RA手 の伸筋腱皮 下断裂 の治療経 験
聖マ リア ンナ医科大学 整形外科
木村
元,別 府
諸兄,笹
益雄,松 下
和彦
木原
仁,清 水
弘之,石 井
庄次,青 木
治人
Spontaneous
Rupture
of
the
Extensor
Tendon
of the
Hand
in
Rheumatoid
Patients
Hajime KIMURA et al.
Department of Orthopaedic Surgery, St. Marianna University, School of Medicine
Abstract
Seventeen hands of 16 patients with rheumatoid arthritis who had spontaneous rupture of the extensor tendon were surgically treated. Eight of 17 hands had an isolated rupture of the extensor policis longs tendon, and the others had a combined rupture of the index to small finger. Surgical procedures included tendon transfer using extensor indicis proprius or flexor digitorum superficialis of the ring finger in 15 cases, and tendon graft using palmaris longus in 2 cases. Synovectomy was performed in all cases, and the Darrach procedure was performed in 9 cases which did not have an isolated rupture of the extensor policis longs tendon. Good results were achieved in cases with rupture of the extensor policis longs tendon, though there was some slight extension lag remaining in some of the other cases.
は じめ に 慢性 関節 リウマ チ(以 下RAと 略 す)に お ける 腱 皮 下 断裂 は外傷 性 断裂 の よ うな端 々縫合 が 困 難 であ り,健 常腱 を用 い て腱 移行 術 あ るい は腱 移植術 に よる再建 が 必要 とな る。 今 回,当 科 で 手術 的 加療 を行 ったRA患 者 の伸 筋 腱皮 下 断 裂 の治療 成 績,問 題点 につ い て検討 したの で報 告 す る。 症 例 症 例 は1992年 よ り1998年 の6年 間 に 当 院 に て 手 術 を 施 行 したRAの 伸 筋 腱;皮下 断 裂 症 例16例 17手 で あ り,そ の 内 訳 は 男 性2例2手,女 性14 例15手,右 手13例,左 手2例,両 側1例 で あ っ た 。 手 術 時 年 齢 は25∼69歳 で 平 均51歳,RAの 罹 病 期 間 は1∼13年 で 平 均6.2年 で あ っ た 。Ste-inbrockerの 病 期 分 類 で はStageIが2手,
key words : rheumatoid arthritis, hand, extensor tendon, tendon rupture (受 理2000.1.10)
方 法 手 術 方 法 と し て は17手 中15手 に 腱 移 行 術 を 施 行 した 。 移 行 に利 用 し た腱 は示 指 固 有 伸 筋 腱11 手,隣 接 の 総 指 伸 筋 腱1手,環 指 の 浅 指 屈 筋 腱 3手 で あ っ た 。 浅 指 屈 筋 腱 は複 数 腱 断 裂 例 に用 い,3手 中1手 で は 示 指 固 有 伸 筋 腱 を 中 指 に, 環 指 の 浅 指 屈 筋 腱 を環 ・小 指 に 移 行 した 。 腱 移 植 術 を 行 っ た 症 例 は2手 で,い ず れ も長 掌 筋 腱 を 用 い た(表1)。 全 例 に 滑 膜 切 除 術 を 行 い,ま た,長 母 指 伸 筋 腱 単 独 断 裂 以 外 の症 例 で はDar-rach法 を 同 時 に施 行 し た 。 後 療 法 と して は 術 後 約3週 間 の 外 固 定 を行 い, そ の 後 自 動 運 動 を 開 始 し,経 過 に よ り漸 次,他 動 屈 曲 運 動 を 追 加 し た 。 調 査 時 の 関 節 可 動 域 は 自動 伸 展,屈 曲 角 度 を 計 測 し た 。 結 果 長 母 指 伸 筋 腱 断 裂 例 で は そ の 術 後 成 績 は 安 定 し て お り,母 指IP関 節 の 術 後 平 均 伸 展 角 度 は 70,屈 曲 角 度 は530,MP関 節 で は そ れ ぞ れ40, 58°で あ り,患 者 の 高 い 満 足 度 が 得 ら れ た 。 示 指 ∼ 小 指 の 伸 筋 腱 断 裂 例 に お け るMP関 節 の 術 の 減 弱 を 認 め た 。 術 後 経 過 観 察 期 間 は2ヵ 月 ∼6年,平 均1年6 ヵ 月 で あ る が,再 断 裂 を きた した 症 例 は 現 在 ま で 経 験 し て い な い 。 以 下,症 例 を 供 覧 す る 。 症 例1:61歳,女 性 。RA歴10年,長 母 指 伸 筋 腱 断 裂 例 。 腱 断 裂 か ら手 術 ま で の 期 間 は1年 8ヵ 月 で あ っ た 。 手 術 時 所 見 で 腱 はLister結 節 部 で 断 裂 して お り,滑 膜 の 増 生 を 認 め た 。 滑 膜 切 除 後,示 指 固 有 伸 筋 腱 を用 い て 手 関 節 背 屈 位 で 小 指 と ピ ンチ が 可 能 な 位 置 で 緊 張 を と り腱 縫 合 し た 。 調 査 時 に はMP関 節 伸 展0°,屈 曲50°, IP関 節 伸 展0°,屈 曲60° と良 好 な 結 果 が 得 られ て い た(図2)。 症 例2:25歳,男 性 。RA歴6年,小 指 伸 筋 腱 断 裂 。 断 裂 後4週 間 目 に 手 術 を行 っ た が,小 指 の 総 指 伸 筋 腱 は 断 裂 し て お り,固 有 伸 筋 腱 は 連 続 性 は あ るも の の滑 膜 の増 生著 明 で あ りelongation して い た 。 滑 膜 切 除,Darrach法 を施 工 した の ち, 手 関 節 背 屈 位,指 屈 曲 位 で 示 指 固 有 伸 筋 腱 を 移 行 し再 建 し た 。 術 後 ほ ぼ 正 常 範 囲 の 可 動 域 を 獲 得 で き,満 足 い く結 果 が 得 られ た(図3)。 症 例3:45歳,女 性 。RA歴3年,右 環 ・小 指 表1罹 患指お よび手術法 ElP:固 有示指伸筋腱PL:長 掌筋腱FDS:浅 指 屈筋腱EDC;総 指伸筋腱
図1術 後平均可動 域 図2症 例1右 長母指伸筋腱 断裂例 伸 筋 腱 断 裂 例 。断 裂 後3週 間 目 に手 術 を施 行 し た。 腱 断 裂 部 は 炎 症 性 肉 芽 で 覆 わ れ て お り,滑 膜 切 除,Darrach法 を 施 行 した の ち 示 指 固 有 伸 筋 腱 を 用 い て 再建 し た 。 こ の 際,小 指 の 緊 張 を 強 く と りす ぎ た た め,術 後 にMP関 節 の 屈 曲 制 限 を きた し反 省 した1例 で あ る(図4)。 考 察 RA手 の 伸 筋 腱 断 裂 の 多 くは,腱 鞘 滑 膜 炎 に よ り脆 弱 化 し た 腱 が 変 形 や 脱 臼 を き た した 手 関 節 部 で 機 械 的 な磨 耗 刺 激 を受 け て 生 じ る と考 え ら れ て い る 。 断 裂 の 時 期 とRAの 罹 病 期 間 と の 関 係 は,諸 家 の 報 告 で は 平均10年 前 後 が 多 い よ うで あ る が,わ れ わ れ の 症 例 で は 平 均6.2年 とや や早糊 に 生 じ て い た.RA患 者 に お け る 伸 筋 腱 断 裂 の 頻 度 は 藤 沢 ら21によ れ ば2.7%で あ り,ま た,手 術 症 例 数 もわ が 国 の 報 告 例 で は 年 に 平 均 2∼4例 程 度 で あ り,日 常 診 療 で 受 け る 印 象 よ
図3症 例2右 小指伸 筋腱断裂例 り は 少 な い よ う で あ る 。 実 際 に は こ れ ら の 数 値 よ り も腱 断 裂症 例 数 は 多 い と 思 わ れ る が,腱 が 断 裂 す る 以 前 か らの 高 度 の 手 指 変 形 や 機 能 障 害 が 存 在 した り,患 者 本 人 が 手 術 を 希 望 し な い な ど の 場 合 も あ り,手 術 に 至 らな い の だ と 考 え ら れ る。 水 関5)まRA患 者 の 伸 筋 腱 断 裂 の よ い 手 術 適 応 は,指 の 伸 展 障 害 が 患 者 のADL障 害 に な っ て い な が らMP関 節 の 構 築 が よ く保 た れ て い て,治 療 に 対 し て 意 欲 あ る もの と報 告 して い る 。 ま た 稲 垣 ら4)はQOLの 立 場 か ら本 症 例 を 検 討 した 結 果, 長 母 指 伸 筋 腱 断 裂 の 再 建 は 成 績 も安 定 し手 術 適 応 で あ るが,尺 側 指 の 伸 筋 腱 断 裂 は 術 後 にADL 上 あ る 程 度 の 改 善 が み られ る も の の,QOLか ら 考 え れ ば 手術 に よ る 大 きな 利 点 は な く,手 術 の 絶 対 適 応 で は な い た め,多 くの 要 素 を 加 味 して 慎 重 に 適 応 を 決 め るべ き と報 告 して い る。 わ れ わ れ も患 者 の 手指 機 能 や 日常 の 活 動 性 を全 体 と して 評 価 し,十 分 手術 に 対 す る説 明 を 行 っ た 上で 適 応 を 決 定 し て い る 。 RA症 例 の 伸 筋 腱 断 裂 症 例 の 場 合,断 裂 腱 の 端 々 縫 合 は 困 難 な こ と が 多 い 。 十 井 田 ら1)は 端 々 縫 合 を 試 み,長 母 指 伸 筋 腱 断 裂 を 除 きそ の 成 績 は 不 良 で あ っ た と 報 告 し て い る 。 断 裂 腱 の 海 建 法 と して は,1指 あ る い は2指 の場 合 に 固 有 示 指 伸 筋 腱 を 川 い た 腱 移 行 術 を,2指 以 上 の 多 数 指 断 裂 の 場 合 に は 長 掌 筋 腱 を 川 い た 腱 移 植 術 を行 う の が 一 般 的 の よ う で あ る 。 多 数 指 腱 断 裂 例 に 対 し て,Nalebuffら71は 中 指 あ る い は 環 指 の 浅 指 屈 筋 腱 を 用 い た 腱 移 行 術 を 報 告 し た 。 Mooreら6)も16例 に 中 指 あ る い は 環 指 の 浅 指 屈 筋 腱 を 用 い た 腱 移 行 術 を施 行 し,良 好 な 成 績 で あ っ た 上 に 術 後 握 力 の低 下 は 認 め な か っ た と報 告 して い る 。 伸 展 力 を得 る 力 源 と して は 固 有 示 指 伸 筋 腱 よ り強 力 で あ る が,わ れ わ れ の 施 行 し た3例 の う ち2例 で 腱 を採 取 し た 指 の 屈 曲 力 の 減 弱 を 認 め た た め,今 後 検 討 を 要す る と考 え て い る 。 ま た,残 存 し て い る 隣 指 の 総 指 伸 筋 腱 を 力 源 と し,端 側 縫 合 を 行 う腱 移 行 術 も あ る が, 本 来 の 腱 の滑 走 距 離 に 合 わ せ た 適 切 な 部 位 へ の 縫合 が 困 難 な こ と が 問 題 で あ る8)。 RAの 伸 筋 腱 断 裂 例 の 場 合,外 来 受 診,あ る い は 手 術 まで に 数 ヵ月 か ら1年 以上 と長 期 間 経 過 して い る こ と も 多 い 。 そ の よ う な 症 例 で は 末 梢 側 の 腱 白 体 が 短 縮 し て い る た め,末 梢 側 断 端 を 中 枢 方 向 に十 分 引 い て ス ト レ ッ チ し て か ら腱
図4症 例3右 環 ・小指伸筋腱 断裂例 縫 合 を行 わ な い と術 後 に ゆ る み を 生 じ る可 能 性 が あ り注 意 が 必 要 で あ る 。 再 建 法 と し て 腱 移 行 術 ・腱 移 植 術 の い ず れ を 選 択 す る に し て も,最 も 大 切 な の は 術 中 の 腱 縫 合 時 に お け る 緊 張 の と り方 で あ る 。 濱 田 ら3)は 母 指 で は 手 関 節 背 屈 位 で 小 指 と ピ ン チ が 可 能 な 位 置 で,中 ・環 ・小 指 で は 指 最 大 屈 曲 位 に 近 い 位 置 と な る よ う に 緊 張 の 程 度 を 決 定 す る の が よ い と 報 告 し て い る.わ れ わ れ も こ の 方 法 に 準 じ て 腱 縫 合 時 の 緊 張 を 決 定 し て い る 。RA患 者 の 環 ・小 指 の 伸 筋 腱 断 裂 の 再 建 の 場 合,多 少 の 伸 展 制 限 を 残 し て も屈 曲 能 を 温 存 す る こ と が 大 切 で あ る 。 し か し,実 際, 術 中 の 判 断 は 容 易 で は な く,緊 張 が 弱 す ぎ れ ば 術 前 の 状 態 と 同 様 で あ る し,強 す ぎ れ ば 屈 曲 障 害 を き た す こ と と な り,い ず れ に し て も 患 者 の 満 足 度 は 低 く な っ て し ま う 。 術 後 の 後 療 法 も さ る こ と な が ら,術 者 の 経 験 が 術 後 成 績 に 大 き く影 響 す る の が 事 実 で あ り,腱 縫 合 時 の 緊 張 の 取 り方 に は慎 重 を 要 す る 。 ま と め 1)当 院 に て 手 術 を 施 行 し たRA手 の 伸 筋 腱 皮 下 断 裂 症 例16例17手 に つ い て 検 討 した 。 2)長 母 指 伸 筋 腱 断 裂 例 の 術 後 成 績 は 安 定 し て い た.示 指 か ら 小 指 の 症 例 で は 術 後 に 軽 度 の 伸 展 障 害 を 残 す 例 も あ っ た が,患 者 の 比 較 的 高 い 満 足 度 が 得 ら れ た 。 3)多 数 指 腱 断 裂3例 に 環 指 の 浅 指 屈 筋 腱 を 用 い た 腱 移 行 術 を 施 行 し た 。 4)腱 縫 合 時 の 緊 張 の 程 度 は 術 後 成 績 に 大 き く影 響 す る た め,慎 重 に 行 う べ き で あ る 。 文 献 1) 土井 田 稔,松 原 司,水 野 耕 作:RAに お け る手 指 伸 筋 腱 断 裂 に 対 す る再 建 術 の術 後 成績 の比 較.日 関 外誌, 12:181-188, 1993. 2) 藤澤幸 三,鈴 木 勝美,山 添 好 宏,他:RA患 者 にお け る 手指 腱 断 裂 につ い て.整 形 外 科,31:1659-1661, 1980. 3) 濱 田 宜 和,村 上 恒 二,生 田義 和:リ ウ マ チ 手 伸 筋 腱 断 裂 の手 術. OSNOW, 14:102-109, 1994. 4) 稲垣 克 記,並 木 脩,滝 川 宗 一郎,他:QOLの 立場 か らみ たRA伸 筋 腱 断 裂 の 検 討.別 冊整 形 外 科, 31, 227-231, 1997. 5) 水 関 隆 也:RAに 合 併 した 伸 筋 腱 断 裂. OSNOW, 28:80-88, 1997.
6) Moore, J. R., Weiland, A. J., Valdata, L.: Tendon ruptures in the rheumatoid hand : Analysis of
