'巳滑蔵>oL22No .8(1990)9ア3
症例
60歳 を過 ぎて初 めて 完全 房 室
プ ロ ッ ク で 発 症 し た F a b r y 病
の1例
伊苅裕二 桑子賢司 山下尋史 古 田裕子 永 原俊弘 田 口淳 一 落合 正彦 板 岡慶憲 吉 村 宏 樫 田光夫 山ロ 徹 山崎家春 広瀬敏樹 高梨 利一郎 富井 重明 伍堂弘一 三 井記念病院循環器 セ ンター内科 同 病 理科 (〒101 東京都 千代田区神 田和 泉町1) 浅草寺病院循環器 内科 (〒111 東京都 台東区浅草2-30-17)A case of Fabry's disease with complete atrioventricular block as initial symptom Yuji Ikari*, Kenji Kuwako*,
Hiroshi Yamashita*, Yuko Furuta*, Toshihiro Nagahara*, Jun-ichi Taguchi*, Masahiro Ochiai*, Yoshinori Itaoka*, Hiroshi Yoshimura*, Mitsuo Kashida*, Tetsu Yamaguchi*, Ieharu Yamazaki**, Toshiki Hirose* *, Riichirou Takanashi**, Shigeaki Tomii***, Kouichi Godo***. *Cardiovascular Center
, **Department of Pathology ,
Mitsui Memorial Hospital. * * *Department of Cardiology , Sensoji Hospital. (1989年6月9日 原稿 受 領) Keywords Fabry病 完 全 房 室 ブ ロ ッ ク 断 層 心 エ コ ー 図 § 抄 録 完全 房 室 ブ ロ ックで 発 症 した まれ な経 過 のFabry 病 の1例 を経 験 した の で 報 告 す る.症 例 は63歳 男 性,主 訴 は呼 吸 困 難,既 往 歴 に四肢 疹痛,低 汗 症, 熱 中症 は な い.現 病 歴 は,1985年12月 に肥 大 型 心 筋 症 と完 全 左 脚 ブ ロ ック を指i滴され て い た が,1988 年2月2日 徐 脈 と呼 吸 困難 の た め 紹 介入 院 とな り, 心 電 図 上完 全 房 室 ブ ロ ック を認 め,断 層 心 エ コ ー図 上 左 室 壁肥 厚 と輝 度 の高 い斑 点 状 エ コー を認 め た. そ の他 耐 糖能 異 常 と腎 不全 の所 見 が み られ た.心 エ コー図 よ り二 次1生心 筋 症 を疑 い心 筋 生検 を施行 した と ころ,光 顕 で は トル イ ジ ンブ ル ーで 濃 染 す る糖 脂 質 を認 め,電 顕 で は層 状 構 造 の細 胞 内封 入 体 を認 め た,末 梢 血 白血 球 中の α遮alactosidaseAは 著 明 な 活 性低 下 を示 した が そ の他 の ライ ソゾ ー ム酵 素 活 性 は正 常 で,Fabry病 と診断 した.体 内式 ペ ー ス メー カー を挿 入 し,脈 拍 正 常 化 とと もに 自覚 症 状 の 改 善 を見 た が,腎 不 全 の合 併 の た め利 尿剤 は必 要 で あ っ た.家 系調 査 で は,患 者 の姉 をheterozygote,そ の 息子2人 の う ち1人 をhemizygoteと 診 断 し,そ の他 母 方 の 男 性 に保 因 者 が 多 く伴 性 劣 性 遺伝 型 でFabry 病 の1家 系 と考 え られ た.四 肢 疹 痛 も低 汗症 も熱 中 症 も既 往 に な く,60歳 代 とい う高 齢 で 発 症 し,初 発 症状 が 完 全房 室 ブ ロ ッ ク とい う きわ めて まれ な経 過 のFabry病 で あ っ たが,断 層 心 エ コ ー 図 か ら診 断 に至 る ことが で きた.な お,完 全 房 室 ブ ロ ッ ク を初 発症 状 とす るFabry病 は他 に報 告 はな い. (2心臓22:973∼978,1990.) Fabry病 は1),ラ イ ソ ゾ ー ム 酵 素 α一galactosL daseAの 活 性 低 下 に 基 づ く先 天 性 糖 脂 質 代 謝 異 常 症 で あ る.伴 性 劣 性 遺 伝 型 式 で,多 くの 組 織, 体 液 中 にceramidetrihexoside(CTH)な ど の糖 脂 質 が 蓄 積 す る.臨 床 的 に は少 年 期 か ら青 年 期 に 四 肢 末 端 の 疹 痛,低 汗 症,被 角 血 管 腫 で発 症 し, 角 膜 混 濁 な どの眼 症 状 を伴 い,40歳 代 ∼50歳 代 で 心 不 全,腎 不 全,脳 血 管 障 害 な どで 死 亡 す る2). 今 回 我 々 は60歳 代 で 完 全 房 室 ブ ロ ッ ク で 発 症 し た まれ な 経 過 のFabry病 の1例 を 経 験 し た の で こ こに 報 告 す る. § 症 例 症 例:63歳,男 性. 主 訴:呼 吸 困 難. 既往 歴:24歳 で腹 膜 炎.四 肢 疹 痛,低 汗 症 の 既 往 は な い.第2次 世 界 大 戦 中,海 軍 で 軍 事 訓 練 を 受 けた が 熱 中 症 の 既 往 は な い. 家 族 歴:兄 と母 方 の い と こ2名 が 突 然 死.母 方
974'む 月蔵Vol.22No.8(1990) 表1入 院時検 査成 績 図1胸 部X線 写 真(入 院 時,1988年2月) 図2A心 電 図(1986年5月) B心 電 図(入 院 時,1988年2月) C心 電 図(入 院 時,1988年 2月,図2Bのstripで, 完 全 房 室 ブ ロ ッ ク を示 す.)
心・月蔵Vol.22No.8(1990)975 <図3A:断 層 心 エ コ ー 図 B:Mモ ー ド心 エ コ ー 図 の い と こが 心 筋 症 の 疑 い. 現 病 歴:1985年12月 浅 草 草 寺 病 院 に て 肥 大 型 心 筋 症 と完 全 左 脚 ブ ロ ッ ク を指 摘 され た.1988年 2月1日 軽 度 の 呼 吸 困 難 を 感 じ 自己 検 脈 で 脈 拍 30/分 で あ っ た た め,浅 草 寺 病 院 に 緊 急 入 院 し た. その 時 の 心 電 図 は完 全 房 室 ブ ロ ッ クで あ っ た.翌 2月2日 体 内 式 ペ ー ス メ ー カ ー植 え込 み 目 的 で 当 院 へ 転 院 とな っ た. 現 症:身 長167cm,体 重59kg,体 温35.6℃, 血 圧130/60mmHg,脈 拍37/分,整,呼 吸18回. 結 膜 に貧 血,黄 疸 な し.III音 と両 肺 底 部 の湿 性 ラ 音 を聴 取 した.肝 を1横 指 触 知 した が,下 肢 に 浮 腫 を認 め な か っ た.皮 膚 に は 大 き さ 数mm大 の や や 盛 り上 が っ た暗 赤 色 の 皮 疹 を体 幹 お よ び 四肢 に認 め,肉 眼 的 に は 老 人 性 血 管 腫 と考 え られ た. 入 院 時 検 査 成 績(表1):HbAlc6.3%,空 腹 時 血 糖181mg/d1と 耐 糖 能 異 常 が あ っ た が,尿 糖 は 認 め な か っ た.尿 蛋 白100mg/d1,BUN66mg/ d1,Cr3.8mg/d1と 中等 度 腎 障 害 を認 め た.そ の 他,尿 酸 とLDHの 高 値 を 認 め た. 入 院 時 胸 部X線 写 真 で は,CTR67%と 心 拡 大 を認 め た(図1).1986年5月 の 心 電 図 で は左 脚 ブ ロ ック と左 軸 偏 位 で あ っ た が,入 院 時 で は,完 全 房 室 ブ ロ ッ ク,左 軸 偏 位 と左 房 負 荷 を認 め た(図 2).断 層 心 エ コ ー 図 左 室 長 軸 の 拡 張 末 期 像 で は (図3),左 室 の 拡 大,心 室 中 隔 お よ び左 室後 壁 の 肥 大,壁 内 の 輝 度 の 高 い斑 点 状 エ コー を認 め た. Mモ ー ド心 エ コー 図 で は,左 室 内 腔 の 拡 大(左 室 拡 張 終 期 径66mm,左 室 収 縮 終 期 径53mm),壁 肥 厚(心 室 中 隔 壁 厚15mm,左 室 後 壁 厚21mm), お よ び壁 運 動 低 下(fractionalshortening20%) を認 め た(図3). § 経過 主 訴,病 歴,身 体 所 見 にFabry病 を思 わ せ る所 見 は なか っ た が,断 層 心 エ コー 図 で 壁 内 に輝 度 の 高 い 斑 点 状 エ コー が 認 め られ た こ と よ りア ミロ イ ドー シ ス やFabry病 な どの 蓄 積 症 を 鑑 別 す る 必 要 が あ る と判 断 し,心 臓 カ テ ー テ ル,His束 心 電 図,心 筋 生 検 を施 行 した.冠 動 脈 造 影 は 腎不 全 の た め施 行 しな か っ た. 心 臓 カ テ ー テ ル:肺 動 脈 懊 入 圧(平 均23mm-Hg),肺 動 脈 圧59/20(平 均30)mmHg,右 室 圧 50/ED20mmHg,右 房 圧(平 均12mmHg),左
976'心 月蔵Vol.22No.8(1990) 図4A:沁 筋 生検 光顕 鏡(380倍)ト ル イジ ンブル ー で濃 染 す る穎粒(←) B:心 筋 生検 電顕 鏡(50,000倍)層 状構 造 を 有 す る封 入体 室 圧165/ED45mmHg,大 動 脈 圧170/65㎜Hg, 心 拍 出 量4.61/min,(心 係 数2.81/min/m2). His束 心 電 図:H波 は 記 録 で きな か っ た. 心 筋 生 検 光 顕 像(図4):心 筋 細 胞 内 に トル イ ジ ンブ ル ー で濃 染 す る穎 粒 を多 数 認 めた.心 筋生 筋 電 顕 像(図4):心 筋 内 に層 状 構 造 を有 す る 封 入 体 を 多 数 認 め た. 以 上 の 所 見 よ りFabry病 を疑 い 末 梢 血 白血 球 中 の 酵 素 活 性 を 測 定 した(表2).α 一galactosidaseは 2.37㎜ol/mgprotein/hour(正 常値12.0∼53。4) と著 明 な活 性 低 下 を 示 し た が β一galactosidaseな ど他 の ラ イ ソ ゾ ー ム酵 素 に は異 常 を認 め ずFabry 病 と診 断 した.肉 眼 的 に老 人 性 血 管 腫 と考 え られ た 皮 疹 は生 検 に よ り被 角 血 管 腫 と診 断 した.眼 科 的 に は角 膜 混 濁 な どの 異 常 所 見 は 認 め られ な か っ た. そ の 後 体 内 式 ペ ー ス メー カ ー を植 え込 み,脈 拍 正 常 化 と と も に,自 覚 症 状 の改 善 が 見 られ た が, 表2末 梢血白血球酵素活性 nmo1/mgProtein/hour 中等 度 腎 不 全 の た め肝 腫 大 な どの うっ血 が 消 失 す る に はfurosemideの 内 服 が 必 要 で あ っ た. § 家 系 可 能 な範 囲 で調 査 し得 た 家 系 図 を示 す(図5). 母 方 の男 性 に の み保 因 者 が お り,伴 性 劣 性 遺 伝 と 考 え られ,Fabry病 に一 致 す る所 見 で あ った.発 端 者 の姉 を精 査 した と こ ろ,α 一galactosidaseA 活 性 は正 常 下 限 で あ った が,断 層 心 エ コー 図上 心 室 中隔 お よび 左 室 後 壁 の 肥 大 を認 め心 筋 生 検 に て 層 状 の封 入 体 を認 め た の でFabry病 のheterozy-goteと 考 え られ た.発 端 者 の 姉 に は 息 子 が2人 と娘 が1人 お り,息 子1人 は α一galactosidaseA 活 性 が 低 下 し て お り,断 層 心 エ コー 図 上 も同様 の 所 見 を認 め,hemizyioteと 考 え られ た が,37歳 に もか か わ らず 全 く無 症 状 で あ った. § 考 按 Fabry病 は1),ラ イ ソ ゾ ー ム酵 素 α一galactosi・ daseAの 欠 損 に よ りceramidetrihexosideな ど の 糖 脂 質 が 主 に心 筋,腎,末 梢 神 経,血 管 内皮 等 に蓄 積 し,全 身 の 臓 器 障 害 を引 き起 こす 伴 性 劣 性 遺 伝 型 の 脂 質 代 謝 異 常 症 で あ る2).典 型 例 で は, 少 年 期 か ら青 年 期 に手 掌,足 瞭 な ど に焼 け る よ う な 疹 痛 が あ り,低 汗 症 の た め軍 事 訓練 時 な ど に熱 中 症 を起 こ しや す く,そ の 他 角 膜 混 濁,皮 膚 の 被 角血 管 腫 が見 られ,30歳 代 か ら40歳 代 で 腎 不 全, 心 不 全 を発 症 し,40歳 代 か ら50歳 代 で死 亡 す る とされ て い る.ま た,血 小 板 凝 集 能 が 充 進 す るた
'じ・月蔵VoL22No.8(1990)977 図5家 系図 め,心 筋 梗 塞 や 脳 梗 塞 の 合 併 も見 られ3),抗 血 小 板 剤 が そ の 予 防 に有 効 と報 告 され て い る4). 本 例 は 四 肢 疹 痛,発 汗 異 常,角 膜 混濁 等 の 前 駆 症 状 が 全 くな く,63歳 と い う高 齢 で 突 然 完 全 房 室 ブ ロ ッ クで 発 症 す る とい う まれ な経 過 を とっ た た め,入 院 時 の病 歴 に は 診 断 に 有 用 な所 見 は な か っ た.し か し,断 層 心 エ コ ー 図 は唯 一Fabry病 の所 見 を 示 し,心 筋 生 検,酵 素 活 性 測 定 か ら診 断 す る こ とが で きた. 家 系 調 査 に て も突 然 死 し た 男 性 が 多 く,さ らに 本 例 の姉 がheterozygoteで,そ の 息 子 に 同 様 の心 エ コ ー 図 所 見 と α一galactosidaseA活 性 低 下 を 認 め,伴 性 劣 性 遺 伝 型 に合 致 した.本 例 の 経 過 は まれ で あ っ た が,遺 伝 形 式 は 従 来 のFabry病 と一 致 した. Fabry病 の 心 病 変 の 病 理 学 的 検 討 の 報 告 で は, 心 筋 の み な らず 弁 膜 に も糖 脂 質 が 蓄 積 し,僧 帽 弁 で は腱 索 間 や 僧 帽 弁 膜 へ の 蓄 積 か ら僧 帽 弁 閉 鎖 不 全 を呈 す る とさ れ て いる 鋤. 断 層 心 エ コー 図所 見 は左 室 壁 肥 厚,僧 帽 弁 逸 脱, 大 動 脈 基 部 の 拡 大,左 室 壁 内 の輝 度 の 高 い斑 点 状 エ コ ー や 腱 索 断 裂 な どが 知 られ て い る7).本 例 で は 左 室 壁 肥 厚,左 室 壁 内 の 輝 度 の 高 い斑 点 状 エ コ ー を認 め,Fabry病 に典 型 的 な心 エ コー 図所 見 と 考 え られ たが,僧 幡 弁 逸 脱,大 動 脈 基 部 の拡 大, 腱 索 断 裂 は認 め な か っ た 。 Fabry病 の 心 電 図 異 常 に は,上 室 性 不 整 脈,陰 性T波 な どが 報 告 さ れ て お り7),PR時 間 に つ い て は 短 縮 す る と報 告 され て い る8).ま た 洞 不 全 症 候 群 に よ る徐 脈 の 合 併 か らペ ー ス メ ー カ ー を必 要 と す る例 の 報 告 は あ るが7>,完 全 房 室 ブ ロ ッ ク の 合 併 は まれ で あ る.世 界 で 報 告 さ れ たFabry病144 例 を検 索 し え た が?)8)Fabry病 と完 全 房 室 ブ ロ ッ クの 合 併 例 の報 告 は あ る もの の9),完 全 房 室 ブ ロ ッ ク に よ る徐 脈 が 初 発 症 状 で あ っ たFabry病 例 は 他 に報 告 は な い.ま た60歳 を 超 え る ま で 無 症 状 で あ っ た とい う点 で きわ め て ま れ な 経 過 で あ っ た. 本 家 系 に は 四 肢 疹 痛,発 汗 異 常,角 膜 混 濁 を呈 し た 症 例 は 認 め ら れ ず,従 来 報 告 さ れ て い る Fabry病 とは 異 な る経 過 を 呈 す る1家 系 と考 え られ た.酵 素 蛋 白 のprocessingやstabilityの 異 常 に よ る酵 素 活 性 低 下 の 可 能 性 が 示 唆 さ れ て お り10),今後,酵 素 の 遺 伝 子 配 列 な ど の検 討 が 必 要 で あ ろ う. § 結 語 1,60歳 を過 ぎ て初 め て 完 全 房 室 ブ ロ ッ ク で 発
978'C♪ 児蔵VO1.22Nα8(1990) 症 し た まれ な経 過 のFabry病 の1例 を報 告 した. 2.本 例 は まれ な 経 過 のFabry病 で,病 歴,身 体 所 見 に はFabry病 の 所 見 は な か っ たが,断 層 心 エ コー 図 は 典 型 的 な 所 見 を 示 し診 断 の 糸 ロ に な っ た. α一galactosidaseAの 活性 測 定 をお願 い した東京 都 臨床 衛生 研 究所桜 庭 均 先生,皮 膚生検 をお願 い し た 日本 医 科 大 学 皮 膚 科 中 山恵 二 先 生 に感謝 致 し ま す. § 文 献
1) Desnick, R.J., Sweeley, CC.: Fabry's disease : a-galactosidase A deficiency. In : The
bolic basis of inherited disease (ed. by J.B.
Stanbury et al.), McGraw-Hill, New York,
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2)桜 庭 均,鈴 木 義 之:Fabry病.日 本 臨 躰,44: 1619,1986.
3) Igarashi, T., Sakuraba, H. and Suzuki, Y.: Activation of platelet function in Fabry's
ease. Am. J. Hematol., 22 : 63, 1986.
4) Sakuraba, H., Igarashi, T., Shibata, T. and Suzuki, Y.: Effect of vitamin E and ticlopidine
on platelet aggregation in Fabry's disease.
Clin. Gene., 31 : 349, 1987.
5) Becker, A., Schoorl, F.R., Balk, A. and Heide, R.M. : Cardiac manifestations of Fabry's
ease. Am. J. Cardiol., 36 : 829, 1975.
6) Desnick, R., Bielden, L., Sharp, H., Hofschire,
P. and Moller, J.: Cardiac valvular anomalies
in Fabry disease —clinical, morphologic, and biochemical studies—. Circulation, 54 : 818,
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7) Sakuraba, H., Yanagawa, Y., Igarashi, T., Suzuki, Y., Suzuki, T., Watanabe, K., Ieki, K.,
Shimoda, K. and Yamanaka, T.:
cular manifestations in Fabry's disease. Clin. Gene., 29 : 276, 1986.
8) Roudeaush, C., Foerster, J. and Bing, 0.: The abbreviated PR interval of Fabry's disease. N. Engl. J. Med., 289 : 357, 1973.
9)青 木 敏 夫,横 田 充 弘,岩 瀬 正 嗣,前 田 雅 彦,鈴 木 正 之,山 内 一 信,林 博 史,外 畑 巌:完 全 房 室 ブ ロ ッ ク と大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 を 呈 し たFabry病 の 一 例.現 代 医 学,34:351,1986.
10) Lemansky, P., Bishop, D.F., Densick, R.J., Hasilik, A. and von Figura, K.: Synthesis and
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fibroblasts. J. Bio. Chem., 262 : 2062, 1987.
