51：330 症例報告
スピルリナ（サプリメント含有成分）の摂取後に発症した
広範な皮膚症状をともなった炎症性筋疾患の 1 例
今野 卓哉
１）梅田 能生
１）梅田麻衣子
１）河内
泉
２）小宅 睦郎
１）藤田 信也
１）＊ 要旨：症例は 49 歳女性である．スピルリナ（サプリメント含有成分）を摂取した数日後に顔面から両上肢・体幹 へと拡大する浮腫性紅斑が出現した．2 カ月後にスピルリナを中止した後も皮疹は増悪し，5 カ月後に筋力低下と筋 原性酵素の上昇をみとめ，当科に入院した．筋生検では，多数の壊死線維と好酸球の浸潤をみとめ，免疫染色では 血管周囲に CD20 陽性 B 細胞の集簇をみとめた．副腎皮質ステロイドとシクロフォスファミドを併用し，症状は改 善した．スピルリナは tumor necrosis factor（TNF）-α の産生を促進するなどの免疫刺激作用を有し，これにより皮 膚症状をともなった炎症性筋疾患の発症がうながされた可能性があると考えられた．（臨床神経 2011;51:330-333）
Key words：スピルリナ，サプリメント，炎症性筋疾患，好酸球，tumor necrosis factor-α
はじめに 炎症性筋疾患として皮膚筋炎（dermatomyositis：DM），多 発筋炎や封入体筋炎などが知られている．その病因は不明で あるが，何らかの自己免疫機序が関与しているとされる．今回 われわれは，スピルリナ（サプリメント含有成分）が発症に関 与したと推測される DM 類似の皮膚症状をともなった炎症 性筋疾患の症例を経験した．スピルリナをふくむサプリメン トを摂取し，DM を発症した白人女性の類似症例が報告され ており１），注意を喚起する必要があると考え報告する． 症 例 患者：49 歳，女性 主訴：顔面・体幹・両上肢の皮疹 家族歴，既往歴：特記すべきことなし． 現病歴：2009 年 1 月中旬よりサプリメントの摂取を開始 した．1 月下旬より顔面に搔痒感をともなう浮腫性紅斑が出 現し，その後，体幹・両上肢へと拡大した．3 月初旬にサプリ メントの摂取を中止した．しかし皮疹は改善せず，6 月下旬に 近医皮膚科を受診し，中毒疹のうたがいで当院皮膚科を紹介 受診した．CK の上昇もあり DM がうたがわれ，6 月某日に当 科を紹介受診し，精査加療目的に入院した． 入院時現症：身長 160cm，体重 64kg，血圧 140!82mmHg， 体温 36.9 度，顔面・前胸部・背部・両側腹部・両上肢に色素 沈着をともなう浮腫性紅斑を広範にみとめた（Fig. 1）．紅斑は 搔痒感をともない，両上肢から手指にかけて浮腫をみとめた． 両眼瞼部に紫紅色の浮腫性紅斑（Heliotrope 斑）があり，手指 関節背面には紫紅色の角化性紅斑（Gottron 徴候）をみとめ た． 神経学的所見：意識は清明で，脳神経には異常はなかった． 徒手筋力テストで頸部屈筋と左上肢近位筋に 4 レベルの筋力 低下をみとめた．筋の把握痛や自発痛はなく，Gowers 徴候は 陰性であった．小脳性運動失調はなく，感覚系，自律神経系に 異常をみとめなかった．腱反射は四肢で左右差なくやや亢進 していたが，病的反射はなかった． 検査所見：血液検査では白血球 4,400!μl（好酸球 2.0％），赤 血球 522×104!μl，血色素 14.7g!dl と好酸球増多や貧血はみと めなかった．生化学では CK 1,268IU!l，AST 90IU!l，ALT 67IU!l，LDH 357IU!l，Aldolase 22.2U!lと筋原性酵素の上昇 をみとめ，KL-6 576U!ml と軽度上昇していた．CRP は陰性 で，電解質，腎機能は正常であった．血清学的には免疫グロブ リンおよび補体系は正常で，リウマチ因子は陰性であった．抗 核抗体は 2,560 倍と陽性であったが，抗 Jo-1 抗体をふくめ各 種特異自己抗体は陰性であった．体幹部 CT 検査で，両肺胸膜 下に軽度の間質性肺炎をみとめたが，悪性腫瘍をうたがわせ る病変はなかった．上部消化管内視鏡検査および婦人科的検 索でも悪性腫瘍は見つからず，各種腫瘍マーカーは正常範囲 であった．針筋電図では上腕二頭筋，手指背側骨間筋，大腿外 ＊ Corresponding author: 長岡赤十字病院神経内科〔〒940―2085 長岡市千秋 2 丁目 297―1〕 1） 長岡赤十字病院神経内科 2） 新潟大学脳研究所神経内科 （受付日：2010 年 7 月 2 日）
スピルリナ（サプリメント含有成分）の摂取後に発症した広範な皮膚症状をともなった炎症性筋疾患の 1 例 51：331
Fig. 1 Dermatologic findings.
Erythematous skin rash with edema and pigmentation, spreading to large parts of the body.
側広筋，前頸骨筋で低振幅・多相性，持続時間の短縮といった 筋原性所見をみとめた．右前腕の皮膚生検では，基底細胞層の 液状変性，真皮上層の浮腫および真皮浅層血管周囲に単核球 主体の細胞浸潤をみとめた．左上腕二頭筋の筋生検では，筋周 膜は浮腫状で，筋周膜・筋内膜に炎症細胞浸潤をみとめた．筋 線維は全体に径が小さく，壊死線維を多数みとめ，perifas-cicular atrophy（PFA）は明らかでなかった（Fig. 2a）．炎症 細胞はリンパ球に混じて好酸球を比較的多数みとめた（Fig. 2b）．免疫染色では，筋周膜を主体として一部筋内膜に CD4 陽性 T 細胞をみとめ（Fig. 2c），血管周囲に CD20 陽性 B 細胞 の集簇をみとめた（Fig. 2d）．広範な皮疹と体幹・四肢近位筋 優位の筋力低下をみとめ，筋原性酵素上昇をともない，皮膚・ 筋の病理組織から DM 類似の皮膚症状をともなった炎症性 筋疾患と診断した． 入院後経過：副腎皮質ステロイドパルス療法（メチルプレ ドニゾロン 1g!日×3 日間）を開始し，翌日から搔痒感と前腕 の浮腫が軽減した．CK は治療前 3,806IU!lまで上昇していた が，パルス療法後に 1,944IU!lまで減少した．後療法として経 口プレドニゾロン（PSL）60mg!日から投与を開始したが，ふ たたび CK が 3,327IU!lまで上昇し，四肢近位筋の筋力が 4 程度まで低下し，ベッドから起き上がるのに努力を要するよ うになった．このためステロイドパルス療法 2 クール目を施 行し，シクロフォスファミド 100mg!日を追加した．その後， 浮腫性紅斑，両上肢の浮腫は著明に改善し，CK の改善ととも に筋力も回復した．治療開始 1 カ月後には，CK 196IU!l，KL-6 358U!ml といずれも正常化した．入院第 50 病日に独歩で退 院した． 考 察 本症例は，サプリメントの摂取開始から数日後に浮腫性紅 斑が出現し，2 カ月後にサプリメントを中止した後も皮疹は 増悪し，5 カ月後に筋力低下が出現した．広範な浮腫性紅斑に 加え，体幹・四肢近位筋の筋力低下と筋原性酵素の上昇をみ とめた．DM にみとめられる Heliotrope 斑や Gottron 徴候は あったが，顔面・体幹・両上肢には通常の DM でみられるよ りも広範な皮疹をみとめた．また，筋生検では PFA は明らか でなく，多数の壊死線維と好酸球の浸潤をみとめ，免疫染色で 血管周囲に CD20 陽性 B 細胞の集簇をみとめた．臨床像は DM に類似したが，広範な皮疹と多数の壊死線維の存在から サプリメントによる中毒性障害との鑑別は困難と考えられ， 皮膚症状をともなった炎症性筋疾患と診断した． 好酸球の関連する筋疾患として，好酸球性筋膜炎２）や好酸球 性筋炎３）が鑑別に挙げられるが，本症例では末梢血の好酸球の 増多はみとめなかった．また，筋膜炎で一般的にみとめられる 四肢の皮膚硬結もなく，広範な浮腫性紅斑をともなったこと から，臨床的に鑑別できると考えられた．病理学的にも，筋組 織への浸潤細胞は好酸球のみならず CD4 陽性細胞を多数み とめることから，好酸球性筋炎とことなると思われた． 本症例における好酸球の存在はサプリメントに対するアレ ルギー反応を考えさせるが，サプリメント中止後も症状が増 悪し，副腎皮質ステロイドで治療中にも増悪したことから，病 態は単なるアレルギー反応だけではなく，サプリメントに よって何らかの免疫異常がひきおこされ DM 類似の炎症性 筋 疾 患 を 発 症 し た 可 能 性 が あ る．Vasconcelos ら は，3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-coenzyme A 還元酵素阻害剤であ るシンバスタチンにより本症例と類似の DM 様症状を呈し た症例を報告している４）．筋病理では PFA と好酸球浸潤をみ とめ，シンバスタチン中止後も症状は改善せず，副腎皮質ステ ロイドにより症状の改善をみとめたことから，シンバスタチ ンにより免疫異常がひきおこされ，DM 様の病態を形成した と推測している４）．好酸球は細胞障害活性をもつ major basic protein などの顆粒蛋白の放出や，種々のサイトカイン産生に よって炎症性筋障害に関与することから５），サプリメントや薬 剤の使用が好酸球動員の契機となって筋炎の病像を形成する 可能性がある． Lee らは，サプリメントの摂取により DM を発症した白人 女性を報告している１）．摂取開始から数日後に典型的皮疹で発 症し，摂取中止後も改善せず，その約半年後に筋症状が出現し ており，本症例と類似点が多い．この報告例で原因成分と推測 されたスピルリナが，本症例のサプリメントにも含有されて おり，両者は同様の機序で炎症性筋疾患を発症した可能性が ある． スピルリナは，藍藻の一種で，蛋白質，ビタミンやミネラル が豊富であり，同じ藍藻の一種であるクロレラと並んで健康 食品として扱われている（国立健康・栄養研究所ホームペー ジ http:!!hfnet.nih.go.jp!）．生産量は世界で年間 1,000 トンを 超え，世界中で汎用されている６）．貧困や飢餓に苦しむアフリ カの子供たちへの栄養源として，スピルリナを提供すること を活動目的とする国連の政府間機関も存在する． 一方，スピルリナは免疫刺激作用をもち，tumor necrosis factor（TNF）-α，interleukin（IL）-1，IL-8 など各種サイトカイ ンの産生をうながしたり，マクロファージや T 細胞・B 細胞 を活性化する作用を有することが，動物実験で確認されてい
臨床神経学 51巻５号（2011：５） 51：332
Fig. 2 Pathological findings.
Muscle biopsy indicates many necrotizing muscle fibers and the infiltration of mononuclear cells in the peri- and endomysium in a low power field (H-E, Bar＝100μm) (a). In a high power field, the in-filtration cells reveals including a lot of eosinophils (H-E, Bar＝100μm) (b). Immunohistochemical staining shows the infiltration of CD4 positive cells in the peri- and endomysium and that of CD20 positive B cells in the perivascular regions (Bar＝50μm) (c) (d).
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る６）７）．Grzanna らは，スピルリナを構成する高分子多糖類を 投与することにより，ヒト単球性 THP-1 細胞において，TNF-α をはじめとする種々のサイトカインの発現が亢進すること を報告している７）． 近年，DM をはじめとする炎症性筋疾患におけるサイトカ インの関与が明らかにされつつある．中でも，TNF-α は直接 に筋線維を障害するのみならず，IL-1，IL-6，IL-8，monocyte chemotactic protein-1 といった炎症性サイトカインの産生を うながしてリンパ球やマクロファージを活性化し，筋線維の 萎縮を引きおこすなど，筋炎の病像形成に中心的役割を果た すと考えられている８）９）．白色人種においては，TNF-α 遺伝子 のプロモーター領域-308A 多型と DM との関連を示唆する報 告があり，この多型を有すると，何らかの刺激に応じて TNF-α の産生が亢進し，筋炎を発症すると考えられている１０）１１）．先 述の報告例でも，この多型の存在が確認されており，スピルリ ナの免疫刺激作用により TNF-α の産生が亢進して DM の発 症をうながした可能性があると考えられた１）．本邦において TNF-α-308A 多型と DM との関連は不明であるが，本症例に おいてもスピルリナの有する免疫刺激作用により DM 類似 の炎症性筋疾患の発症がうながされた可能性があると思われ る． スピルリナの使用後に，光線過敏症１２），薬剤性過敏症症候 群１３），横紋筋融解症１４），自己免疫性疾患である尋常性天疱瘡１） をきたした報告がある．スピルリナをふくむサプリメントは 広く世間一般で使用されており，炎症性筋疾患をはじめとす る自己免疫性疾患の発症の引き金となりうる点で注意が必要 と考え報告した． 本症例は，第 191 回日本神経学会関東地方会（2009 年 11 月 28 日，東京）にて発表した． 謝辞：本症例の筋病理診断をしていただきました新潟大学脳研 究所病理学分野豊島靖子先生，皮膚病理診断をしていただきまし た長岡赤十字病院病理部薄田浩幸先生に深謝いたします． 文 献1）Lee AN, Werth VP. Activation of autoimmunity following use of immunostimulatory herbal supplement. Arch Der-matol 2004;140:723-727.
スピルリナ（サプリメント含有成分）の摂取後に発症した広範な皮膚症状をともなった炎症性筋疾患の 1 例 51：333
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Abstract
A case of inflammatory myopathy with widely skin rash following use of supplements containing Spirulina Takuya Konno, M.D.１） , Yoshitaka Umeda, M.D.１） , Maiko Umeda, M.D.１） , Izumi Kawachi, M.D.２） , Mutsuo Oyake, M.D.１）
and Nobuya Fujita, M.D.１） １）
Department of Neurology, Nagaoka Red Cross Hospital
２）
Department of Neurology, Brain Research Institute, Niigata University
A 49-year old woman noticed her skin rash several days after taking supplements containing Spirulina, a planktonic blue-green alga. Her skin rash was spreading over large parts of her body, even after stop ingestion two months later. Five months later, she developed muscle weakness of neck flexor and left proximal upper ex-tremity. On admission, creatine kinase (CK) was elevated to 1,268 IU!ml in the serum. A muscle specimen re-vealed many necrotizing muscle fibers and the infiltration of mononuclear cells in the peri- and endomysium in-cluding a lot of eosinophils. Immunohistochemical staining showed the infiltration of CD4 positive cells in the peri-and endomysium peri-and that of CD20 positive B cells in the perivascular regions. She was diagnosed as having in-flammatory myopathy with widely skin rash. Therapy with administration of prednisolone and cyclophosphamide followed by methyl-prednisolone pulse improved her clinical symptoms.
There is a similar report describing a case of dermatomyositis after ingestion of Spirulina, which is known to have immune-stimulating property such as accelerating tumor necrosis factor (TNF)-α production. Also, TNF-α single nucleotide polymorphisms (TNF-308A) was demonstrated to have strong association with onset of myositis in Caucasians. The use of Spirulina could result in inflammatory myopathy under some specific conditions.
(Clin Neurol 2011;51:330-333) Key words: Spirulina, supplement, inflammatory myopathy, eosinophil, tumor necrosis factor-α
