含まれますが、1個または1組につき30万円を超える損害は30万円とみなします。 30万円を超える補償が必要な場合には、家財明記物件を保険の対象としてください（「家財明記物件特約」がセットされます）。 ※３ ※３共同住宅とは、１世帯の生活単位となる戸室を２以上有するマンション・アパート等をいいます。マンション等の管理組合が共有持分について、保険を 付保している場合は、「専有戸室のみ」を選択してください。 ⇒＜内容： ＞ その他 その他 ※門・塀・垣を含む金額 としてください。

保険の対象について

9

30

6

1

10

  



 ０３

 ｴﾋﾞｽ     ﾀﾛｳ

恵比寿  太郎

 

５５

６

２８

００００

００００

１５０  0013

_{ﾄｳｷｮｳﾄ ｼﾌﾞﾔｸ    ｴﾋﾞｽ      １－２８－１}

東京都 渋谷区 恵比寿 1丁目 ２８－１

８５．５

１５

１１

練習問題2 お見積りシート

特約の名前 特約の内容 希望する 風災・雹（ひょう）災・雪災 支払条件変更 （20万円以上事故補償）特約 「風災・雹（ひょう）災・雪災」により保険の対象に損害が発生した場合の損害保険金の支 払方法を「損害の額にかかわらず補償する方式」から「損害の額が20万円以上の場合に補償 する方式」に変更します。 水災一時金特約 水災により保険の対象に建物評価額（家財の場合は再調達価額）の30％以上の損害が_{発生した場合等に、保険金額の５％（100万円限度）をお支払いします。} 携行品損害特約 被保険者が、建物敷地内の外で携行する身の回り品に発生した不測かつ突発的な事故によ_{る損害を補償します。} 類焼損害・見舞費用特約 建物やその収容家財からの火災または破裂・爆発事故によって、近隣の建物やその収容動産_{に類焼した場合の損害を補償します。} 事故時諸費用特約 事故発生時に臨時に発生する費用として、損害保険金の20%または10％（300万円限_{度）をお支払いします。} バルコニー等修繕費用特約 記名被保険者が専ら使用または管理するバルコニー・玄関ドア等の共用部分に発生した損害_{について、管理組合の規約に基づき記名被保険者が負担する修繕費用を補償します。} 弁護士費用等特約 被保険者が第三者からの加害事故の結果、ケガをしたり、住宅や家財が損害を受けた場合の_{損害賠償請求を弁護士に委任した場合の費用等や弁護士への法律相談費用を補償します。} 個人賠償特約 被保険者が、この特約の記名被保険者の居住の用に供される住宅の所有・使用・管理または被保険者の日常生活における偶然な事故により、他人を死傷させたり、他人の財物に損害 を与えた結果、第三者に対して法律上の損害賠償責任を負った場合の損害を補償します。 受託物賠償特約 被保険者が他人から預かった財物（受託物）を住宅敷地内に保管している間または日常生活上一時的に住宅の敷地外で管理している間に損壊、紛失させたこと等によって、所有者に 対して法律上の損害賠償責任を負った場合の損害を補償します。

ご家族構成

主な特約

該当する箇所にチェック

をしてください。

家財は、世帯主の年令と家族構成により標準的な家財評価額を算出し、家財保険金額を設定してください。 ●このシートは、「タフ・住まいの保険」の概要を説明したものです。ご契約にあたっては必ず「タフ・住まいの保険パンフレット」および「重要事項のご説明 契約概要のご説明・注意喚起情報の ご説明」をあわせてご覧ください。また、詳しくは「ご契約のしおり（普通保険約款・特約）」をご用意していますので、必要に応じて当社ホームページでご参照ください。 もしくは、代理店・扱者または当社までご請求ください。ご不明な点につきましては、代理店・扱者または当社にお問合わせください。 ●ご記入された内容をもとに、あいおいニッセイ同和損害保険株式会社の「タフ・住まいの保険」のお見積りやその他の商品・サービスのご案内をさせていただきます。 ●「タフ・住まいの保険」は「家庭総合保険」のペットネームです。

（住宅物件用）

（２／２）

家財を保険の対象とする場合（保険金額等）

家族：配偶者（有・無）/世帯主年令 才/

（子供）

18才未満 名/

（大人（世帯主・配偶者除く））

18才以上 名

独身 （男性・女性）

家財保険金額

補償に関する項目について

評価額約定方式（家財評価額と同額で家財保険金額を設定ください） 新価実損払方式（家財評価額の範囲内で任意に家財保険金額を設定ください）

契約

方式

万円

他の保険契約等 の有無

無

有

有の 場合 建物基本保険金額 万円／建物地震保険金額 万円 家財基本保険金額 万円／家財地震保険金額 万円

住宅金融 支援機構 融資の有無

他の保険契約等

無

有

【ご参考】

（150701）（2015年７月承認） GB15B010475 ※４ ※４「事故時諸費用保険金」の支払対象となる事故を「火災、落雷、破裂・爆発」に限定する「事故時諸費用（火災・落雷等限定）特約」 を選んでいただくこともできます。その場合、支払割合は20％に限ります。

10

３７

１

練習問題2 お見積りシート

１

ご契約にあたり、当社で当初把握（一部推定を含む場合があります。）しました保険の対象に関するお客さまのご意向は右記のとおりです。 ご確認欄   はい いいえ ご確認欄   はい   いいえ 記載内容を確認し、Step1∼Step4,保険契約者確認欄のご確認欄にチェックのうえ、申込人ご署名欄（申込人押印欄）にご署名（または押印）してください。 ・ 印の項目は、ご契約に際して当社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。事実と相違する場合は、 ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認ください。 ・ 印の項目は大切な項目です。訂正時には、申込人（保険契約者）の訂正署名（または訂正印）をお願いします。 ・印字内容の修正や追記をされた場合、ご確認欄（ ）は変更後の内容でご確認ください。 ・この保険契約には、ご契約後にご連絡いただくべき事項（通知事項）があり、「重要事項のご説明」に記載しています。 また、補償内容等の詳細は、ご契約のしおり（普通保険約款・特約）において定めていますのでご確認ください。 ・ 印の項目は、お客さまのご意向に関する大切な項目です。 ★ ※ ◆ 022 領収日[カード利用日] 平成 年 月 日 平成 年 月 日 61P 地震保険 承諾日時 61Q 61R 午前 時 分 領収証番号[取引管理№] F99 自己契約 079 特定契約 1 2 後送 なし ｽﾘｯﾌﾟ区分 Y03 075 振替先 027 869 1 1

タフ･住まいの保険

（家庭総合保険）申込書

◆ 1 ％ 1 2

ご

注

意

証券発送調整 電話募集 部店課支社 代理店・扱者／仲立人 募集人 1 Y44 する 1 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 宛 記事欄 T46 地震保険割引 確認資料 明記物件明細書 建物構造 申告書

Step2

DBS 午後

申

込

人

︵

保

険

契

約

者

︶

住所 氏名 （カナ） （カナ） 電話番号 携帯電話番号等 個人・法人 性別 生年月日（和暦） 年 月 日 〒 申込人と 団体との関係（   ） 個 人

Step1

申込人(保険契約者)の住所・氏名や、記名被保険者等は、以下の内容でよろしいですか？ 法 人 （  ） （  ） （  ）男 性 （  ）女 性 現役の役員・職員 （   ）退職者 ◆ （漢字） （漢字） ページ

1

_/

₂

_{Ｅ１０Ｔ０２ ３ ４０Ｖ５}000 AAA 020 994 始 期 日 68G ① 301 ② Y18 ① 記名被保険者 （保険の対象の所有者） 記名被保険者と 申込人との関係 記名被保険者 借家賠償・修理費用特約 （ ）申込人の配偶者 「申込人または配偶者」の同居の親族 「申込人または配偶者」の別居の扶養親族 「申込人または配偶者」の   別居の扶養していない親族 複数記名被保険者の場合の申込人本人 （ ） （ ） （ ） （ ） （団体扱で、記名被保険 者（所有者）と申込人が 異なる場合のみ必ず ご記入ください。）

建 物 情 報

所 在 地 建物形態･用法 作 業 規 模 柱 区 分 耐 火 基 準 木骨  鉄骨  鉄骨耐火被覆  コンクリート  その他 木造枠組壁  コンクリート系   鉄骨系 木質系 （2×４等）   プレハブ プレハブ  プレハブ 耐火 準耐火 省令準耐   左記以外 建築物 建築物 火建物  （不明を含む） 構 造 ・ 用 法 の 特 記 事 項 動力 電力 作業人員 〒 専 有 延 面 積 付 保 基 準 建物内の職作業 建 物 延 面 積 共同住宅戸室数（事業用戸室を含む） 戸 家賃 非賃貸戸室名 建 築 年 月 地 震 保 険 の 割 引 構 造 級 別 他の保険 契約等 ※ コード 工程  建物契約に 含まれる物 （カナ） （漢字） 評 価 建 物 評 価 額 評 価 情 報 家 財 評 価 情 報 所属団体名・企業名 社員番号 職場名 所属コード 連絡先 内線 親族連絡先 （ ）登録・変更（ ）前年どおり（ ）前年情報削除 １ 建物  ２ 家財 保険の対象（当初意向） 69H ▲！ ▲！ T78 061 旧証券番号 ﾓｳｼｺﾐﾆﾝｼﾞｭｳｼｮﾄｵﾅｼﾞ 申込人住所と同じ 評 価 額 １２７０万円 ﾓｳｼｺﾐﾆﾝﾄｵﾅｼﾞ 申込人と同じ 基礎：【含まない】 門・塀・垣：【含まない】 物置、車庫その他の付属建物：【含まない】 Ｍ構造 85.50 申込人と同じ ﾓｳｼｺﾐﾆﾝﾄｵﾅｼﾞ 上塗基準

○

○

平成１５年１１月 新規取付  簡易評価表 世帯区分：家族世帯 性別：男 世帯主年令：３７才 配偶者：有 子供：１ 人 大人：１人 一部家財調整：無 面積調整：無 １１６０万円        なし 共同住宅の一部分（専有戸室のみ） 概観法

○

ﾄｳｷﾖｳﾄ ｼﾌﾞﾔｸ ｴﾋﾞｽ 1-28-1

東京都 渋谷区 恵比寿 １丁目２８−１

ｴﾋﾞｽ ﾀﾛｳ

恵比寿 太郎

03-0000-0000

AAA11 AAA1

平成３０年 ６月 １日

F 2 6 5 2 8 5 9 3 4

 新規

○

28 6 昭和 55 ○ 作成日時：平成３０年 ３月２６日 ９時３３分 ○ 150-0013 IP

   

１０２４２

７８０

７８０

−３

物 件 種 別 （ ３ ０ １ ） ： １   住 宅 建築年割引（建築年月平成１５年１１月） 個人賠償・受託物賠償  記名被保険者 HON;HON_OKYAKUSAMA;HON_DAIRITEN; ご署名は Ｓｔｅｐ１∼Ｓｔｅｐ４、 保険契約者確認欄の内容を ご確認のうえ、最後部の ご署名欄にお願いします。 建物情報・建物契約に含まれる物・地震保険割引・他の保険契約等は、以下の内容でよろしいですか？  （保険の対象となるのは、居住用建物または家財です。） また、保険の対象の評価額をご確認いただきましたか？ 印刷連番F46 証券番号021 担当者印 （すべてが「はい」とならない場合、ご契約内容の見直し等が必要になりますので、取扱代理店までご連絡ください。） <代理店各位> Ａ４片面印刷の場合は 必ずホチキス留め願います。 <お客さまへのお願い> 留められているホチキスは 外さないでください。

練習問題２　

申込書完成例

11

電話募集確認日時 平成  年  月  日  時  分 平成 年 月 日 平成 年 月 日 払 込 方 法 （ 特 約 等 ）

その他の

補  償

（特約等）

保

険

金

額

地 震 保 険 ご 契 約 プ ラ ン ★ タフ・住まいの保険 建 物 家財明記物件 地震保険期間 午後４時まで 午前 ・ 午後1 2 ★保険期間 029 896 031 _時から ページ

2

_/

₂

参考 情報 （申込人氏名） （保険の対象所在地） ◆ 保険期間や保険料の払込方法等は、以下の内容でよろしいですか？

Step3

ご確認欄   はい いいえ ◆ ご契約プラン・保険金額や、地震保険のご加入の有無等は、以下の内容でよろしいですか？

Step4

ご確認欄   はい いいえ 機械印字の訂正・変更 あり 電話募集 DBS 1 保険契約者 確認欄 ★ ご確認欄   はい   いいえ ★ 申 込 日 010平成 年 月 日 T57 1 2 保 険 金 額 ・ 特 約 な ど ★ 証 券 ・ 約 款 発 送 要 否 確 認 欄 ※明細書を添付しない場合のみ選択可 ｅｃｏ保険証券・Ｗｅｂ約款を希望します ３ T15 Ｗｅｂ約款のみ希望します １ いずれも希望しません ２ 《特記事項》 《ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ登録用》 合計 保険料 そ の 他 項 目 項目名 コード 内容 備考欄 携帯電話で読み取ってｱｸｾｽし、 ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ情報を登録してください。 また、補償の重複する可能性のある特約をセットした他のご契約の有無をご確認いただき、特約のセット要否をご確認ください。 当社で把握したお客さまの情報およびご意向に基づき作成しています。特に、補償内容やセットされる特約等について、ご意向に そった内容となっているかご確認ください。 東京都 渋谷区 恵比寿 １丁目２８−１

保険金額 １１６０万円

保険金額 ５８０万円

保険金額 １２７０万円 引受方式 新価実損払方式

家 財

保険金額 ６３５万円

地 震 保 険       ワイドプラン（水災補償なし）／免責金額なし （地震保険は始期から５年間・以後自動継続） 恵比寿 太郎 様 1 6 30 1 6 40 １０年間 4

F 2 6 5 2 8 5 9 3 4

○

IP

   

１０２４２

７８０

７８０

−３

破損・汚損等には免責金額 ３０００円が適用されます。   長期一括払 長期払込（地震） 地震自動継続特約 初回口座振 替・地震保険翌期口座振替 口座振替申込書をご提出ください Ｓｔｅｐ１∼Ｓｔｅｐ４の内容がすべてご意向にそった内容になっていることを再度ご確認いただくととも に、「重要事項のご説明」（クーリングオフに関する説明を含む）について、ご確認いただきましたか？ HON;HON_OKYAKUSAMA;HON_DAIRITEN;

２４３，３８０円

（火災１３３，９１０円、地震１０９，４７０円） （注）地震保険は５年分 QR_NOPRINT

風・雹（ひょう）・雪災支払条件変更（２０万以上事故補償）

地震火災費用（５％、３００万円限度）

個人賠償（１億円）

事故時諸費用（標準補償）／損害保険金×２０％、３００万円限度

災害緊急費用

住まいの現場急行サービス

【申込人ご署名欄】 フルネームでご署名ください。 （法人の場合は押印してください）  保 険 料  振 替 口 座 印刷連番 証券番号 新たに口振依頼書が必要な場合があります S U P A R O N <代理店各位> A４片面印刷の場合は 必ずホチキス留め願います。 <お客様へのお願い> 留められているホチキスは 外さないでください。 申込人（保険契約者）は、「重要事項のご説明」（クー リングオフに関する説明を含む）を受け取り、意向にそ った契約内容であることを確認するとともに個人情報の 取扱いおよび親族連絡先の登録がある場合にはその取扱 いに同意のうえ、家庭総合保険および地震保険（地震保 険をセットする場合）の普通保険約款・特約が適用され る契約を申し込みます。

練習問題２　

申込書完成例

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