○ ○
府 県
○ ○
郡
○○マンション ○○○号室
お
申
込
人
ご
住
所
ﾌﾘｶﾞﾅ
○○○○
○○○○ ○○○○
〒
△△△
－
△△△△
都 道 市・区
○○町○丁目○○番地
お
名
前
ﾌﾘｶﾞﾅ
キョウジュウ タロウ
性 別
生 年 月 日
電 話 番 号
携帯（
○○○
）
○○○○
－
○○○○
協住 太郎
男・女
昭和・平成
○○
年
○○
月
○○
日
満
○○
歳
自宅（
○○○
）
○○○
－
○○○○
印
協
（ 諸 費 用 ）
(
１２０
万円)
５，５００
万円 合
計
５，５００
万円
合
計
年間返済額計
２００
万円
万円 元利均等・元金均等
１．預金取崩 ２．その他（ ）
％
万円 自
己
資
金
５００
万円
自己資金の
ご調達内容
万円
万円
年
万円 元利均等・元金均等
定 借 保 証 金
万円
万円
年
％
万円 元利均等・元金均等
建 物 取 得 費
３，５００
万円 そ の 他 （
）
万円
年
％
ご返済方法
協 住 マイ ホー ムロ ーン
５，０００
万円
３５
年
△△.△
％
２００
万円
所要資金の内容
ご調達内容
期間
利率
年間返済額
資金のお使いみち
１．住宅建築 ２．土地付住宅購入 ３．マンション購入 ４．賃貸（併用）住宅建築 ５．その他（ ）
土 地 取 得 費
２，０００
万円
35
年
元利均等・元金均等
平成
○○
年
○○
月
有 ・ 無
0 0
万円
お借入期間
ご返済方法
お借入予定月
元利均等・元金均等
ご
資
金
計
画
土地先行融資
お 借 入 ご 予 定 金 額
5 0
所
在
地
（本 社）
東京都港区○○○○○一丁目1番1号
資本金：
１，０００
百万円
営業
勤
続
年
数
○○
年 勤続年数
○○
年
就
職
年
月 昭和・平成
○
年
○
月 定
年
６０
歳 ご転職理由
○○○○○○○○○○○○○
ご
勤
務
先
年 収
前年度税込年収
△△△
万円（うち賞与
△△△
万円）、前々年度税込年収
△△△
万円
２．借家（戸建・マンション・アパート・社宅・官舎・その他） ⇒
月額家賃 円
３．親と同居
居住年数
５
年
現在のお住まい
１．持家（戸建・マンション・その他）⇒ 持家処分の予定：売却（ 年 月頃）・ 賃貸 ・ 他
お
申
込
人
の
内
容
ご家族（記入日現在） 本人、配偶者、子供
２
人（
５
歳、
３
歳、 歳）、親 人（ 歳、 歳）、他 人、合計
４
人
ご家族(入居時の予定) 本人、配偶者、子供
２
人（
５
歳、
３
歳、 歳）、親 人（ 歳、 歳）、他 人、合計
４
人
所属部署
○○支店 営業部
役職名
課長代理
前職のご勤務先
○○○○株式会社
職
種
（勤務地）
○○市○○区○○一丁目○番○号
従業員：
３００
人
（TEL：
○○○
－
○○○
－
○○○○
）
※ご転職歴のある方
ﾌﾘｶﾞﾅ
○○○○○○○カブシキガイシャ
業 種：
製造業
名 称
◇◇◇◇株式会社
設 立：明治・大正・昭和・平成
○○
年
８０，０００
（お願い）運転免許証、パスポート等の公的な本人確認資料
をご添付くださるようお願いいたします。
※原本は追って当社あてご提出ください。
※原本はご返却いたしませんのであらかじめご了承ください。
＜個人情報の取扱に関するご注意＞
お客様が申込みされた事実に関する情報は、与信判断および与信後管理のため、当社が加盟する個人信用情報機関へ登録され、当該機関の加盟与
信業者および当該機関と提携する他の個人信用情報機関の加盟与信業者により利用されます。なお、詳細内容は別紙の「個人情報の収集・保有・
利用・提供に関する同意書」をご確認ください。
用途地域 市街化区域・調整区域・無視定
借地の地代 円/月
マンションの場合
名称
部屋番号 号
専有面積 ㎡
交通
○ ○
線
○ ○
駅
バス 分( 行き)、
徒歩
△△
分
所在地
○○
都・道・府・県
○○
市・区・郡
○○町○丁目○○番地
１．自己所有 ２．家族所有（続柄 ） ３．購入（①単有 ②共有(本人、
妻、父
))
取
得
物
件
建
築
地
ﾌﾘｶﾞﾅ
○○○○ ○○○○ ○○○○
前面道路 公道 ・ 私道
1.42条1項( )号 2.42条2項 3.その他( ) ｾｯﾄﾊﾞｯｸ( 有・無 )
幅員・間口
○
ｍ/
○
ｍ
建
物
軽量鉄骨
造
３
階建
延床面積
○○○
㎡
竣工（予定）
昭和・平成
○○
年
○○
月
通勤時間
時間
○○
分
面積
○○○ ㎡（内私道 ㎡）
※日中ご連絡が可能なご連絡先をご指定ください。(必要に応じて本人確認、利用同意書面の交付確認等の際にもご連絡させていただく場合がございます。)
日中のご連絡先
（
○○○
）
○○○○
－
○○○○
ご自宅・ご勤務先・携帯電話
＜当社使用欄＞ 打診コード 確認者印
本人確認
・申込ご本人＜書類・架電（ 年 月 日）
・合算者・担保提供者・事業後継者
①＜書類・架電（ 年 月 日）
②＜書類・架電（ 年 月 日）
Ｎ－６ｂ（2017.07）
私および合算者・担保提供者・事業後継者（以下「私共」といいます）は、別紙の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」を確認
のうえ、下記のとおり住宅ローンの事前審査を申込みます。なお、私共は本申込に対する回答があくまで事前審査の結果であり融資予約等ではな
いこと、団体信用生命保険への加入が認められない場合は回答内容にかかわらず融資が受けられない場合があることを了承します。
私共は、当該申込みにかかる事務を下記記載の「本申込にかかる事務の委任先（住宅（不動産）会社）」に委任します。ただし、諾否の回答等は
私に対して直接行ってください。私共は貴社が当該申込に関する諾否の結果を私に対して直接回答するのとは別に、下記記載の「本申込にかかる
事務の委任先（住宅（不動産）会社）」に対して行うことに同意します。
私共またはこの申込にかかる工事請負業者、売主もしくは販売代理事業者等（個人、個人事業者、法人その他形態の如何は問わない。）が暴力団
等の反社会的勢力に該当する場合（反社会的勢力に該当する懸念があると貴社が判断する場合を含む。）には、融資が謝絶される場合があること
を了承します。
住宅ローン事前審査申込書
事 前 審 査 申 込 日 ： 平 成
○ ○
年
○ ○
月
○ ○
日
協同住宅ローン株式会社 御中
ＦＡＸ： － －
担当： （TEL： - - ）
（TEL：○○○－○○○－○○○○ /FAX：○○○－○○○－○○○○ /携帯電話：○○○－○○○○－○○○○ ）
＜本申込にかかる事務の委任先(住宅(不動産)会社)＞ （必ず明記してください）
名称
○○○○株式会社 ○○支店
（ご担当者：
○○○○
）
ご
・
資
・
産
・
等
資
産
現預金
有価証券
不動産
その他
合計
お
借
入
の
内
容
お借入先の名称
お使いみち
当初お借入額 お借入残高
万円
万円
万円
万円
万円
お借入年月
最終期限
本件お借入前の完済
年間返済額
◇◇銀行
オートローン ２００
万円
１００
万円
４０
万円
Ｈ１８
年
４
月
（注）現預金は、申込日現在における残高をご記入ください。またお借入の内容の際に欄が不足するなどの場合には、「お借入の内容」別表をご利用ください。
８００
３００
２００
１，３００
Ｈ２３
年
４
月
する ・ しない
万円
万円
万円 年 月 Ｈ 年 月
する ・ しない
合
算
者
・
担
保
提
供
者
・
事
業
後
継
者
お
名
前
ﾌﾘｶﾞﾅ
キョウジュウ ハナコ
ご
住
所
共有
（持分）
協住 花子
円
ご
勤
務
先
ﾌﾘｶﾞﾅ ○○○○○ｼｮｳｹﾝｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ
所
在
地
TEL：（
○○○
）
○○○
－
○○○○
業種：
証券業
職種：
事務
設立：昭和△年
資本金：
△△△
百万円
名称
◇◇◇◇証券株式会社
所属部署
○○支店
役職名 就職年月：昭和・平成○○年○○月 前年度税込年収 △△△万円
有
(
１
/
３
)
無
自宅 ：（
○○○
）
○○○
－
○○○○
携帯 ：（
○○○
）
○○○○
－
○○○○
生年月日 昭和・平成
△△
年
△△
月
△△
日（満
△△
歳） お申込人との続柄（ 妻 ） 現在のお借入残高 △△ 万円
ご家族構成 配偶者・ 子 人（ 歳、 歳、 歳）・ 親 人（ 歳、 歳）・ 他 人 ：計 人
現在のお住まい 1.持家 2.借家 3.家族所有 居住年数 年 月額家賃
合
算
者
・
担
保
提
供
者
・
事
業
後
継
者
お
名
前
ﾌﾘｶﾞﾅ
キョウジュウ イチロウ
ご
住
所
共有
（持分）
協住 一朗
(
１
有/
３
)
無
自宅 ：（
○○○
）
○○○
－
○○○○
携帯 ：（
○○○
）
○○○○
－
○○○○
生年月日 昭和・平成
△△
年
△△
月
△△
日（満
△△
歳） お申込人との続柄（ 父 ） 現在のお借入残高 万円
ご
勤
務
先
ﾌﾘｶﾞﾅ ○○○○○ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ
所
在
地
TEL：（
○○○
）
○○○
－
○○○○
業種：
金融業
職種：
営業
設立：昭和△年
資本金：
△△△
百万円
名称
□□□□株式会社
所属部署
○○支店
役職名
部長
就職年月：昭和・平成○○年○○月 前年度税込年収 △△△万円
ご家族構成 配偶者・ 子 人（ 歳、 歳、 歳）・ 親 人（ 歳、 歳）・ 他 人 ：計
２
人
現在のお住まい 1.持家 2.借家 3.家族所有 居住年数
１０
年 月額家賃
１５０，９００
円
〒
△△△
－
△△△△
○○県○○市○○町○丁目○○番地
○○マンション ○○○号室
〒
△△△
－
△△△△
○○県○○市○○区○○1丁目○○番地
印
印
印
花
○○市○○区○○○○１丁目○番○
印
印
協
住
○○区○○○○１丁目○番○
＊実際にご記入いただいた年月日をご記入願います。
＊事前審査申込書の原本は弊社宛てご提出ください。
＊事前審査申込の際は、必ず本人確認書類を
添付ください。
申込人様のご資産・負
債情報欄です。
事前審査申込日現在
においてお借入がある
場合、または、「ご資金
計画」欄記載のお借入
以外のお借入を予定
されている場合は、も
れなくご記入ください。
また、あわせて完済の
有無もご記入ください。
収入合算者、共有予
定者がおられる場合は、
ご本人自筆でご記入く
ださい。
なお印鑑は認印で結
構です（お申込人様と
異なるご印鑑を押印く
ださい）。
＊お申込人様と別世
帯の場合は、ご家
族構成および現在
のお住まい欄を
ご記入ください。
ご購入、建築予定物
件の情報欄です。規
定、要件がございます
ので、必ず提携会社様
でご記入ください。
日中ご連絡が可能なお電話番
号等をご記入ください。
委任される提携会社
様でご記入ください。
提携先様へのご連絡
先の確認も兼ねており
ますのでもれなくご記
入ください。
お申込人様の情報
欄です。本人自筆で
もれなくご記入くださ
い。
なお印鑑は認印でも
結構です。
今回の弊社でのお借
入総額をご記入くだ
さい。
住宅購入、建築の資
金計画欄です。
所要資金、調達先、
期間、返済方法等ご
記入ください。
社内融資、共済等も
お借入となりますので、
ご調達内容にご記入
ください。
お申込人様の情報
欄です。
現在持家の場合は、
ご自宅の処分予定に
ついてもご記入くださ
い。
また、ご転職歴のあ
る場合はもれなく記
入ください。
なお、前々職がある
場合は別途職歴書
等を添付してください。
【ご記入例】
（協
個⼈情報の収集・保有・利⽤・提供に関する同意書（新規⽤）
平成 年 ⽉ ⽇
協同住宅ローン株式会社 御中
お
申
込
⼈
＜
⾃
署
＞
お名前
お申込⼈以外の⽅※
＜
⾃
署
＞
お名前
お申込⼈以外の⽅※
＜
⾃
署
＞
お名前
※上記の「お申込⼈以外の⽅」に該当する⽅は、連帯債務予定者や連帯保証予定者、合算者、担保提供者、事業後継者です。
申込⼈（契約成⽴後の契約者、連帯保証⼈予定者、連帯保証⼈を含む。）は、協同住宅ローン株式会社へのローンの申込または契約
に関して、下記の「個⼈情報の収集・保有・利⽤・提供に関する同意条項」の内容を⼗分確認のうえ同意し、本同意書の写し、お客様控、もしく
は未記⼊な様式を控えとして、住宅（不動産）会社もしくは協同住宅ローン株式会社から確かに受領いたしました。
〔個⼈情報の収集・保有・利⽤・提供に関する同意条項〕
第１条 個⼈情報の収集・保有・利⽤
私は、本契約（本申込みを含む。以下同じ）および本契約以外の契約に係る協同住宅ローン株式会社（以下「当社」という）との取引に関連する全ての与信判断ならびに与信後の
管理のため、以下の情報（以下これらを総称して「個⼈情報」という）を当社が保護措置を講じたうえで以下の各条項（以下「本規約」という）により収集・利⽤することに同意します。
①属性情報 本契約書（申込書を含む。以下同じ）に記載した⽒名、性別、年齢、続柄、⽣年⽉⽇、住所、電話番号、職業、勤務先、家族構成、住居状況等、私の属性に関する
情報（これらの情報に変更が⽣じた場合、変更後の情報を含む。以下同じ）。
②契約情報 契約の種類、申込⽇、契約⽇、商品名、契約額、毎⽉の⽀払⾦額、⽀払⽅法、振替⼝座等、本契約に関する情報。
③取引情報 本契約に関する⽀払開始後の利⽤残⾼、⽉々の⽀払状況等、取引の現状および履歴に関する情報。
④⽀払能⼒判断のための情報 私の⽀払能⼒を調査するためまたは⽀払途上における⽀払能⼒を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収⼊、⽀出、事業の計画・実績および
当社との取引状況。
⑤本⼈確認のための情報 本契約に関する取引に必要な、本⼈・資格の確認の提⽰等を受けた運転免許証、パスポート、住⺠票の写しまたは記載事項証明書等により得た本⼈・資
格確認のための情報（センシティブ情報を除く）。
第 2 条 個⼈信⽤情報機関への利⽤・登録
（１）私は、当社が加盟する個⼈信⽤情報機関（個⼈の⽀払能⼒・返済能⼒に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの）および同機関と提携す
る個⼈信⽤情報機関に照会し、契約者および当該契約者の配偶者の個⼈情報が登録されている場合には、契約者の⽀払能⼒・返済能⼒の調査のために、当社がそれを利⽤
することに同意します。
（２）契約者に係る本契約に基づく個⼈情報、客観的な取引事実が、当社の加盟する個⼈信⽤情報機関に第 2 条（４）③、⑧および⑮の通り⼀定期間登録され、当社が加盟す
る個⼈信⽤情報機関および同機関と提携する個⼈信⽤情報機関の加盟会員により、契約者の⽀払能⼒・返済能⼒に関する調査のために利⽤されることに同意します。
（３）当社が加盟する個⼈信⽤情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のウェブサイトに掲載されております。なお、個⼈信⽤情報機関に登録されている
情報の開⽰は、各機関で⾏います（当社ではできません）ので、下記記載の各個⼈信⽤情報機関に連絡してください。また、本契約期間中に新たに個⼈信⽤情報機関に加盟
し、登録・利⽤する場合は、別途書⾯により通知し、同意を得るものとします。
〔加盟する個⼈信⽤情報機関〕※以下の個⼈信⽤情報機関（ＫＳＣ・ＣＩＣ・ＪＩＣＣ）は相互に提携しております。
●全国銀⾏個⼈信⽤情報センター（略称ＫＳＣ） ●株式会社シー・アイ・シー（略称ＣＩＣ）
（貸⾦業法に基づく指定信⽤情報機関） ●株式会社⽇本信⽤情報機構（略称ＪＩＣＣ）
（貸⾦業法に基づく指定信⽤情報機関）
〒100-8216 東京都千代⽥区丸の内 1-3-1
お問合せ先：03-3214-5020
ウェブサイトアドレス：
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
※全国銀⾏信⽤情報センターの加盟資格、加盟企業名
等の詳細は、上記の同社のウェブサイトをご覧ください。
主に⾦融機関とその関係会社を会員とする個⼈信⽤情
報機関
〒160-8375 東京都新宿区⻄新宿 1-23-7
新宿ファーストウエスト 15 階
お問合せ先：0120-810-414
ウェブサイトアドレス：
https://www.cic.co.jp
※(株)シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細
は、上記の同社のウェブサイトをご覧ください。
主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする
個⼈信⽤情報機関
〒110-0014 東京都台東区北上野⼀丁⽬ 10 番 14
号 住友不動産上野ビル 5 号館
お問合せ先：0570-055-955
ウェブサイトアドレス：
https://www.jicc.co.jp/
※(株)⽇本信⽤情報機構の加盟資格、加盟企業名等
の詳細は、上記の同社のウェブサイトをご覧ください。
主に貸⾦業、クレジット事業、リース事業、保証事業、⾦
融機関関連事業等の与信事業を営む企業を会員とする
個⼈信⽤情報機関
（４）私は、下記の個⼈情報（その履歴を含む。）が当社が加盟する個⼈信⽤情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個⼈信⽤情報機関の加盟会員によって⾃⼰の
与信取引上の判断のために利⽤されることに同意します。
〔ＫＳＣ〕 〔ＣＩＣ〕 〔ＪＩＣＣ〕
登録情報 登録期間 登録情報（※１） 登録期間 登録情報 登録期間
① ⽒ 名 、 ⽣ 年 ⽉ ⽇ 、 性
別、住所（本⼈への郵
便 不 着 の 有 無 等 を 含
む。）、電話番号、勤
務先等の本⼈情報
下記の情報のいずれかが
登録されている期間 ⑧本契約に係る申込みをした事実 当社が個⼈信⽤情報機関に照会した⽇から６ヶ⽉
間
⑪本⼈を特定するための
情報
⽒名、⽣年⽉⽇、性
別、住所、電話番号、
勤務先、勤務先電話番
号、運転免許証等の記
号番号等
契約内容に関する情報等
が登録されている期間
②借⼊⾦額、借⼊⽇、最
終返済⽇等の本契約の
内容およびその返済状
況（延滞、代位弁済、
強制回収⼿続、解約、
完 済 等 の 事 実 を 含
む。）
本契約期間中および本契
約終了⽇（完済していな
い場合は完済⽇）から５
年を超えない期間
⑨本契約に係る客観的な
取引事実 契約期間中及び契約終了後５年以内 ⑫契約内容に関する情報 契約の種類、契約⽇、
貸付⽇、契約⾦額、貸
付⾦額、保証額等
契約継続中及び契約終
了後５年以内
印
印
印
③当社が加盟する個⼈信
⽤情報機関を利⽤した
⽇および本契約またはそ
の申込みの内容等
当該利⽤⽇から１年を超
えない期間 ⑩債務の⽀払を延滞した事実 契約期間中及び契約終了⽇から５年間 ⑬返済状況に関する情報 ⼊⾦⽇、⼊⾦予定⽇、
残⾼⾦額、完済⽇、延
滞、延滞解消等
契約継続中及び契約終
了後５年以内
④不渡情報 第１回⽬不渡は不渡発
⽣⽇から６ヶ⽉を超えない
期間、取引停⽌処分は取
引停⽌処分⽇から５年を
超えない期間
（※１）ＣＩＣに登録する情報は、以下の通りです。
⽒名、⽣年⽉⽇、住所、電話番号、勤務先、勤務
先電話番号、運転免許証等の記号番号等本⼈を
特定するための情報、契約の種類、契約⽇、契約
額、貸付額、商品名、⽀払回数等契約内容に関す
る情報、利⽤残⾼、⽀払⽇、完済⽇、延滞等⽀払
い状況に関する情報。
⑭取引事実に関する情報
債権回収、債務整
理、保証履⾏、強制解
約、破産申⽴、債権譲
渡等の取引事実に関す
る情報
契約継続中及び契約終
了後５年以内（ただし、
債権譲渡の事実に係る情
報については当該事実の
発⽣⽇から１年以内）
⑤官報情報 破産⼿続開始決定等を
受けた⽇から１０年を超え
ない期間
⑮申し込みの事実に係る
情報
⽒名、⽣年⽉⽇、電
話番号、運転免許証等
の記号番号、並びに申
込⽇及び申込商品種
別等
照会⽇から６ヶ⽉以内
⑥登録情報に関する苦情
を受け、調査中である旨 当該調査中の期間
⑦本⼈確認資料の紛失・
盗難等の本⼈申告情
報
本⼈から申告のあった⽇か
ら５年を超えない期間
（５）私は、前（４）項の個⼈情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個⼈信⽤情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個⼈情報の保護と適正
な利⽤の確保のために必要な範囲内において、個⼈信⽤情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利⽤されることに同意します。
第３条 個⼈情報の与信関連業務以外の利⽤
私は、当社が下記の⽬的のために第１条①②の個⼈情報を利⽤することに同意します。なお当社は、特定の個⼈情報の利⽤⽬的が法令等に基づき限定されている場合には、当該利
⽤⽬的以外で利⽤致しません。
○市場調査ならびに、データ分析やアンケートの実施等による⾦融商品やサービスの研究や開発のため
○ダイレクトメールの発送等、⾦融商品やサービスに関する各種ご提案のため
○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため
○その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履⾏するため
第４条 個⼈情報の開⽰・訂正・削除
私は、当社に対し、⾃⼰に関する個⼈情報を開⽰するよう請求することができます。開⽰を求める場合は、第７条記載の窓⼝に連絡の上、個⼈情報の保護に関する法律第２５条の
定めに則り、当社所定の⽅法により開⽰請求するものとします。また、開⽰により万⼀登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、当社は、速やかに訂正または削除に応
じるものとします。
第５条 本規約に不同意の場合
当社は、私が本契約の必要な記載事項（本契約書表⾯で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本規約の内容の全部または⼀部を同意できない場合、本契約をお
断りすることがあります。
第６条 利⽤中⽌の申出
本規約第３条による同意を得た範囲内で当社が当該情報を利⽤している場合であっても、中⽌の申出があった場合は、それ以降の当社での利⽤を中⽌する措置をとります。
第７条 お問合せ窓⼝
個⼈情報の収集・利⽤・提供および開⽰・訂正・削除等に関するお問合せや利⽤・提供中⽌の申出等に関する受付窓⼝は、当社各取扱⽀店のほか、下記までお願いします。
●協同住宅ローン株式会社 総務部 〒151-0051 東京都渋⾕区千駄ヶ⾕ 5-27-11 アグリスクエア新宿
http://www.kyojyu.co.jp/ 電話 03-5656-9900
第８条 本契約が不成⽴の場合
本契約が不成⽴の場合であっても本申込をした事実は、第１条および第２条（４）③、⑧および⑮に基づき、当該契約の不成⽴の理由の如何を問わず⼀定期間利⽤されますが、そ
れ以外に利⽤されることはないものとします。
第９条 個⼈情報の第三者提供
私は、本契約が、建築・不動産会社提携ローン等で、提携先の保証がある場合は、本申込書および本契約にかかる情報を含む私に関する下記情報を提携先による保証取引の継続
的な管理⽬的達成に必要な範囲内で、提携先に提供されることに同意します。
＜提供される情報＞
①⽒名・借⼊⽇、借⼊⾦額、借⼊残⾼、借⼊期間、返済額、返済⽇時等本契約に関する情報
②延滞情報を含む本契約の返済に関する情報
第１０条 条項の変更等
本規約は法令に定める⼿続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
以 上
《住宅（不動産）会社様へのお願い》
本同意書をご提出の際は、「お申込⼈」および「お申込⼈以外の⽅」各々に本同意書の写し（コピー）をお渡しのうえ、原本を事前審査申込
書、借⼊申込書等とともに当社あてご提出くださるようお願い申しあげます。
N-6-1（2018.10）
（協同住宅ローン⽤）
個⼈情報の収集・保有・利⽤・提供に関する同意書（新規⽤）
平成 年 ⽉ ⽇
協同住宅ローン株式会社 御中
お
申
込
⼈
＜
⾃
署
＞
お名前
印不要
お申込⼈以外の⽅※
＜
⾃
署
＞
お名前
印不要
お申込⼈以外の⽅※
＜
⾃
署
＞
お名前
印不要
※上記の「お申込⼈以外の⽅」に該当する⽅は、連帯債務予定者や連帯保証予定者、合算者、担保提供者、事業後継者です。
申込⼈（契約成⽴後の契約者、連帯保証⼈予定者、連帯保証⼈を含む。）は、協同住宅ローン株式会社へのローンの申込または契約に
関して、下記の「個⼈情報の収集・保有・利⽤・提供に関する同意条項」の内容を⼗分確認のうえ同意し、本同意書の写し、お客様控、もしくは
未記⼊な様式を控えとして、住宅（不動産）会社もしくは協同住宅ローン株式会社から確かに受領いたしました。
〔個⼈情報の収集・保有・利⽤・提供に関する同意条項〕
第１条 個⼈情報の収集・保有・利⽤
私は、本契約（本申込みを含む。以下同じ）および本契約以外の契約に係る協同住宅ローン株式会社（以下「当社」という）との取引に関連する全ての与信判断ならびに与信後の
管理のため、以下の情報（以下これらを総称して「個⼈情報」という）を当社が保護措置を講じたうえで以下の各条項（以下「本規約」という）により収集・利⽤することに同意します。
①属性情報 本契約書（申込書を含む。以下同じ）に記載した⽒名、性別、年齢、続柄、⽣年⽉⽇、住所、電話番号、職業、勤務先、家族構成、住居状況等、私の属性に関する
情報（これらの情報に変更が⽣じた場合、変更後の情報を含む。以下同じ）。
②契約情報 契約の種類、申込⽇、契約⽇、商品名、契約額、毎⽉の⽀払⾦額、⽀払⽅法、振替⼝座等、本契約に関する情報。
③取引情報 本契約に関する⽀払開始後の利⽤残⾼、⽉々の⽀払状況等、取引の現状および履歴に関する情報。
④⽀払能⼒判断のための情報 私の⽀払能⼒を調査するためまたは⽀払途上における⽀払能⼒を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収⼊、⽀出、事業の計画・実績および
当社との取引状況。
⑤本⼈確認のための情報 本契約に関する取引に必要な、本⼈・資格の確認の提⽰等を受けた運転免許証、パスポート、住⺠票の写しまたは記載事項証明書等により得た本⼈・資
格確認のための情報（センシティブ情報を除く）。
第 2 条 個⼈信⽤情報機関への利⽤・登録
（１）私は、当社が加盟する個⼈信⽤情報機関（個⼈の⽀払能⼒・返済能⼒に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの）および同機関と提携す
る個⼈信⽤情報機関に照会し、契約者および当該契約者の配偶者の個⼈情報が登録されている場合には、契約者の⽀払能⼒・返済能⼒の調査のために、当社がそれを利⽤
することに同意します。
（２）契約者に係る本契約に基づく個⼈情報、客観的な取引時実が、当社の加盟する個⼈信⽤情報機関に第 2 条（４）③、⑧および⑮の通り⼀定期間登録され、当社が加盟す
る個⼈信⽤情報機関および同機関と提携する個⼈信⽤情報機関の加盟会員により、契約者の⽀払能⼒・返済能⼒に関する調査のために利⽤されることに同意します。
（３）当社が加盟する個⼈信⽤情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のウェブサイトに掲載されております。なお、個⼈信⽤情報機関に登録されている
情報の開⽰は、各機関で⾏います（当社ではできません）ので、下記記載の各個⼈信⽤情報機関に連絡してください。また、本契約期間中に新たに個⼈信⽤情報機関に加盟
し、登録・利⽤する場合は、別途書⾯により通知し、同意を得るものとします。
〔加盟する個⼈信⽤情報機関〕※以下の個⼈信⽤情報機関（ＫＳＣ・ＣＩＣ・ＪＩＣＣ）は相互に提携しております。
●全国銀⾏個⼈信⽤情報センター（略称ＫＳＣ） ●株式会社シー・アイ・シー（略称ＣＩＣ）
（貸⾦業法に基づく指定信⽤情報機関） ●株式会社⽇本信⽤情報機構（略称ＪＩＣＣ）
（貸⾦業法に基づく指定信⽤情報機関）
〒100-8216 東京都千代⽥区丸の内 1-3-1
お問合せ先：03-3214-5020
ウェブサイトアドレス：
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
※全国銀⾏信⽤情報センターの加盟資格、加盟企業名
等の詳細は、上記の同社のウェブサイトをご覧ください。
主に⾦融機関とその関係会社を会員とする個⼈信⽤情
報機関
〒160-8375 東京都新宿区⻄新宿 1-23-7
新宿ファーストウエスト 15 階
お問合せ先：0120-810-414
ウェブサイトアドレス：
https://www.cic.co.jp
※(株)シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細
は、上記の同社のウェブサイトをご覧ください。
主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする
個⼈信⽤情報機関
〒110-0014 東京都台東区北上野⼀丁⽬ 10 番 14
号 住友不動産上野ビル 5 号館
お問合せ先：0570-055-955
ウェブサイトアドレス：
https://www.jicc.co.jp/
※(株)⽇本信⽤情報機構の加盟資格、加盟企業名等
の詳細は、上記の同社のウェブサイトをご覧ください。
主に貸⾦業、クレジット事業、リース事業、保証事業、⾦
融機関関連事業等の与信事業を営む企業を会員とする
個⼈信⽤情報機関
（４）私は、下記の個⼈情報（その履歴を含む。）が当社が加盟する個⼈信⽤情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個⼈信⽤情報機関の加盟会員によって⾃⼰の
与信取引上の判断のために利⽤されることに同意します。
〔ＫＳＣ〕 〔ＣＩＣ〕 〔ＪＩＣＣ〕
登録情報 登録期間 登録情報（※１） 登録期間 登録情報 登録期間
① ⽒ 名 、 ⽣ 年 ⽉ ⽇ 、 性
別、住所（本⼈への郵
便 不 着 の 有 無 等 を 含
む。）、電話番号、勤
務先等の本⼈情報
下記の情報のいずれかが
登録されている期間 ⑧本契約に係る申込みをした事実 当社が個⼈信⽤情報機関に照会した⽇から６ヶ⽉
間
⑪本⼈を特定するための
情報
⽒名、⽣年⽉⽇、性
別、住所、電話番号、
勤務先、勤務先電話番
号、運転免許証等の記
号番号等
契約内容に関する情報等
が登録されている期間
②借⼊⾦額、借⼊⽇、最
終返済⽇等の本契約の
内容およびその返済状
況（延滞、代位弁済、
強制回収⼿続、解約、
完 済 等 の 事 実 を 含
む。）
本契約期間中および本契
約終了⽇（完済していな
い場合は完済⽇）から５
年を超えない期間
⑨本契約に係る客観的な
取引事実 契約期間中及び契約終了後５年以内 ⑫契約内容に関する情報 契約の種類、契約⽇、
貸付⽇、契約⾦額、貸
付⾦額、保証額等
契約継続中及び契約終
了後５年以内
控
③当社が加盟する個⼈信
⽤情報機関を利⽤した
⽇および本契約またはそ
の申込みの内容等
当該利⽤⽇から１年を超
えない期間 ⑩債務の⽀払を延滞した事実 契約期間中及び契約終了⽇から５年間 ⑬返済状況に関する情報 ⼊⾦⽇、⼊⾦予定⽇、
残⾼⾦額、完済⽇、延
滞、延滞解消等
契約継続中及び契約終
了後５年以内
④不渡情報 第１回⽬不渡は不渡発
⽣⽇から６ヶ⽉を超えない
期間、取引停⽌処分は取
引停⽌処分⽇から５年を
超えない期間
（※１）ＣＩＣに登録する情報は、以下の通りです。
⽒名、⽣年⽉⽇、住所、電話番号、勤務先、勤務
先電話番号、運転免許証等の記号番号等本⼈を
特定するための情報、契約の種類、契約⽇、契約
額、貸付額、商品名、⽀払回数等契約内容に関す
る情報、利⽤残⾼、⽀払⽇、完済⽇、延滞等⽀払
い状況に関する情報。
⑭取引事実に関する情報
債権回収、債務整
理、保証履⾏、強制解
約、破産申⽴、債権譲
渡等の取引事実に関す
る情報
契約継続中及び契約終
了後５年以内（ただし、
債権譲渡の事実に係る情
報については当該事実の
発⽣⽇から１年以内）
⑤官報情報 破産⼿続開始決定等を
受けた⽇から１０年を超え
ない期間
⑮申し込みの事実に係る
情報
⽒名、⽣年⽉⽇、電
話番号、運転免許証等
の記号番号、並びに申
込⽇及び申込商品種
別等
照会⽇から６ヶ⽉以内
⑥登録情報に関する苦情
を受け、調査中である旨 当該調査中の期間
⑦本⼈確認資料の紛失・
盗難等の本⼈申告情
報
本⼈から申告のあった⽇か
ら５年を超えない期間
（５）私は、前（４）項の個⼈情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個⼈信⽤情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個⼈情報の保護と適正
な利⽤の確保のために必要な範囲内において、個⼈信⽤情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利⽤されることに同意します。
第３条 個⼈情報の与信関連業務以外の利⽤
私は、当社が下記の⽬的のために第１条①②の個⼈情報を利⽤することに同意します。なお当社は、特定の個⼈情報の利⽤⽬的が法令等に基づき限定されている場合には、当該利
⽤⽬的以外で利⽤致しません。
○市場調査ならびに、データ分析やアンケートの実施等による⾦融商品やサービスの研究や開発のため
○ダイレクトメールの発送等、⾦融商品やサービスに関する各種ご提案のため
○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため
○その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履⾏するため
第４条 個⼈情報の開⽰・訂正・削除
私は、当社に対し、⾃⼰に関する個⼈情報を開⽰するよう請求することができます。開⽰を求める場合は、第７条記載の窓⼝に連絡の上、個⼈情報の保護に関する法律第２５条の
定めに則り、当社所定の⽅法により開⽰請求するものとします。また、開⽰により万⼀登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、当社は、速やかに訂正または削除に応
じるものとします。
第５条 本規約に不同意の場合
当社は、私が本契約の必要な記載事項（本契約書表⾯で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本規約の内容の全部または⼀部を同意できない場合、本契約をお
断りすることがあります。
第６条 利⽤中⽌の申出
本規約第３条による同意を得た範囲内で当社が当該情報を利⽤している場合であっても、中⽌の申出があった場合は、それ以降の当社での利⽤を中⽌する措置をとります。
第７条 お問合せ窓⼝
個⼈情報の収集・利⽤・提供および開⽰・訂正・削除等に関するお問合せや利⽤・提供中⽌の申出等に関する受付窓⼝は、当社各取扱⽀店のほか、下記までお願いします。
●協同住宅ローン株式会社 総務部 〒151-0051 東京都渋⾕区千駄ヶ⾕ 5-27-11 アグリスクエア新宿
http://www.kyojyu.co.jp/ 電話 03-5656-9900
第８条 本契約が不成⽴の場合
本契約が不成⽴の場合であっても本申込をした事実は、第１条および第２条（４）③、⑧および⑮に基づき、当該契約の不成⽴の理由の如何を問わず⼀定期間利⽤されますが、そ
れ以外に利⽤されることはないものとします。
第９条 個⼈情報の第三者提供
私は、本契約が、建築・不動産会社提携ローン等で、提携先の保証がある場合は、本申込書および本契約にかかる情報を含む私に関する下記情報を提携先による保証取引の継続
的な管理⽬的達成に必要な範囲内で、提携先に提供されることに同意します。
＜提供される情報＞
①⽒名・借⼊⽇、借⼊⾦額、借⼊残⾼、借⼊期間、返済額、返済⽇時等本契約に関する情報
②延滞情報を含む本契約の返済に関する情報
第１０条 条項の変更等
本規約は法令に定める⼿続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
以 上
《住宅（不動産）会社様へのお願い》
本同意書をご提出の際は、「お申込⼈」および「お申込⼈以外の⽅」各々に本同意書の写し（コピー）をお渡しのうえ、原本を事前審査申込
書、借⼊申込書等とともに当社あてご提出くださるようお願い申しあげます。
N-6-1（2018.10）
