Post-Traumatic
Osteolysis
of the Distal
End
of the Clavicle
の1例
兵庫医科大学整形外科
木
下
厳 太 郎 ・前
田
昌
穂
高
岩
均 ・中
野
謙
吾
信原病院
信 原 克 哉
A Case of Post-Traumatic
Osteolysis
of the Distal
End of the Clavicle
by
G. Kinoshita,
M. Maeda,
H.Takaiwa
and K. Nakano
Department of Orthopaedic Surgery, Hyogo College of Medicine
K. Nobuhara
Nobuhara Hospital
Post-traumatic osteolysis of the distal end of the clavicle is a rare condition. It was first described by Dupas in 1936, and so far the total number of recoded cases is about a hundred. This condition is characterized by erosion and progressive resorption of the distal end of the clavicle following trauma. The interval between physical insult and radiographical recogni-tion is from several weeks to several months. No more than 3 cm of bone have been lost in any recorded case, and remnants of bone may remain between the acromion and the clavicle. The usual symptoms are pain and restricted range of motion of the shoulder.
The etiology of the osteolytic process is uncertain. Osteoclastic resorption, nervous system dysfunction, vascular compromise, and arising from the synovium have all been hypothesized.
Now we will report a case of this condition. CASE REPORT
A 47-year-old man presented
himself with a painful left shoulder girdle on 21 st January,
1987. He had been injured
on his left shoulder
in a bicycle accident
3 months before.
A
rediograph
taken soon after the accident
showed no abnormalities.
Physical exaninations
showed a prominence
of the distal end of the clavecle, tenderness
over the acromio-clavicular
joint and restricted
range of motion.
Radiographs
revealed
loss of the distal tip of the left clavicle.
Resection
of the distal clavicle was performed
on 17 th April, 1987. The A-C joint had
been filled with granulation
tissue, but the disc was not detected.
The end of the clavicle had
disappeared,
and the stump was sclerotic.
The cartilage
of the acromion
remained.
Histologically,
this case suggests that "ARISING
FROM THE SYNOVIUM
THEORY"
is the etiology of this condition.
緒
書
Post・traumaticosteolysisofthedistalendofthe clavicle(鎖 骨 遠 位 端 外 傷 後 骨 融 解)は,肩 鎖 関 節 部 の 外 傷 後 に,鎖 骨 遠 位 端 の 骨 融 解 を き た す 疾 患 で あ る. た だ し,そ の 病 態 お よ び 発 生 機 序 に 関 し て は,不 明 な 点 が 多 い. 今 回 わ れ わ れ は,Post・traumaticosteolysisの1例 に 対 し て 鎖 骨 遠 位 端 切 除 術 を 施 行 し,組 織 学 的 検 討 を 行 っ た の で,文 献 的 考 察 を 加 え て 報 告 す る. 症 例:47才,男 性 現 病 歴:昭 和61年10月19日,自 転 車 か ら 転 落 し, 左 肩 関 節 部 を 受 傷 し た.受 傷 当 時,泥 酔 し て い た た め, 受 傷 機 転 は 不 明 で あ る.翌 臥 近 医 で 撮 影 され たX線 像 で は 異 常 を 認 め な か っ た.1ヵ 月 間 の 固 定 後,理 学 的 治 療 を 受 け た が,運 動 時 痛 が 残 存 し た た め,受 傷 か ら3ヵ 月 後 の 昭 和62年1月21日,当 科 を 受 診 し た. 理 学 的 所 見:当 科 初 診 時 の 局 所 所 見 で は,左 鎖 骨 遠 位 端 の 膨 隆 ・piano-keyphenomenon,お よ び 同 部 の 圧 痛 を 認 め た.ま た,疹 痛 の た め,左 肩 関 節 の 可 動 域 が 屈 曲70度 ・外 転125度 ・外 旋50度 と制 限 さ れ て い た. X線 像:受 傷 翌 日,近 医 で 撮 影 さ れ たX線 橡 で は, 異 常 所 見 を 認 め な か っ た.受 傷 か ら3ヵ 月 後 の 当 科 初 診 時 の 像 で は,左 鎖 骨 遠 位 端 に,や や 辺 縁 不 整 な 骨 融 解 像 を 認 め る.そ の 骨 融 解 範 囲 は5mm程 度 で,肩 峰 側 に は 著 変 を認 め な い(図1-a,b). 骨 シ ン チ:ggmTc-MDPを 用 い た 骨 シ ン チ で は,左 肩 鎖 関 節 部 に の み 中 等 度 の 集 積 像 を認 め た(図2). 臨 床 検 査 所 見:血 液 検 査 で は,血 清 尿 酸 値 が6.7 mg/dlと 軽 度 上 昇 し て い た が,そ の 他 は,ESR:2 mm/h,CRP:一,RA;一,WBC:5200,RBC:526× 10㌔Hb.;16g/d1,Plt.;23×104,TP;7.7g/d1, GOT:14KU,GPT;20KU,ALP;2.5BLU, LDH:273U,BUN;14.6mg/d1,CRN:1.1mg/d1, Na:143mEq〃,K;3。7mEq〃,C1;104mEq〃, Ca:9.3mg/d1,P:3.5mg/d1,PTH:0.51ng/d1, と全 て 正 常 範 囲 内 で あ っ た. 臨 床 経 過:当 科 初 診 後,3ヵ 月 間,保 存 的 に 経 過 観 察 し た.X線 像 で は,鎖 骨 遠 位 断 端 の 硬 化 像 お よ び, 肩 鎖 靱 帯 に 沿 う 石 灰 化 を 認 め た(図1-c).し か し,臨 床 症 状 が 改 善 さ れ な か っ た の で,観 血 的 治 療 に ふ み き っ た. 手 術 時 所 見:左 肩 鎖 関 節 の 直 上,鎖 骨 の 長 軸 方 向 に 約4cmの 皮 膚 切 開 に て進 入 した.皮 下 の 軟 部組 織 を 鋭 的 に剥 離 し,肩 鎖 関 節 に 到達 した,肩 鎖 靱帯 はや や hyperemicで あ っ た.そ の肩 鎖 靱帯 を縦切 す る と,肩 鎖 関 節 内 は,白 色 ∼ 黄 白色 の 肉芽 様 組織 で満 た され て い た(図3).鎖 骨 の遠 位 断端 か ら約1cmの 部分 を ノ ミで切 離 し,肉 芽 様 組織 と供 に一 塊 と して摘 出 した. 関 節 円板 は同定 で きな か っ た.肩 峰 側 の 関節 軟 骨 は残 存 して いた.ま た,標 本 の一 部 に,嫌 気 性 菌 を含 む細 一251一菌 培 養検 査 を行 っ たが 陰性 で あ った. 組織 所見:(図4)肩 鎖 関 節 内 に存 在 した 肉芽 様 組 織 のH。E.像 で は,線 維 性 組織 ぷ 主 体 を な し,血 管 の 増 生 と,軽 度 の 炎症 細 胞 浸潤 が み られ た.ま た,一 部 に 滑 膜組 織 も認 め た. 鎖骨 遠 位 断端 は,肉 芽 と接 して い る部 分 で骨 吸 収 像 を認 め,そ の 周辺 部 で 一部,骨 新 生 像 と思 わ れ る像 を 呈 して いた が,骨 組織 自体 には壊 死 像 な どの異 常 所見 を認 め なか っ た.
考
察
1.臨 床 像 に つ い て Post・traumaticosteolysisofthedistalendofthe clavicleは,稀 な 疾 患 で,1936年 ・Dupas4}の 報 告 以 来,現 在 まで に 約100例 の 報 告 を み る に 過 ぎ な い.そ の 臨 床 的 特 徴 は,肩 鎖 関 節 部 の 外 傷 後 に,同 部 の 疹 痛 が 持 続 す る.外 傷 か ら,数 週 ∼ 数 ヵ月 後 のX線 像 に お い て 鎖 骨 遠 位 端 の 骨 融 解 像 を 呈 す る.し か し,そ の osteolyticprocessはselflimitedで あ り,進 行 は18ヵ 月 以 内 で 停 止 し,骨 融 解 範 囲 は3cm以 内 で あ る. 2.E「rlOLOGYに つ い て そ の 発 生 機 序 に 関 し て は,い くつ か の 仮 説 が 報 告 さ れ て い る.Werderis,は1950年 に,osteoclasticresor-ptiOn,vaSCularCompromiSe,autonomicnervous systemdisturbance,cataboliceffectofhyperemia な ど が 関 与 し て い る 可 能 性 が あ る と 述 べ た. 1963年 ・Madsen「o}は,自 験8例 中4例 にanisocor-iaを 認 め た こ と よ り,autonomicnervoussystem disturbancetheoryを 支 持 し た. 1975年 。Murphyn)は,そ の 病 理 組 織 像 に お い て, 鎖 骨 遠 位 断 端 部 に 骨 壊 死 像 を 認 め た が,関 節 内 に は 著 変 を 認 め な か っ た こ と よ り,avascularnecrosisthe-oryを 唱 え て い る. 逆 に,1976年 ・Levine9}は,肩 鎖 関 節 内 の 肉 芽 様 組 織 を 光 顕 的 に 観 察 し た と こ ろ,滑 膜 の 増 殖,線 維 性 肥 厚,血 管 の 増 生,炎 症 細 胞 浸 潤 な ど を 認 め た が,骨 自 体 に は 変 化 を 認 め な か っ た こ と よ り 滑 膜 起 原 説 を 提 唱 し た. Murphyの 症 例 とLevineの 症 例 は,お 互 い 異 な っ た 組 織 所 見 を 呈 し て お り,こ の"posttraumatic osteolysis"と い う病 態 のetiologyと して,複 数 の も の が 存 在 す る 可 能 性 が あ る. わ れ わ れ の 症 例 で は,肩 鎖 関 節 内 の 肉 芽 様 組 織 は 滑 膜 が 線 維 性 に 肥 厚 し た も の で あ り,骨 自 体 に は 壊 死 像 な ど を 認 め ず,骨 が 肉 芽 と接 し て い る 部 分 で 融 解 像 を 認 め,そ の 周 辺 部 で は 骨 新 生 像 も み られ た.こ の 像 は, 骨 自 体 か ら 融 解 機 転 が 生 じた と 考 え る よ り も,む し ろ, 以 前,滑 膜 を 主 座 と し た 何 ら か の 炎 症 が あ り,そ の 二 次 的 影 響 と し て 骨 融 解 が 生 じ た が,現 時 点 で は,そ の 炎 症 も鎮 静 し,線 維 性 の 肥 厚 が 残 っ た と考 え ら れ る. す な わ ち,Levine滑 膜 起 原 説 を 支 持 す る症 例 で あ っ た と 考 え て い る. 一252一・ 図3術 中写真 C:鎖 骨遠位断端 G:肩 鎖 関節 内の肉芽様組 織 AC:肩 鎖靱帯 3.診 断 お よ び 鑑 別 診 断 に つ い て 診 断 に 関 し て は,外 傷 の 既 往 歴 以 外,本 症 を 積 極 的 に 診 断 す る根 拠 は な く,他 の 鎖 骨 遠 位 端 の 骨 融 解 を き た し う る疾 患 を 除 外 す る 必 要 が あ り,鑑 別 診 断 と し て は,hyperparathyroidism,rheumatoidarthritis, scleroderma,massiveosteolysis,cleidocranial dysostosis,tumors,infections,な ど を 考 え て お く必 要 が あ る. 4.治 療 に つ い て 過 去 の 報 告 例1)-18}の 内,治 療 お よ び そ の 経 過 が 詳 述 さ れ て い る の は17例 の み で あ っ た. そ の う ち,保 存 的 に 治 療 さ れ た もの は13例 で,8例 60%は 良 好 に 経 過 し た が,5例40%の 症 例 で は 満 足 の い く結 果 が 得 ら れ て い な い.観 血 的 に 治 療 さ れ た も の は4例 で,全 例 に 鎖 骨 遠 位 端 切 除 術 が 施 行 さ れ,全 例, 症 状 の 消 失 を み て い る. ま た,わ れ わ れ の 症 例 で も3ヵ 月 間 の 保 存 的 治 療 に 抵 抗 した た め,観 血 的 に 鎖 骨 遠 位 端 切 除 術 を施 行 し, 術 後6ヵ 月 の 現 在,左 肩 関 節 の 可 動 域 は 殆 ど正 常 に 復 し,日 本 整 形外 科 学 会肩 関 節 治療 判 定基 準 で80点 と, 良好 に経 過 して い る.
結
語
Post。traumaticosteolysisofthedistalclavicleの 1例 を 報 告 し た.そ のetiologyは,文 献 的 に は 複 数 個 存 在 す る 可 能 性 が あ り,わ れ わ れ の 症 例 は 滑 膜 起 原 説 を 支 持 す る も の で あ っ た.osteolyticprocessはself-limitedで あ る が,疹 痛 持 続 例 で は,鎖 骨 遠 位 端 切 除 術 が 有 効 で あ る と思 わ れ た.参
考
文
献
1) Allen, W. C.: Post-traumatic osteolysis of the distal clavicle. Radiology A73-77,1967,
2) Brunet, M. E. : Atraumatic osteolysis of the distal clavicle: histologic evidence of synovial path-ogenesis. Orthopedics 9 : 557-559, 1986.
3) Cahill, B. R.: Osteolysis of the distal part of the clavicle in male athletes. J. Bone and Joint Surg. 64A : 1053-1058,1982.
図3-a:肩 鎖 関 節 内 の 肉 芽 様 組 織 (H.E×100) bl鎖 骨 遠 位 断 端 (H.E.×100) C:鎖 骨 遠 位 断 端 の 辺 縁 部 (H。E。×200)
4) Dupas, J.: Aspects radiologiques d'une osteolyse essentielle progressive de la main gauche. Journal
de Radiologie 20: 383-387, 1936.
5) Halaby, F. A.: Osteolysis : a complication of trauma. Am. J. Roentgenol. 94 : 591-594, 1965. 6) Jacobs, P.: Post-traumatic osteolysis of the outer
end of the clavicle. J. Bone and Joint Surg. 46B : 705
-707,1964.
7) Kaplan, P. A.: Stress-induced osteolysis of the clavicle. RUadiology 158: 139-140,1986.
8) Lamont, M. K.: Osteolysis of the outer end of the clavicle. N. Z. Med. J. 14 : 241-242,1982.
9) Levine, A. H.: Posttraumatic osteolysis of the distal clavicle with emphasis on early radiological
changes. Am. J. Roentgenol. 127 ; 781-784,1976. 10) Madsen, B.: Osteolysis of the acromial end of the
clavicle following trauma. Br. J. Radiol. 36: 822
-828 ,1963.
11) Murphy, O. B.: Post-traumatic osteolysis of the distal clavicle. Clin. Orthop. 109: 108-114, 1975. 12) Ovara, S.: Posttraumatic osteolysis of the distal
ends of the clavicle. Ann. Chir. Gynaecol. 73 : 83-86,
1984.
13) Quinn, S. F.: Posttraumatic osteolysis of the clavicle. South. Med. J. 76: 307-308, 1983. 14) Seymour, E. Q.: Osteolysis of the clavicular tip
associated with repeated minor trauma to the
der. Radiology 123 : 56, 1977.
15) Smart, M. J.: Traumatic osteolysis of the distal ends of the clavicles. J. Can. Assoc. Radiol. 23 : 264
-266 , 1972.
16) Stahl, F.: Considerations on post-traumatic
absorption of the outer end of the clavicle. Acta. Orthop. Scand. 23 : 9-13,1954.
17) Strauch, W.: Posttraumatische osteolysen des lateralen Klavikulaendes. Radiol. Diagn. 11: 221
-229 , 1970.
18) Werder, H.: Posttraumatische Osteolyse des Schlusselbeinendes. Schweizerische Medizinische
Wochenschrift 80 : 912-913, 1950.
