Title
鍼治療が有効であった気管支喘息を合併した肺気腫の一症
例( 本文(Fulltext) )
Author(s)
鈴木, 雅雄; 大野, 康; 赤尾, 清剛; 江川, 雅人; 浅井, 稔博; 矢野,
忠; 藤原, 久義
Citation
[日本東洋醫學雜誌] vol.[56] no.[4] p.[567]-[575]
Issue Date
2005-07-20
Rights
The Japan Society for Oriental Medicine (社団法人日本東洋医
学会)
Version
出版社版 (publisher version) postprint
URL
http://hdl.handle.net/20.500.12099/30474
日 東 医 誌 Kampo Med vol.56No.4 567-575, 2005 567
臨床報告
鍼 治 療 が 有 効 で あ った 気 管 支 喘 息 を
合 併 した肺 気 腫 の 一 症 例
鈴 木
雅雄a,c
大 野
康b
赤尾
清 剛a
江 川
雅 人d
浅井
稔 博b
矢野
忠c
藤 原
久義b
a 岐 阜 大 学 大学 院医 学 研 究科 東 洋 医 学 講 座, 岐 阜, 〒501-1194岐 阜 市柳 戸1-1 b 岐 阜 大 学 大学 院 医学 研 究科 再生 医 科 学 専攻 再 生 応 用 学 講座 循 環 ・呼 吸 病態 学, 岐 阜, 〒501-1194岐 阜 市 柳 戸1-1 c 明 治 鍼 灸 大学 健 康 鍼 灸 医学 教 室, 京都, 〒629-0392船 井郡 日吉 町 d 明治 鍼 灸 大学 老 年 鍼 灸 医 学教 室, 京都, 〒629-0392船 井郡 日吉 町A Case
of Successful
Acupuncture
Emphysema
with Bronchial
Asthma
Masao SUZUKIa'c Yasushi OHNOb Seigou AKAOa Masato EGAWAd Toshihiro ASAIb Tadashi YANOC
Hisayoshi FUJIWARAb
a Oriental Medicine Department of Integral Medicine Graduate School of Medicine Gifu University, 1-1 Yanagido, Gifu 501-1194, Japan
b Regeneration and Advanced Medical Science Graduate School of Medicine Gifu University,1-1 Yanagido, Gifu 501-1194, Japan
c Department of Health Acupuncture and Moxibustion Meiji University of Oriental Medicine, Hiyoshi-cho, Funaigun, Kyoto 629-0392, Japan
d Department of Geriatric Acupuncture and Moxibustion Meiji University of Oriental Medicine, Hiyoshi-cho, Funaigun, Kyoto 629-0392, Japan
Abstract
Emphysema with bronchial asthma (BA) in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) causes severe respiratory dysfunction and severely limits a patient's daily activities. This paper reports the case of a COPD patient whose respiratory symptoms were successfully improved with acupuncture. In July 1998, a 69-year-old male visited the Department of Respiratory Internal Medicine at Gifu University Hospital, complaining of dyspnea on exercise, and asthma attacks. His general condition had worsened despite strictly controlled medi-cation and home oxygen therapy (HOT). Acupuncture was thus added to these treatments from
a. Before initiating the acupuncture treatment, the severity of dyspnea in the patient was diagnosed as level III (Severe), according to the GOLD classification. Spirometry showed severely disturbed respiratory function (%VC: 90.7%, FEV, %: 35.1%, %FEV, : 38.2%, V 25: 0.20L/S). The basic combination of meridian points used in this case included LU 1 (Zhongfu), LU 5 (Chize), LU 9 (Taiyan), CV 4 (Guanyuan), CV 12 (Zhong-wan), CV 22 (Tiantu), ST 40 (Fenglong), BL 13 (Feishu), BL 23 (Shenshu) and KI 3 (Fuliu). The patient re-ceived acupuncture treatments once a week for 10 weeks. Respiratory function and symptoms were measured. After 10 weeks of acupuncture treatment, asthma attacks, walking distance, the Borg scale and respiratory functions were significantly improved compared with the baseline. This suggests that acupuncture treatment was effective in treating advanced cases of both asthma and COPD.
Key words: bronchial asthma, emphysema, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), acupuncture treatment, dyspnea, respiratory function
要 旨 呼吸 困難 の ため 日常 生活 が 困難 とな って い た, 気管 支 喘 息 を合 併 した 肺気 腫 の 一症 例 に対 して 鍼治 療 を行 い 良 好 な 結果 が得 られた 。症 例 は69歳, 男 性 で 喘息 発 作 と労 作 時 呼吸 困 難 を主 訴 に1998年7月 に 岐阜 大 学 医学 部 附属 病 院 呼 吸器 内科 を受 診 した 。そ の後 も 薬物 療 法 と在 宅 酸 素療 法 を 受 けて い た が, 症 状 は徐 々 に 増悪 した ため, ■ ■ に主 治 医の勧 め で鍼 治療 の併 用 が開 始さ れた 。 受 付: 2004年11月12日, 受 理: 2005年4月7日
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日 東 医 誌KampoMedvo1.56No.4,2005
鍼 治 療 開 始 時 の 患 者 の 状 態 は-GOLDの 病 期 分 類 で は 皿(重 症)を 示 し た 。 ま た,呼 吸 機 能 検 査 で は.96VC: 90.796,FEV196:35-196.96FEV1:38.296,V25:0.20L/Sと 閉 塞 性 換 気 障 害 を 認 め た 。 鍼 治 療 に 使 用 した 経 穴 は.
中 府 穴(LU1),尺 沢 穴(LU5),太 淵 穴(LU9)-関 元 穴(CV4).中 胱 穴(CV12),天 突 穴(CV22),豊 隆 穴
(ST40),肺 愈 穴(BL13),腎 愈 穴(BL23).太 難 穴(Kl3)で.鍼 治 療 の 頻 度 は1週 間 に1回 で10週 間 継 続 し た 。 1o週 間 後 で は,鍼 治 療 に よ り喘 息 発 作 の 改 善 と 歩 行 距 離 の 増 加,労 作 時 呼 吸 困 難 の 軽 減,呼 吸 機 能 の 改 善 が 得 ら れ た 。 本 症 例 に 鍼 治 療 が 有 効 と 考 え ら れ た 。 キ ー ワ ー ド=気 管 支 喘 息 肺 気 腫,慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患.鍼 治 療.呼 吸 困 難 呼 吸 機 能 緒 言 進 行 した慢 性 閉 塞性 肺 疾 患(以 下COPD)や 重 症 気 管 支 喘 息 の患 者 で は,労 作 時 お よび発 作 性 の呼 吸 困難 の ため に 日常 生 活 や社 会 生活 は著 し く制 限 され QOLの 低 下 を招 く。 これ らの疾 患 は 高 齢 化 と と も に発 生 頻 度 が 高 くな り,高 齢 化 が進 む本 邦 に お い て は,本 疾 患 に対 す る 治療 は今 後 さ らに重 要性 を増 す と考 え られ る。 今 回,気 管 支 喘息 と肺 気 腫 を合 併 した本 症 例 に鍼 治 療 を行 ない,喘 息発 作 の軽 減 と労 作 時呼 吸 困難 の 改 善 が 得 られ た の で報 告 す る 。 症例 69歳,男 性 診 断:気 管 支 喘息,肺 気 腫 主 訴:喘 息発 作,労 作 時呼 吸 困難 既 往 歴:10年 前心 房 細 動 喫 煙 歴:40本/日 ×40年 間(Bdn㎞anIndex:1600), 3年 前 よ り禁煙 し,現 在 も禁 煙 中 で あ る。 家 族 歴:祖 母 が気 管 支 喘 息 職 業 歴:新 聞記 者(22歳 ∼60歳) 生 活 歴:新 聞 記者 とい う職 業 柄,精 神 的 ス トレス や 原稿 を書 く時 な ど喫煙 す る機 会 が 多 く,ま た不 規 則 な生 活 を続 け て い た 。 現 病 歴:1988年6月 頃 に発 作 性 の呼 吸 困難 を訴 え て 自宅 近 くの 内 科 医 院 を受 診 し,肺 気 腫 お よび気 管 支 喘 息 と診 断 され,気 管 支 拡 張 薬 な どの薬 物 療 法 を 受 けて い た 。 しか し喘息 発 作 と労 作 時呼 吸 困難 は, 繰 り返 され る気 道感 染 を契 機 に進 行 して行 き,1996 年 に は呼 吸状 態 の悪 化 に伴 っ て在 宅 酸 素 療 法 が 開始 され,経 鼻 カニ ュー ラで 酸 素1Lが 投 与 さ れ た。 そ の後,さ ら に喘 息発 作 の増 悪 を認 め た た め,1998年 7月 に近 医 内 科 か ら岐 阜大 学 医学 部 附属 病 院呼 吸 器 内科 に紹 介 され,吸 入 ス テ ロイ ド薬 が 開始 され た。 2001年9月19曰 に肺 炎 の た め 同 大学 附属 病 院呼 吸 器 内科 に入 院 と な り,抗 生 剤 な どの薬 物 治 療 に よ り 肺 炎 は改 善 を認 め,同 年10月25曰 に退 院 とな っ た。 しか し退 院 後,労 作 時 呼 吸 困 難 は さ ら に 悪 化 し,ま た 喘 息 発 作 は 徐 々 に増 悪 を認 め た 。 更 衣 動 作 や 会 話 歩 行 な ど の 日 常 生 活 動 作 が 困 難 と な り,Fletcher-Hugh-Jones分 類 で は Ⅳ 度 を 示 した 。 そ の た め,2001 年10月31曰 よ り呼 吸 器 内 科 主 治 医 の 勧 め で 東 洋 医 学 表1 血液検査 呼吸機能検 査 本症例 の鍼治療 開始時 の各検査所 見 につ いて示す 。
ECP : Eosinophil Cationic Protein, IC : Inspiratory Capacity, TV : Tidal Volume, RV : Residual Volume
日 東 医 誌 Kampo Med vol.56No.4, 2005 569 表2 気管支喘 息重症 度評価 表3 GOLD病 期 分 類 図1 胸 部 レ ン トゲ ン所 見 肺 の 過 膨 脹 に よ る透 過 性 充 進, 横 隔 膜 の 低 位 化, 滴 状 心 が 認 め られ た 。 図2 CT所 見 で は, 上 葉 部 全 体 に透 過 性 充 進 及 び気 腫 化 が 認 め られ, 左 右 の 肺 野 に 気 腫 性 変 化 も認 め られ た 。
570 日 東 医 誌 Kampo Med vol.56No.4, 2005 科 を 紹 介 さ れ, 鍼 治 療 の 併 用 が 開 始 さ れ た 。 鍼 治 療 開 始 時 の 定 期 処 方 薬 は, Prednisolone 5mg/ 隔 日, Fluticasone 200μg/日 (定 期 吸 入), Theophylline 400mg/日, Pranlukast Hydrate 225mg/日 の 定 期 服 用 を 行 な っ て い た 。 所 見 身 体 所 見: 身 長176cm, 体 重46kg, BMI14.9kg/m2。 毎 夜 間 に 喘 息 発 作 を起 こ し睡 眠 が 障 害 さ れ て い た 。 歩 行 や 更 衣 動 作 に て 呼 吸 困 難 が 増 悪 し た 。 聴 診 所 見 で は 左 右 両 肺 野 に 喘 鳴 が 聴 取 さ れ た 。 心 電 図 で は, 右 脚 ブ ロ ッ ク が 認 め ら れ た 。 血 液 検 査 所 見: 白 血 球6900/μl, (好 中 球64.5%, 好 酸 球12.0%, 好 塩 基 球0.0%), 赤 血 球418×104/μl, ヘ モ グ ロ ビ ン14.2g/dl, CRP0.24mg/dl, IgERIST 値762.1IU/ml, ECP26.4μg/L (基 準 値15.7Fg/L以 下) (表1)。 呼 吸 機 能 検 査 (非 発 作 時): VC: 3.23L, %VC: 90.7%, FVC3.13L, FEV1: 1.10L, %FEV1: 38.2%, FEV1%: 35.1%, V50: 0.55E/sec, V25: 0. 20E/sec, DLco: 6.11ml/min/mmHg, %DLco: 39.8%を 示 し た (表1)。 気 管 支 喘 息 重 症 度 評 価 で は, Step4 (重 症 持 続 型) と 判 定 さ れ た (表2)。 COPDの 病 期 分 類 は, GOLD病 期 分 類 に お い て 皿 期 (重 症) で あ っ た (表3)。 胸 部 レ ン トゲ ン所 見 で は, 肺 過 膨 脹 に よ る 透 過 性 亢進 と 横 隔 膜 の 低 位 化, 滴 状 心 が 認 め ら れ た (図 1)。CT所 見 で は, 上 葉 部 全 体 に 透 過 性 充 進 及 び 気 腫 化 が 認 め ら れ, 左 右 の 肺 野 に 気 腫 性 変 化 も認 め ら れ た (図2-A, B, C)。 弁 証 隔 治 と 鍼 治 療 に つ い て 1. 本 症 例 の 弁 証 論 治 望 診: 血 色 が 悪 く艶 が 無 い 。 舌 診: 淡 紅, 老, 白 苔 ・地 図 舌 聞 診: 腺 い, 嗅 声 。 問 診: 呼 吸 困 難 (労 作 に て 増 悪), 呼 多 少 吸 (呼 気 が 行 い や す く, 吸 気 が 行 い に く い), 喘 息, 咳 噺, 喀 疾 (多 疾 ・粘 稠), 五 心 煩 熱 (就 寝 時 の 手 足 の 火 照 り), 盗 汗 (寝 汗), 夜 間 の 口 渇, 中 途 覚 醒, 不 眠, 便 秘, 腰 膝 酸 軟 (腰 や 膝 の だ る さ), 遺 尿 (尿 漏 れ), 皮 下 出 血, 食 欲 不 振, 易 疲 労, 自汗, 四 肢 廠 冷 (手 足 の 冷 え), 皮 膚 交 錯 (皮 膚 乾 燥)。 切 診: 脈 診: 浮, 細, 数 を認 め た 。 腹 診: 小 腹 不 仁, 腹 直 筋 の 緊 張 を認 め た 。 弁 証 (臓肪 弁 証): 上 記 の 診 察 事 項 に よ り, 五 心 煩 熱 や 盗 汗, 自汗, 易 疲 労 な どか ら陰 虚 証 や気 虚 証 を表 す 所 見 が得 られ, さ ら に労作 時 呼吸 困難, 喘 息, 咳 噺, 喀 疾 や 呼 多 少 吸, 腰 膝 酸 軟 な どの肺 や 腎 に 関 係 す る所 見 か ら, 中医 弁 証 学1)を参 考 に総 合 的 に判 断 し本 症 例 の 弁 証 は肺 腎気 陰 両 虚証 お よび疾 湿 伏 肺 証 と した。 2. 本 症例 に行 な った 鍼 治 療 本 症 例 の 鍼 治 療 に使 用 した 経 穴 は, 筆 者 らが これ ま で にCOPD及 び気 管 支 喘 息 患 者 を対 象 に鍼 治 療 を行 い 臨 床 的 に効 果 が 認 め られ た 方 法 と弁 証論 治 に 基 づ き 「臨床 経 穴 学 」 と 「鍼 灸 学 臨床 編」 な ど を参 考 に配 穴 した2)∼4)。治 療 部 位 は肺 気 を補 い 宣発 粛 降 作 用 を強 め る 目的 で 両 側 の 中 府 穴 (LU1), 尺 沢 穴 (LU5), 太 淵 穴 (LU9), 肺 愈 穴 (BL13), 中院 穴 (CV12) を使 用 し, 腎 陰 を 補 う 目 的 で 太 難 穴 (KI3), 腎余 穴 (BL23), 関 元 穴 (CV4) を使 用 し, 去 疾 平 喘(排 疾 を促 進 して 呼 吸 困 難 を改 善 させ る)の 目 的 で 天 突 穴 (CV22), 豊 隆 穴 (ST40) を 選 択 した。 鍼 治 療 の 方 法 は, 刺鍼 後 に捻 転 法 を用 い て重 だ るい 鍼 響 が 患者 に 自覚 され た 後 に10分 間 の 置 鍼 術 を行 った 。本 症 例 はBMI14.9kg/m2と 痩 身 で あ り, 刺 鍼 に よ る気胸 防止 の た め胸 壁 と背 部 の経 穴 は 5mm以 下 の 刺 入 と し, 捻 転 法 は行 なわ なか っ た。 治 療 用 鍼 は, セ イ リ ン株 式 会社 製 の ス テ ン レス製 デ ィス ポ ー ザ ブル 鍼Jタ イ プ長 さ40mm, 太 さ0.16mm の もの を使 用 した 。鍼 治療 の 頻度 は1週 間 に1回 で 10週 間 継 続 した 。 評 価 項 目 1. 発 作 点 数 表4 BorgScale
日東 医 誌 Kampo Med Vol.56No.4, 2005 571 気 管 支 喘 息 重 症 度判 定 基 準 再 検 討 委 員 会 が 作 成 し た喘 息 日誌5)を用 い, 患 者 に喘 鳴 と喘 息 発 作 の状 態 を毎 日記 録 させ た 。 そ の上 で一 週 間 の喘 息 発 作 を点 数 化 し発 作 点 数 と定 め た 。 2. 血 液 検 査 気 管 支 喘 息 の 状 態 を評 価 す る た め 鍼 治 療10回 終 了 後 に 末 梢 血 か ら, 白血 球 数, 好 酸 球 割 合, Eosinophil Cationic Protein (ECP), IgE (RIST) 値 を 評 価 した 。
3. 呼 吸 困 難 重 症 度 Fletcher-Hugh-Jones 呼 吸 困 難 重 症 度 分 類6) (以 下F -H-J分 類) を 用 い て 呼 吸 困 難 重 症 度 を 評 価 し た 。 4. 運 動 負 荷 試 験 運 動 耐 容 能 の 評 価 に は, 日本 呼 吸 器 学 会 に よ る COPDガ イ ドラ イ ン か ら 運 動 負 荷 試 験 標 準 法Bを 用 い た7)。
A) 6分 間 歩 行 試 験 (6Minute Walk Test: 6 MWT) 片 道30m以 上 の 平 地 を6分 間 に わ た り 往 復 歩 行 し, 6分 間 の 歩 行 距 離 (6Minute Walk Distance: 6MWD) と6分 間 歩 行 後 に Borgscaleを 用 い て 労 作 時 呼 吸 困 難 を 評 価 した 。 同 時 に 歩 行 中 の 動 脈 血 酸 素 飽 和 度 (SpO2)を 1分 毎 に 測 定 し た 。 B) Borg Scale (表4) 最 も強 か っ た 呼 吸 困 難 を 10と し て, 呼 吸 困 難 が 全 く無 い 状 態 を0と 定 め た12段 階 の Scale を6MWT終 了 時 に 評 価 し た 。 5. 呼 吸 機 能 呼 吸 機 能 の 測 定 に は, FDUC70 (FUKUDA電 子 製) を 用 い て 安 静 坐 位 に て Spirogram 及 び FlowVol-ume を 含 む 精 密 呼 吸 機 能 検 査 を 実 施 し た 。 測 定 は3 回 行 い 最 大 値 を 採 用 し た 。 機 能 的 残 気 量 (FRC) お よ び 残 気 量 (RV) の 測 定 に は, ヘ リ ウ ム 閉 鎖 回 路 法 を使 用 し た 。 図3 本症例 の経 過 投 薬 内 容 (定 期 処 方) 表5 本症例 の鍼 治療10週 間前後 にお ける各検 査項 目
TV: Tidal Volume, IC: Inspiratory Capacity, TLC: Total Lung Capacity, FRC: Functional Residual Capacity, RV: Residual Volume, ECP: Eosinophil Cationic Protein
572 日東 医 誌 Kampo Med vol.56No.4, 2005 経 過 本 症 例 の経 過 を示 す (図3, 表5)。 鍼 治 療 は一 よ り開始 し10週 間行 っ た 。 鍼 治 療 開 始2週 目 よ り喘息 発 作 の改 善 が認 め られ, 特 に夜 間喘 息発 作 が 消失 した た め に患 者 よ り 「睡 眠 が 十 分 とれ る」 との コ メ ン トが得 られ, さ らに 「食 事 が 美 味 し くな った」 な どの コメ ン トも得 られ た。 東 洋 医 学 的 所 見 も, 五心 煩 熱 や盗 汗, 自汗, 易 疲 労 な どの 陰 虚 証 や気 虚 証 を表 す所 見 の改 善 が得 られ た。 ま た, 腹 診 にお い て も下腹 部 の腹 力 増 加 が得 られ, 脈 診 で も細, 数 の 改 善 が認 め られ た 。5週 目で は, 入 浴 動 作 な どの 日常 生活 動 作 にお い て も 「息 切 れが 軽 くな っ た」 との コメ ン トが得 られ た 。 また, 喘息 発 作 の 軽 減 に伴 い, 吸 入気 管 支拡 張薬 の使 用 回数 の 減 少 が 出 来 る まで に至 った 。 そ の後, 鍼 治療 を継 続 す る こ とに よ り喘 息発 作 は徐 々 に改 善 し, 8週 目で は 「楽 にお 正 月 が 過 ごせ た」 や 「食事 量 が増 え た」 な どの コ メ ン トが得 られ た 。鍼 治療 開始10週 目で は 喘 息 発 作 は 消 失 し, ご く稀 に喘 鳴 を 認 め る程 度 に な っ た。 東 洋 医 学 的所 見 で は, 労 作 時呼 吸 困難, 喘 息, 咳 噺, 喀 疾 や 呼 多少 吸, 腰 膝 酸 軟 な どの肺 や腎 に関 係 す る症 状 の 改 善 も得 られ, 弁 証 は 喘息 発 作 の 改 善 か ら疾 湿伏 肺 証 の消 失 が得 られ た 。 しか し, 肺 腎 気 陰 両 虚 証 は 改 善 す る も消 失 には至 らな か っ た。 鍼 治 療 開 始 前 の発 作 点 数 は23点 か ら10週 目で は3 点 ま で 減 少 し た。F-H-Jも 鍼 治 療 開 始 時 はIV度 で あ っ た の が 皿度 ま で 改 善 が 認 め ら れ た。GOLDの 病 期 分 類 で も 皿期 か らH期 に まで改 善 が認 め られ た。 BMIは 食 事 量 の 増 加 か ら, 14.9kg/m2か ら15.8kg/ m2ま で改 善 が 認 め られ た 。 患 者 の 鍼 治 療 に対 して の 印象 は 「鍼 治療 を して も ら う と背 中が 軽 くな り, 呼 吸 が 楽 に 出 来 る」 との コ メ ン トが, 毎 回 の鍼 治療 後 に得 られ た 。 銅胎 療 開始 時, お よ び10週 後 にお け る 運 動 負 荷 試 験 の変 化 鍼 治 療 開 始 時 お よび10週 後 にお け る運 動 負 荷 試 験 の変 化 は, 鍼 治 療 開 始 時 で は 歩 行 距 離 が361.8mで あ り, Borgscale が4の 「い くらか 強 い息 切 れ」 を 認 め た 。6MWT中 の動 脈 血 酸 素 飽 和 度 は, 安 静 時 で94%あ っ たの が, 1分 後 で は92%と 低 下 し, 2分 後 で は91%ま で 低 下 を認 め た 。 しか し, 鍼 治療10週 後 で は 鍼 治 療 開始 時 と比 較 して 歩 行 距 離 は402mと 増 加 し, Borgscale も2の 「弱 い 息切 れ を認 め る」 程 度 ま で改 善 した。 さ ら に, 6MWT中 の 動 脈 血 酸 素 飽和 度 は, 安 静 時 で96%あ っ た のが, 1分 後 で は 94%と な り2分 後 で は93%ま で と, 鍼 治 療 開始 時 と 比 較 して 安 静 時 お よび労 作 時 と もに2%程 度 の 改 善 を認 め た (表5, 図4)。 呼 畷機 能 の 変 化 鍼 治 療 開 始 時 お よび10週 後 に お け る呼 吸 機 能 の 変 化 は, VCは3.23Lか ら3.74Lと 増 加 が 認 め ら れ た 。 中枢 気 道 閉 塞 を 反 映 す るFEV1は1.10Lか ら1.51L と増 加 し, 末梢 気 道 閉塞 を反 映 す るV25は0.20Lか ら0. 51Lと 増 加 を認 め た。 残 気 量 を表 すRVは4. 55 Lか ら3.85Lと 減 少 を認 め た (表5)。 血 液 検 査 の 変 化 鍼 治 療 開 始 時 お よび10週 後 に お け る血 液 検査 の 変 化 は, 開 始 時 で は 白 血 球6900/叫, (好酸 球12.0%), ECP26.4μg/l, IgE (RIST) 値762.11U/mlで あ っ た の が, 10週 後 で は 白血 球6800/μ1, (好酸 球7.2%), ECP4. 5μg/1, IgE (RIST) 値228.21U/mlと 減 少 を 認 め た 。 考 察 瑞息 発 作 の 改 蓄 につ い て 本 症例 の気 管 支 喘息 は, 頻 回 に起 こ る夜 間喘 息 発 作 や 気 温 の 変化 に お い て も容 易 に喘 息 発 作 を起 こ し て い た こ とか ら, 気 管 支 喘 息 の重 症 度 は重 症持 続 型 に分 類 され た 。 また, 喘 息 発 作 の み な らず 血 液検 査 上 でIgE (RIST) 値 と好 酸 球 数 の増 加 に加 え て好 酸 球 由 来 の 細 胞 障 害 性 蛋 白で あ るECP値 の 増 加 も認 め られ, この点 か ら も強 い喘 息 状 態 で あ った と考 え られ た 。 本 症例 は長 期 に渡 る喫 煙 が 原 因で 発 症 した気 管 支 喘 息 で あ り, 1988年 に発 作 性 呼 吸 困 難 を 自覚 す る ま 図4 鍼 治療10週 間前後 にお け る6分 間歩 行試験 中の 動 脈血酸 素飽和度 の変化 -■-開 始時 -●-10週 後
日 東 医 誌 Kampo Med vol.56No.4, 2005 573 で は, 喘 息 症 状 を 認 め た こ と は な か っ た 。 しか し, 本 症 例 の 祖 母 は 気 管 支 喘 息 の 既 往 歴 が あ り, 従 っ て 本 症 例 も遺 伝 的 に 気 管 支 喘 息 の 素 因 が あ っ た と推 察 さ れ る 。 そ の た め 血 液 検 査 に お い てIgE (RIST )値 が 高 値 を 示 し た と考 え られ た 。 従 来, 気 管 支 喘 息 の 発 症 機 序 の 一 つ に1型 ア レ ル ギ ー 反 応 で 説 明 さ れ る, IgE抗 体 と 肥 満 細 胞 を 介 し て ヒ ス タ ミ ンや ロ イ コ トリ エ ン な ど の 化 学 伝 達 物 質 の 放 出 に よ り, 即 時 型 喘 息 反 応 が 出 現 す る こ と が 知 ら れ て い る 。 肥 満 細 胞 か ら放 出 さ れ た 化 学 伝 達 物 質 や 抗 原 提 示 細 胞 に よ っ て 抗 原 提 示 を 受 け たTリ ン パ 球 な ど か ら放 出 さ れ た, IL-3, GM-CSF, IL-5に よ っ て 遊 走 し て き た 好 酸 球 が Major Basic Protein (MBP) や Eosinophil Cationic Protein (ECP) な ど の 細 胞 障 害 性 蛋 白 を 放 出 し, 遅 発 型 喘 息 反 応 が 出 現 す る 。 こ の た め, 即 時 型 喘 息 反 応 が 治 ま っ た 後 も数 時 間 後 か ら症 状 が 再 燃 し, しば しば 数 日続 く こ と も あ る 。 ま た, 気 道 の 炎 症 が 長 期 化 す る こ と に よ り, 喘 息 発 作 は 増 悪 と 遷 延 化 が お こ る 。 こ れ ら, 好 酸 球 由 来 の 細 胞 障 害 性 蛋 白 で あ るECPは, 気 管 支 喘 息 患 者 で は 上 昇 す る こ と が 知 ら れ て い る8)。ECPな ど の 細 胞 障 害 性 蛋 白 の 量 は, 気 道 上 皮 細 胞 の 剥 離 の 程 度, 気 道 過 敏 性, 喘 息 症 状 の 重 症 度 と 強 く相 関 す る こ とが 報 告 さ れ て い る9)。 今 回, 本 症 例 に10週 間 の 継 続 的 な 鍼 治 療 を 併 用 し た こ と に よ り, 喘 息 発 作 の 改 善 と と も に, 1秒 量 (FEV1) な ど の 呼 吸 機 能 の 改 善 も得 ら れ た 。 さ ら に, 血 液 中 のIgE値 と 好 酸 球 の 低 下 も認 め ら れ, 好 酸 球 由 来 の 細 胞 障 害 性 蛋 白 で あ るECP値 は 正 常 範 囲 内 ま で 低 下 した 。 こ の 結 果 を 踏 ま え る と, 本 症 例 の 喘 息 発 作 の 改 善 に は 気 道 炎 症 に 関 係 して い るIgE 値 や 好 酸 球, ECP値 の 低 下 に よ っ て 気 道 炎 症 の 軽 減 が 起 こ り, そ の 結 果 と し て 発 作 の 改 善 に つ な が っ た 可 能 性 が 考 え ら れ た 。 しか し な が ら, こ れ ま で の 気 管 支 喘 息 に 対 す る 鍼 治 療 の 臨 床 報 告10)11)では, 鍼 治 療 に よ り喘 息 発 作 や FEV1, 最 大 呼 気 流 量 (PEF) な ど が 改 善 さ れ て い る こ と は 報 告 さ れ て い る が, 鍼 治 療 が 特 異 的 にIgE (RIST) 値 や 好 酸 球, ECP値 を 減 少 さ せ る と い う 報 告 は 無 く, 今 回 の 結 果 で も 鍼 治 療 が 特 異 的 にIgE (RIST) 値 や 好 酸 球, ECP値 を 減 少 さ せ た か ど う か は 不 明 で あ り, こ の 点 に つ い て は 今 後 の 検 討 課 題 で あ る と考 え る。 肺 気 腫 に伴 う労作 時呼 畷 困難 の 改 善 につ い て 本 症 例 は平 地 歩 行 を始 め と して, 更 衣 動 作 や 入 浴 な どの軽 労 作 で 強 い 呼 吸 困 難 を認 め て い た。 ま た, 気 管 支 喘 息 を合併 して い た こ とか ら, 発 作 時 に は顕 著 な労 作 時 呼 吸 困 難 の た め 日常 生 活 動 作 はか な り制 限 され て い た。 当 科 受診 時 に行 な っ た呼 吸 機 能 検査 で は, %FEV1は38.2%と か な り低 下 して お り, さ らに胸 部 レン トゲ ンで は, 肺 の過 膨 張 に加 え横 隔 膜 の 低 位 化 と滴 状心 が観 察 され た。 こ れ らの検査 所 見 か ら進 行 したCOPDで あ る こ とが 示 され た 。 一般 的 にCOPDは 重 症 化 に伴 い 肺 の 弾 性 収 縮 力 が低 下 し肺 コ ン プ ライ ア ンスが 上 昇 す る こ とが 知 ら れ て い る。 そ の た め, 努 力 呼 出 に伴 う急 激 な胸 腔 内 圧 の 上 昇 に よ り気 道 の虚 脱 が起 こ り Air Trapping を 発 生 さ せ る。AirTrapping の 発 生 に よ り1秒 量 (FEV1) の 低 下 と残 気 量 (RV) の 増 加 が お こ り肺 は 過 膨 張 とな る12)13)。このFEVIの 低 下 とRVの 増 加 は, 最 大 の 呼吸 筋 で あ る横 隔 膜 の可 動 性 を低 下 させ, 換気 効 率 を悪 化 させ る 要 因 とな る。 さ らに, 横 隔膜 の可 動 性低 下 に よ り呼 吸 運 動 の 際 に代 償 的 に様 々 な 呼吸 補 助 筋 が使 用 され る。 特 に, 斜 角 筋 や胸 鎖 乳 突 筋, 大胸 筋 群, 菱 形 筋 群 な どは吸 気 の 際 に負 荷 が掛 か るた め, 異 常 呼 吸 パ ター ンが 続 く とこれ らの筋 が Over Use と な り筋 疲 労 や 筋 緊 張 を 起 こす 。 そ の た め 呼吸 補 助 筋 は好 気 性 代 謝 能 力 が 低 下 し, 筋 肉 内 で 過剰 に 産生 され た乳 酸 が 血 液 中 に放 出 され ア シ ドー シス が生 じ, さ らに換 気 の充 進 が 起 こ り労作 時 の呼 吸 困 難 が 増 悪 す る。 ま た, 重 症 化 したCOPDで は 換 気 効 率 の悪 化 か ら運 動 誘 発 性低 酸 素血 症 を認 め る こ と もあ り, COPDの 運 動 耐 容 能 の 低 下 に関 与 して い る こ とが 知 られ て い る。 本 症 例 は鍼 治 療 に よ り喘 息発 作 の軽 減 が認 め られ, さ ら に呼 吸 機 能 検 査 で はFEVIとV50, V25が 改 善 し, RVの 減 少 も認 め られ た 。 この 結 果 か ら, 閉 塞 性 換 気 障 害 の 改 善 に伴 いRVの 減 少 が得 られ た こ と で, 最 大 の 呼 吸 筋 で あ る横 隔膜 の 可動 性 が 拡 大 され た と考 え られ た。 ま た, 鍼 治 療 は臨床 的 に筋 緊張 緩 和 や筋 疲 労 改 善 に有 効 で あ る と報 告14)∼17)され て お り, 本 症 例 に 使 用 した経 穴 は 中院 穴 お よび 関元 穴 の 直下 に は最 大 の 呼 気 筋 で あ る腹 直 筋 が 認 め られ1中 府 穴 の直 下 に は 吸 気 補 助 筋 群 で あ る大 胸 筋 お よび小 胸 筋 な どが 認 め
574 日 東 医 誌 Kampo Med vol.56No.4, 2005 られ る。 また, 肺 愈 穴 で は吸 気 補 助 筋 で あ る菱 形 筋, 僧 帽 筋 が認 め られ る。 今 回 こ れ らの経 穴 に刺 鍼 を行 な う こ とは, 呼 吸 補 助 筋 を直 接 刺 激 す る こ とに な り, 呼 吸補 助 筋 の 緊張 緩 和 や 筋 疲 労 に よ り低 下 した筋 力 が 回復 され た可 能 性 が 考 え られ る。 さ らに呼 吸 補 助 筋 の筋 緊張 緩 和 に よ り胸 郭 の可 動 性 が 向上 し, 労 作 時 の換 気 運 動 が 改 善 され た と考 え られ た。 これ らに よ り換 気 効 率 が 向上 した こ とで6分 間歩 行 試 験 中の 動 脈 血 酸 素 飽 和 度 (SpO2) が 上 昇 した と考 え られ た 。従 っ て, 労作 時 にお け る換 気 効 率 の改 善 と SpO2 の 上 昇 に よ り, 本 症 例 の労 作 時 呼 吸 困難 は軽 減 した と考 え られ た。 本 症 例 に対 す る 鍼 治 療 の 有 用 性 に つ い て 一般 的 に気 管 支 喘 息 に対 す る基 本 的 な治 療 は, 吸 入 ス テ ロ イ ド剤 を 中 心 と し た 薬 物 治 療 で あ り, COPD で は薬 物 治 療 に加 え, 呼 吸 リハ ビ リテ ー シ ョ ン, 在 宅 酸 素 療 法 な どが 基 本 とされ てお り, そ れ ら の 治療 に加 え て食 事 療 法 や カ ウ ンセ リ ング な ど複 合 的 に治療 を行 う こ とが 良 い と され て い る18)。しか し, 気 管 支 喘 息 や COPD の 患 者 は, 呼 吸 困 難 以 外 に 欝 状 態, 食 欲 不 振 な どの多 様 な随 伴 症 状 を訴 え る場 合 が多 い。 鍼 灸 治 療 を は じめ とす る東 洋 医 学 的 な治 療 は, こ の よ うに多 様 な随 伴 症 状 か ら治 療 方 針 を導 きだす こ とが 出来 る た め, 随 伴 症 状 を訴 え る患 者 の 治 療 に鍼 灸 治療 は適 して い る と考 え られ る。 本 症 例 の 場 合 は, 喘 息 発 作 や 労 作 時 呼 吸 困 難 と い った呼 吸 器 症 状 ばか りで な く, 食 欲 不 振 や 不 眠, 便 秘 な どの随 伴 症 状 が 認 め られ た。 そ の ため, 弁 証 論 治 を通 して鍼 治 療 を行 な う こ とで, 患 者 か ら 「食 事 が美 味 し くな っ た」 や 「夜 が ぐっす り眠 られ る と 身体 が楽 に な る」 な どの コ メ ン トが 得 られ てお り, 呼吸 器 症 状 だ け で な くこれ ら随 伴 症 状 も改 善 した。 特 に食 欲 不 振 の 改 善 に よ り食 事 量 が 増 加 した た め BMIは14.9kg/m2 (鍼 治 療 開 始 時) か ら15.8kg/m2 (10週後) と改 善 してお り, 本 症 例 の よ う な重 症 期 のCOPDで は, 体 重 減 少 が 運 動 耐 容 能 を低 下 させ る要 因 とな り, また気 流 制 限 とは独 立 した予 後 因 子 で あ る と報 告 され て い る19)20)。従 っ て, COPDに お け る鍼 治療 には, 呼 吸 器 症 状 の み を焦 点 に した治 療 だ けで な く弁証 論 治 を用 い た随 伴 症 状 の改 善 も重 要 な治 療 で あ る と考 え られ た。 本 症例 は, 長期 に渡 る喫 煙 を契 機 に気 管 支 喘 息 と 肺 気 腫 を発 症 した症 例 で あ っ た。 鍼 治療 開始 前 で は, 投 薬 治療 を受 け て い て も喘 息 発 作 は 残存 して お り, 発 作 の た め夜 間 の睡 眠 障 害 な どが 認 め られ て い た。 従 来 の 喘息 薬 物 療 法 で あ れ ば ス テ ロ イ ド剤 の 吸 入薬 も し くは経 口薬 の増 量 が 行 わ れ てい たが, 鍼 治 療 の 併 用 に よ っ て 喘 息 発 作 の 改 善 とCOPDに よ る労 作 時 呼吸 困難 の改 善 が 認 め られ た。 そ の ため, 投 薬量 の増 量 を行 わず に症 状 の コ ン トロ ー ルが 出 来 た と考 え られ た 。 結 語 1) 気 管 支 喘 息 を合 併 した肺 気 腫 の 一 症例 に対 し て鍼 治療 を行 っ た。 2) 10週 間 の鍼 治 療 に応 じて, 喘 息 発 作 の 改 善 に 伴 い血 液 検 査 に てIgE値 と好 酸 球 数 の減 少 が 認 め ら れ た 。 ま た, 細 胞 障 害 性 蛋 白 で あ るECP値 の 減 少 も認 め られ た。 3) 10週 間 の鍼 治 療 に よ り, 閉塞 性 換 気 障 害 の改 善 と残 気 量 の軽 減 が 得 られ た こ とに よ り, 労作 中 の 酸 素化 能 の改 善 と労 作 時 呼 吸 困 難 の 軽減 が得 られ た 。 4) 本 症 例 に対 して鍼 治 療 が 有 効 で あ った と考 え られ た。 文献 1) 桐 雪帆, 他: 中医弁証学, 東洋学術 出版社, 千葉 (1995) 2) 鈴 木雅雄: 慢性 閉塞 性肺疾 患 に対 す る鍼治療 の臨 床 効果 の検 討, 明治鍼灸 医学, 33, 83-97 (2003) 3) 李 世 珍: 臨 床 経 穴 学, 東 洋 学 術 出 版 社, 千 葉 (1995) 4) 兵頭 明, 他: 針灸 学[臨 床 篇], 東 洋 学術 出版 社, 千葉 (1993) 5) 宮 本正 昭, 他: 気 管支喘息 重症度 判定基準再検 討 委 員会報告, ア レルギ ー, 43, 71-80 (1994) 6) Fletcher, C. M: The clinical diagnosis of pulmonary
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