平成３１・３２年度 コンサルタント業務
入札参加資格審査申請
申請書類一覧（チェック表）
※ 「◎印」は提出、「○印」は該当する場合のみ提出
※
提 出 書 類 備考 法人 個人 申請者 確認欄 市確認欄 コンサルタント業務入札参加資格審査申請書 （様式１－１）
◎
◎
経営規模総括表 (様式１－２）◎
◎
業態調書 (様式１－３）◎
◎
委任状 （様式２） 支店・営業所に委任の場合○
○
※ 伊那市内に所在する支店・営業所調書 （様式３） 伊那市内に所在するの支店・営業所に 事業を委任する場合○
※ 営業所一覧表 （様式４） 【類似様式可】◎
業務経歴書 （様式５） 【類似様式可】◎
◎
省略可 市税等納付状況閲覧同意書 （様式６） 伊那市に納付すべき税金等がある場合 法人（支店）・法人（支店）代表者・個人○
○
※ 使用印鑑届 （様式７）◎
◎
誓約書 （様式８）◎
◎
資本関係・人的関係に関する調書 （様式９） 会社法による親子会社、役員の兼任事 項に該当の場合○
※ ⑫ 現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書（写し可）法務局発行（３か月以内のもの）◎
省略可 ⑬ 印鑑証明書（写し可） 法務局発行（３か月以内のもの）◎
⑭ 国税に関する納税証明書 （写し可） 税務署が発行（３か月以内のもの） 未納の税額がないことの証明 （その３の３）◎
省略可 ⑮ 身分証明書（写し可） 市区町村が発行（３か月以内のもの）◎
省略可 ⑯ 印鑑登録証明書（写し可） 市区町村が発行（３か月以内のもの）◎
⑰ 国税に関する納税証明書 （写し可） 税務署が発行（３か月以内のもの） 未納の税額がないことの証明 （その３の２）◎
省略可 完納証明書（原本） 伊那市発行（３か月以内のもの） 伊那市に納税義務がある場合 市税に未納がないことの証明◯
○
※ 登録証明書の写し 申請日現在で有効なもの◎
◎
財務諸表（貸借対照表・損益計算書） 平成30年10月1日直前の決算日のもの で１年間分◎
◎
省略可 申請書類一覧（チェック表） 本表◎
◎
受付票及び返信用封筒（８2円切手貼付） 受付票は別表又は独自様式 【希望者のみ】○
○
※ ⑳ ㉑ ㉒ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑲ 個 人 の 場 合 ⑱ 市使用欄 （伊那市）申請者（商号） ：
連絡先電話番号 ：
担当者氏名 ：
法 人 の 場 合 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦長野県へ平成31・32年度建設コンサルタント等入札参加資格審査申請をされた方は、下記の「⑦⑫⑭⑮⑰⑳」の
提出書類を省略することが出来ます。
平成 年 月 日
伊 那 市 長 様
伊那市が発注するコンサルタント業務の競争入札に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 ＊該当区分に○印を付けて下さい。 〈 申 請 者 〉 〒年
〈 支店・営業所に事業を委任する場合 〉 〒年
資格を希望する業種（希望欄に○印） 登録の状況（許可番号等を記載） 1 円 第 号 2 円 第 号 3 円 第 号 4 円 第 号 5 円 第 号 ※1「測量業務」を希望する方は、測量法第55条第1項の登録が必要です。 申請担当者 ※2「建築コンサルタント」を希望する方は、建築士法第23条第1項に よる１級建築士事務所の登録が必要です。 法人番号 所 属 電 話 年 月 日 委任(1無･2有) 地域区分 営業年数 年 月 日 許可登録番号 補償コンサルタント ＦＡＸ番号 （ ） － 地質調査 年 月 日 年 月 日 年 月 日 提出区分 新規・継続 申請区分 1本社・2委任 氏 名 商号又は名称 登録事業名 （ ） － 郵便番号 電話番号 所 在 地 フリガナ E-mail 代 表 者 （ ） － ＦＡＸ番号 役職 （様式１－１）平成３１・３２年度
コンサルタント業務 入札参加資格審査申請書（定期審査）
（伊那市）本
社
フリガナ フリガナ 市記載欄 受番 実印 委任先所在地 1市内・2県内・3県外 1市内・2県内・3県外 本社所在地 申請日 測量業務(※1) １級建築士事務所(※2)委
任
先
(
支
店
・
営
業
所
)
建設コンサルタント 氏 名 電話番号 （ ） － E-mail フリガナ 氏 名 郵便番号 フリガナ 所 在 地 代 表 者 役職 フリガナ 商号又は名称 許可登録年月日 直近２か年の平均実績高(千円) 希望 業 種 支店・営業所開設後の 通算年数 測量業務(※1) 建築コンサルタント務(※2) 建設コンサルタント 地質調査業務 補償コンサルタント１ 業務実績高（入札参加資格希望業務について記載） 1 2 3 4 5 ２ 有資格者の状況（上段に会社全体の資格者数、下段に委任先の支店・営業所の資格者数（内数）を記入） ３ 職員状況等（常勤職員の人数、役員数は合計の内数） ＊２ 有資格者の状況及び３ 職員状況等は平成３１年１月１日時点の状況を記載してください。 不動産 鑑定士補 会社全体 委任先（内数） 役員数 技術職員 事務職員 その他の職員 合計 補償コンサルタント ＲＣＣＭ（登録のある技術部門(略しての記載可）を空欄に記載してください） 土地家屋 調査士 計 一級建築士 二級建築士 建築設備 資格者 建築積算 資格者 一級土木施工 管理技士 二級土木施工 管理技士 測量士 測量士補 環境計量士 （伊那市）
経営規模等総括表
直前２か年間の 年間平均実績高 自 平成 年 月 至 平成 年 月 自 平成 年 月 至 平成 年 月 （様式１－２）商号：
競争参加資格 希望業種区分 前 々 年 度 測量業務 直前２年間の各事業年度業務実績(千円) 前 年 度 契 約 実 績 額 建築コンサルタント 地質調査業務 情報工学 司法書士 第一種電気 主任技術者 第二種電気 主任技術者 線路主任 技術者 建設コンサルタント 森林 総合技術 管理 地質調査技士 補償業務 管理士 技 術 士（部門） 環境 不動産 鑑定士 機械 電気電子 建設 上下水道 衛生工学 農業（様式１－３）
登録部門及び資格者数の確認（入札参加資格希望業務について記載）
河川砂防及び海岸・海洋 港湾及び空港 電力土木 道路 鉄道 上水道及び工業用水道 下水道 農業土木 森林土木 水産土木 廃棄物 造園 都市計画及び地方計画 地質 土質及び基礎 鋼構造物及びコンクリート トンネル 施工計画・施工設備及び積算 建設環境 機械 電気・電子 土地評価 物件 機械工作物 営業補償・特殊補償 事業損失 補償関連 総合補償 地質調査技士 ３ 有資格者数は平成３１年１月１日時点の状況を記載してください。 ２ 「建築コンサルタント」を希望する方は、建築士法第23条第1項による１級建築士事務所の登録 が必要です。 １ 「測量業務」を希望する方は、測量法第55条第1項の登録が必要です。 延べ補償業務 管理士（人） 土地調査 技術士地質調査業務
補償コンサルタント
（該当に○）登録状況 一級建築士 二級建築士 測量士 登録状況 （該当に○）測量業務
建築コンサルタント
建設コンサルタント
測量士補 （伊那市） ＲＣＣＭ資格 （述べ人数）業態調書
入札参加資格希望業務 測量調査設計業務 情報サービス（ＴＥＣＲＩＳ）の会社コード商号：
技術士資格 （述べ人数） 建築設備士 資 格 者 数 木造建築士私は、下記の者を代理人と定め、貴市との間における下記の権限を委任します。 1 入札及び見積に関すること。 2 契約の締結及び業務の履行に関すること。 3 代金の請求及び受領に関すること。 4 入札及び契約保証金の納入並びに取り下げに関すること。 5 前払金の請求及び受領に関すること。 6 共同企業体の結成並びにこれに関すること。 7 復代理人の選任及び解任に関すること。 8 業務完了保証に関すること。 委任期間 平成３１・３２年度の入札参加資格認定の日から 入札参加資格有効期限まで 年 月 日
伊 那 市 長 様
実印 使用印 代 表 者 役 職 名 委 任 者 住 所 商 号 又 は 名 称 記 （様式２） 平成 （伊那市）委 任 状
氏 名 代 表 者 氏 名 受 任 者 住 所 商 号 又 は 名 称 役 職 名年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 までの 年 月 年 月 支店・営業所に常時勤務する自社社員・作業員の人数 名 例 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 事務室の広さ 約 ㎡ 台 台 卓 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 実印 （記載要領） １ 伊那市内の支店・営業所に委任する場合、委任先の状況を記載し提出してください。 ２ 契約状況、従業員数、建設機械等の保有台数は平成３１年１月１日時点の状況を記載してください。 機器等の状況 支店・営業所で管 理する自社名義又は 長期リース（３年以 上）の機器・測定 器、システム等（保 有しない場合は業務 の履行方法を具体的 に記載 商 号 又 は 名 称 住 所 申 請 者 事務所の状況 事務室の広さ以下 プリンターまでは必 須 プリンター 上記の記載内容に虚偽があることが判明した場合は、入札参加停止などの処分に対しても異議を申しません。 例 光波測距儀 1 1 伊那市と支店・ 営業所との契 約状況 （別紙可） 平成２８年度以降に 受注した業務を記載 年度
29 氏 名 住 所（伊那市内の方のみ） 例 構造積算システム 当初契約額（円） 測量業務委託 市道○○○線（略しての記載可） 業務の名称 2,625,000 （様式３） （伊那市） 平成31年1月1日現在
伊那市内に所在する支店・営業所調書
支店・営業所 の開設日 営業通算年月 明・大・昭・平 閉鎖期間 資格の種類（資格を有する場合） 代 表 者 氏 名 事務机 電話機 パソコン 支店・営業所の 社員数の状況 （別紙可）主たる営業所（本社） その他の支店・営業所 計 か所 （様式４） （伊那市）
営 業 所 一 覧 表
名称及び代表者 郵便番号 所 在 地 電話番号 備 考 ＦＡＸ番号登録業種の区分 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 （記載要領） １ 本表は、登録を受けた業種ごと作成してください。 ２ 本表は、本表は、平成３０年１０月１日以前に決算を迎えている直前１年間の完成業務及び直前１年間に着手 した未完成業務について記載してください。 ３ 下請業務については、「発注者」の欄には元請者人を記載し、「業務名」の欄には下請業務名を記載してくだ さい。 ４ 「業務委託料」は、消費税込みの金額を記載してください。 発 注 者 元請又は 業 務 名 業務履行場所の 着工（着手）年月 下請の別 都道府県名 （千円） 完成又は完成予定年月 業務委託料 （伊那市） （様式５）
業 務 経 歴 書
商号：
＊この様式は伊那市に納めるべき市税、使用料金等がある場合（支店・営業所を含む）のみ提出してください。
平成
年
月
日
伊 那 市 長 様
法人申請の場合の記載欄
①
会社実印②
個人印③
個人印個人申請の場合の記載欄
④
1
閲覧に同意する期間
同意書提出の日から、平成３１・３２年度の入札参加資格有効期限まで。
2
閲覧に同意する市税等
記載方法（右記「記載方法」では「市税等」と表記）
法人申請の場合（１）伊那市税
ア 本社又は委任先に伊那市に納めるべき市税等が有る場合 本社の①欄に記載のうえ、実印押印（２）伊那市介護保険料
イ 本社代表者に伊那市に納めるべき市税等が有る場合（３）伊那市後期高齢者医療保険料
本社の②欄に記載のうえ、個人印押印（４）伊那市住宅使用料
ウ 委任先代表者に伊那市に納めるべき市税等が有る場合（５）伊那市保育料
委任先の③欄に記載のうえ、個人印押印（６）伊那市水道料金
個人申請の場合（７）伊那市下水道使用料
伊那市に納めるべき市税等が有る場合（８）伊那市下水道受益者負担金
④欄に記載のうえ、個人印（実印）押印 ※①～④の該当しない部分の記載・押印は不要です。 （市民税・固定資産税・軽自動車税・国民健康保険税）委
任
先
委任先代表者住所氏
名
住
所
商 号 又 は 名 称
代 表 者 職 氏 名
個人実印平成３１・３２年度伊那市コンサルタント業務入札参加資格審査申請にあたり、私及び委任先の伊那市税等
の納付状況について、伊那市職員が関係公簿を閲覧することに同意します。
記
（様式６）
（伊那市）
市税等納付状況閲覧同意書
本
社
住
所
商 号 又 は 名 称
代 表 者 職 氏 名
代 表 者 住 所
氏
名
年 月 日
伊 那 市 長 様
申 請 者 （ 本 社 ） 実印 住 所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 （様式７） （伊那市）使 用 印 鑑 届
使 用 印 上記の印鑑は、入札及び見積に参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したい のでお届けします。 平成（様式８）
