脳性麻痺のリハビリテーション : 身体の復権のた
めに
著者名(日)
人見 眞理
雑誌名
「エコ・フィロソフィ」研究
号
3
ページ
151-164
発行年
2009-03
URL
http://doi.org/10.34428/00003402
Creative Commons : 表示 - 非営利 - 改変禁止脳 性 麻 痺 の リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン
―身体の復権のために―
重 症 心 身 障 害 児 施 設 ソ レ イ ユ 川 崎 理 学 療 法 士 人 見 眞 理
は じ め に 脳 損 傷 の 事 実 だ け で は 、 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 指 針 に は な ら な い 。 そ こ で 、 診 断 （ 病 型 分 類 ） と は 別 系 列 で リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 理 論 と 実 践 を 組 み 立 て る 必 要 が あ る 。 し か し 、 理 論 は 常 に 仮 説 で し か な く 、 実 践 は 常 に 試 行 錯 誤 で し か な い 。 そ う し た リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 在 り よ う が か ろ う じ て 許 容 さ れ る た め に は 、そ れ が 常 に 対 に な っ て い る 必 要 が あ る と 考 え て い る 。 理 論 構 築 の た め の 仮 説 理 論 構 築 の た め の 仮 説 に は 、 例 え ば 次 の よ う な も の が 含 ま れ る 。 1) 周 産 期 や 乳 幼 児 期 の 脳 損 傷 に よ る 随 意 運 動 障 害 は 、 健 常 で あ れ ば 不 定 形 な 随 意 運 動 や 他 者 と の 交 流 に よ っ て 自 動 的 に 得 ら れ る は ず の 、「 展 開 性 」あ る い は 神 経 シ ス テ ム （ ネ ッ ト ワ ー ク ） の 構 築 （ 再 組 織 化 ） の さ れ 方 に 影 響 す る 。 2) そ れ は 、 展 開 的 と 言 う よ り は 、 生 存 の た め の 必 要 性 に 応 じ た 代 償 や 取 捨 選 択 の 中 で 獲 得 さ れ た 知 覚 や 機 能 を 繰 り 返 し 強 化 す る よ う な 、循 環 的 な 安 定 を（ と り あ え ず は ） 志 向 す る よ う に 思 わ れ る 。 3) 表 面 に 現 れ て い る 障 害 像 （ 正 常 発 達 か ら の 逸 脱 ま た は 遅 滞 ） は 、 本 人 な り の 再 組 織 化 す な わ ち 安 定 化 に 向 か っ て い る 姿 で あ る 。（ そ れ は 多 く の 場 合 、生 存 に と っ て そ の 場 し の ぎ の 安 定 で あ り 、 シ ス テ ム は 全 体 と し て 破 綻 に 向 か う 。） 4) 安 定 し よ う と す る シ ス テ ム に と っ て の 不 安 定 要 因 と は 、身 体 の 存 在 そ の も の で あ る 。 身 体 は 常 に 、 な ん ら か の 感 覚 入 力 を 脳 に 送 り 、 そ れ へ の 対 処 を 促 す 。 5) 従 っ て 、 シ ス テ ム の 安 定 化 は 、 当 面 の 生 存 に と っ て 不 要 な 身 体 情 報 を 無 視 （ 消 去 ） す る か 、 ど の よ う な 入 力 に 対 し て も 同 じ 出 力 回 路 を 使 う こ と に よ っ て 図 ら れ る 。 6) そ の 結 果 、 身 体 は 、 本 人 の シ ス テ ム の 中 で は 、 た だ そ こ に 在 る だ け の 物 理 的 な 存 在 と し て 、 物 理 的 な 影 響 下 に 置 か れ る か 、 出 力 の 一 定 の 様 式 の 影 響 下 に 置 か れ る こ と に な る 。 関 節 拘 縮 、 変 形 、 姿 勢 の 異 常 な ど の 身 体 に 現 れ る 「 障 害 」 は 、 そ の 結 果 で あ る 。 知 覚 、 注 意 な ど の 認 知 面 の 障 害 と し て 評 価 さ れ る も の は 、 安 定 し た い シ ス テ ム が 採 用 し て い る ネ ッ ト ワ ー ク の 一 面 で あ る 。 当 然 の 帰 結 と し て 、 志 向 性 、 身 体 内キ ー ワ ー ド ： 脳 性 麻 痺 、 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 、 身 体 、
シ ス テ ム 、 病 態 解 釈
感 な ど の 発 達 の 展 開 性 の 要 素 が 制 限 ま た は 封 印 さ れ て い る 場 合 が 多 い 。 7) 正 常 発 達 か ら の 逸 脱 ま た は 遅 延 を 量 的 、 時 間 的 、 外 観 的 な 観 点 か ら 観 察 す る だ け で は 、 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 具 体 的 な 実 践 の 方 針 と は な ら な い 。 表 面 的 に 現 れ て い る 「 障 害 」 が ど の よ う な 背 景 （ 安 定 を 志 向 す る シ ス テ ム ） と 共 に あ る の か と い う こ と を 読 み 解 く こ と が 、 実 践 の た め の 最 初 の 評 価 と な る 。 8) 従 っ て 、 理 論 の た め の 仮 説 に は 、 実 践 の た め の 仮 説 が 含 ま れ る 。 実 践 を と お し て 常 に 吟 味 さ れ な け れ ば な ら な い の は 、 こ の 、 実 践 の た め の 仮 説 と 、 そ れ に 先 立 つ 評 価 （ 病 態 解 釈 ） で あ る 。 9) リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 目 的 は 、 安 定 を 志 向 す る シ ス テ ム に 、 不 用 意 に あ る い は 強 引 に 不 安 定 要 因 を 持 ち 込 む こ と で は な く 、 現 有 の シ ス テ ム と 身 体 と の 関 係 を 仲 介 し 、 シ ス テ ム の 側 に 変 化 （ 差 異 ） へ の 柔 軟 性 が 生 ま れ る こ と に よ っ て 身 体 の あ り 様 も 緩 や か に 変 化 す る と い う 展 開 を 得 る こ と で あ る 。 10) 実 践 に お け る 効 果 は 、 本 人 の 身 体 面 お よ び 行 為 の 変 化 と し て 確 認 さ れ る 。 ま た 、 そ の 変 化 の 中 に 、 自 動 的 な 展 開 性 の 要 素 が 含 ま れ て い る か ど う か と い う 点 か ら 評 価 す る こ と が で き る 。 実 践 の た め の 手 続 き セ ラ ピ ス ト 側 か ら 見 え る 「 障 害 」 は 全 て 「 出 力 の 異 常 （ 過 剰 、 過 少 、 調 整 不 全 ）」 と い う 様 相 を 呈 し 、 そ の 多 く は 定 型 的 で あ る 。 セ ラ ピ ー は 、 そ う し た 定 型 的 な 出 力 を 生 む 定 型 的 な ネ ッ ト ワ ー ク が 採 用 さ れ て い る シ ス テ ム に 対 し 、身 体 の 側 か ら 注 意 深 く 差 異 を 持 ち 込 む 形 で 進 行 す る 。 出 力 は 同 時 に 入 力 と な る と い う 観 点 か ら 、出 力 の 様 式 を 換 え ら れ れ ば 入 力 の 内 容 や 質 も 変 わ り 、 発 達 に 向 け た 再 組 織 化 が 得 ら れ る か の よ う に 考 え ら れ が ち で あ る が 、 出 力 の 様 式 を 他 者 が 換 え る こ と に よ っ て 得 ら れ る 入 力 は 、他 者 に 換 え ら れ た 出 力 と い う 入 力 で あ る 。 そ れ は 当 面 の 生 存 に と っ て 好 ま し い 変 化 で あ れ ば あ る ほ ど 、 刺 激 反 応 様 式 に よ る 循 環 を 強 化 し 、 身 体 を 状 況 限 定 的 な 枠 組 み に 固 定 す る （ す な わ ち シ ス テ ム に は 差 異 が 持 ち 込 ま れ な い 仕 組 み を 強 化 す る ）。 従 っ て 、結 果 的 に 本 人 の 身 体 と シ ス テ ム と の 関 係 が 展 開 的 に 変 化 す る 方 向 へ 向 か う た め に は 、 そ れ へ 向 け て 「 仕 掛 け る 」 と い う 方 法 を 取 ら ざ る を え な い 。 そ の た め に は 、 以 下 の 手 続 き を 省 略 し な い こ と が 肝 要 で あ る と 考 え て い る 。 1) 実 践 （ セ ラ ピ ー ） の た め の 仮 説 を 得 る た め に 、 病 態 解 釈 を 行 な う 。 2) 病 態 解 釈 と は 、セ ラ ピ ス ト の 現 実 と し て 見 え て い る 異 常 性 の 背 景 の 読 み 解 き で あ る 。 す な わ ち 、 安 定 を 志 向 す る シ ス テ ム 、 あ る い は 掻 き 乱 さ れ よ う と し て い る シ ス テ ム の 読 み 解 き で あ り 、 真 の 病 理 は ど こ に あ る か と い う 問 い へ の 一 応 の 解 答 を 作 る こ と で あ る 。往 々 に し て 、病 態 と し て 、現 象 の 原 因 と な る 現 象 が 提 出 さ れ が ち で あ る が 、 原 因 と 結 果 と い う 形 式 で 見 え て い る も の は 、 依 然 と し て セ ラ ピ ス ト の 現 実 で あ る 。 病 態 解 釈 は 、 本 人 が 直 面 し て い る 不 整 合 に 言 及 す る も の と な る 。 3) そ こ か ら 、 実 践 （ セ ラ ピ ー ） の た め の 仮 説 的 な 方 針 を 立 て る 。 こ れ に は 、 当 面 の 手
掛 か り と す る 具 体 的 な 身 体 部 位 や そ の あ り 様 が 含 ま れ る 。 4) 方 針 が 当 面 支 持 さ れ る か ど う か は 、 少 な く と も 当 該 身 体 部 位 を 含 む ネ ッ ト ワ ー ク に 差 異 が 持 ち 込 ま れ る 余 地 を 感 じ 取 れ る か 、 す な わ ち 、 差 異 を 持 ち 込 む 場 と し て 想 定 さ れ た 身 体 部 位 や あ り 様 は 適 切 な の か 、 ま た 、 病 理 と し て 仮 説 さ れ た シ ス テ ム の 変 化 に つ な が る 余 地 が あ る か 、 と い う 吟 味 に よ っ て 決 定 さ れ る 。 5) 方 針 は 多 か れ 少 な か れ 常 に 修 正 さ れ る 。 そ れ は 、 一 回 ～ 数 回 の セ ッ シ ョ ン で 、 病 態 解 釈 が 更 新 さ れ る か ら で あ る 。 6) す な わ ち 、 セ ラ ピ ー に お い て 、 子 ど も （ 患 者 ） と の 「 や り 取 り 」 が 成 立 し て い る と し た ら 、 彼 ら の シ ス テ ム は 既 に 同 じ 環 境 に は な く 、 彼 ら の 振 る 舞 い は 、 な ん ら か の 病 理 や シ ス テ ム の 持 つ 傾 向 を 、 改 め て 浮 き 彫 り に す る か ら で あ る 。 こ の と き 、 差 異 を 持 ち 込 む 場 や 病 理 の 在 り 処 を 見 直 す 機 会 と な る 。 7) 「 や り 取 り 」 の 成 立 は 、 セ ラ ピ ー に と っ て 必 須 で あ る 。 そ れ は 、 表 面 的 に は 「 セ ラ ピ ス ト と 共 に 」 と い う 関 係 性 に 向 き 合 う こ と で あ り 、 本 人 に と っ て は 世 界 に 向 き 合 う こ と の シ ミ ュ レ ー シ ョ ン で も あ る 。 し か し よ り 厳 密 に は 、 本 人 の シ ス テ ム が 世 界 の 差 異 に 向 き 合 う こ と の シ ミ ュ レ ー シ ョ ン で あ る 。 時 に 、 真 に 向 き 合 う こ と 自 体 を 巧 妙 に 退 け る 病 理 も あ る 。 し た が っ て 、 セ ラ ピ ス ト は 、 シ ミ ュ レ ー シ ョ ン を シ ミ ュ レ ー シ ョ ン す る か の よ う な 擬 似 的 な「 や り 取 り 」に 対 し て は 敏 感 で あ る 必 要 が あ る 。 8) な ん ら か の（ 微 細 な ）「 展 開 」が 得 ら れ た と 感 じ ら れ た な ら 、そ れ ま で の 仮 説 を ほ と ん ど 捨 て る か の よ う に し て 、 改 め て 病 態 解 釈 に 向 か う 必 要 が あ る 。 そ う し た 、 相 手 の 自 動 展 開 性 に 間 髪 を 入 れ ず に 寄 り 添 う こ と が で き る か ど う か は 、 そ の 場 で の セ ラ ピ ス ト と し て の 臨 床 的 態 度（ 測 度 ）に よ る 。（ セ ラ ピ ス ト が 、個 人 的 な レ ベ ル で 啓 発 し あ い 、 思 考 を 深 め る 必 要 が あ る 所 以 で あ る 。） 9) 方 法 的 に は 、 本 人 の 展 開 可 能 性 に 向 け ら れ た も の で あ る か ど う か と い う 一 点 か ら 、 毎 回 検 討 を 加 え る 。 症 例 供 覧 ＜ 症 例 1＞ 概 要 ： 5 歳 11 ヶ 月 男 児 在 胎 36 週 、2930g で 出 生 。空 腸 閉 鎖 が あ り 、 生 後 5 日 目 に 手 術 を 受 け て い る 。 術 後 5 ヶ 月 間 ICU で フ ォ ロ ー さ れ た 。 低 栄 養 状 態 と 説 明 さ れ た と の こ と 。1 歳 6 ヶ 月 時 に 脳 性 麻 痺 の 診 断 を 受 け る 。 大 脳 基 底 核 に 小 さ な 梗 塞 が あ る と 説 明 さ れ て い る 。 7 ヶ 月 時 よ り 他 施 設 に て 理 学 療 法 開 始 。当 施 設 に お け る 初 診 は 2 歳 11 ヶ 月 。 週 1 回 の 頻 度（ 一 回 60 分 ～ 80 分 ）で 3 年 間 定 期 的 に 理 学 療 法 を 実 施 し 、 現 在 も 継 続 中 。 図 1. 症 例 1（ 2006 年 4 月 頃 ） 少 し の 接 触 や 音 な ど で 、一 気 に 反 り 返 っ て い た 。
初 期 外 部 観 察 ： 未 定 頚 。主 に 接 触 刺 激 を 契 機 と し て 筋 緊 張 が 低 下 し た 状 態 か ら 瞬 間 的 に 亢 進 状 態 へ 移 行 し 、 し ば ら く 戻 れ な い (図 1)。 発 語 は 発 声 程 度 。 母 を 呼 ぶ な ど の 目 的 的 な 発 声 は な い 。 著 明 な 関 節 拘 縮 は な い が 、 脊 柱 は 軽 い 左 凸 側 彎 傾 向 あ り 。 自 力 で の 体 位 変 換 、 移 動 は 不 可 。 常 時 咽 頭 喘 鳴 あ り 。 経 口 摂 取 可 （ ペ ー ス ト 食 ）。 ア イ コ ン タ ク ト は 不 明 瞭 。 対 象 物 の 注 視 、 追 視 も 不 明 瞭 だ が 、 母 が 視 界 に 入 る と 、 数 秒 後 に ニ ッ コ リ す る こ と が 多 い 。 柔 ら か い 音 、メ ロ デ ィ ー な ど で も 同 様 だ が 、強 い 音 や 突 然 の 音 に は 反 り 返 り が 誘 発 さ れ る 。 初 期 内 部 観 察 ： 身 体 と は 唐 突 に 急 激 な 筋 収 縮 を 感 じ さ せ る も の で あ り 、 世 界 は 、 自 分 の 気 づ き と と も に 転 覆 し た り 、 新 た に 何 か を 感 じ 取 る 暇 な ど な い ほ ど の 規 模 と 速 さ で 変 動 し た り す る 。 そ う し た 世 界 に 気 づ く た び に 、 毎 回 驚 愕 し 混 乱 し て し ま う （ た め に 急 激 に 反 り 返 っ て し ま う ）。 初 期 病 態 解 釈 ： 視 覚 や 聴 覚 を 自 分 か ら は 使 わ ず に 、前 後 の 脈 絡 な く 入 る 強 い 筋 収 縮 に は 非 対 応 で い る と い う 安 定 の し か た が 見 出 さ れ て い る 。 治 療 の た め の 初 期 方 針 ： 自 分 の 身 体 や 世 界 と 関 係 性 を 構 築 す る た め の 準 備 と し て 、知 覚 し た 対 象 や 自 分 の 身 体 に 持 続 的 に 向 か う 、 様 々 に 感 じ 分 け る な ど の 経 験 が 必 要 で あ る 。 訓 練 内 容 と 経 過 ： 視 覚（ 注 視 、見 比 べ 、追 視 ）（ 図 2）と 接 触（ 触 っ た こ と や 触 っ た も の が 変 わ っ た こ と に 気 づ く だ け で な く 、 そ こ か ら 連 続 し て 触 っ て い る 感 触 を 感 じ 取 る ） と 動 き （ 身 体 の 重 さ が か か る 部 位 の 変 化 と し て 、身 体 全 体 の 向 き に 上 肢 や 頭 な ど の 身 体 部 位 を 一 致 さ せ る こ と と し て 、 セ ラ ピ ス ト や 母 に 近 づ く こ と と し て ） を 主 要 な テ ー マ と し た 課 題 を お こ な っ た 。 ・ 約 3 ヵ 月 後 ～ 注 視 と 追 視 が 確 実 に 見 ら れ る よ う に な っ た 。 ・ 約 6 ヶ 月 後 ～ ゆ っ く り と し た 姿 勢 変 換 の 間 じ ゅ う 何 か （ お そ ら く 重 さ の 変 化 ） に 注 意 を 向 け て い る こ と が で き る よ う に な っ た 。ま た こ の 頃 か ら 共 同 注 視 も 見 ら れ る よ う に な っ た 。 ・ 約 1 年 後（ 3 歳 11 ヶ 月 ）～ 見 て い る も の が 動 い て も あ ま り 驚 か な く な り 、む し ろ 動 き を 注 視 し た り 、同 じ 動 き を 見 せ る と 最 後 に ニ ッ コ リ し た り す る よ う に な っ た 。ま た こ の 頃 か ら 話 し か け に 喃 語 の よ う な 発 声 で 応 じ る よ う に な っ た 。し か し 、 大 き な 動 き に は 、そ れ が 外 界 で 起 こ る も 図 2. 症 例 1（ 2006 年 7 月 頃 ） 頭 の 重 さ が 本 人 の 肩 に 乗 る 位 置 を 保 持 し な が ら 、 座 位 で 視 覚 的 な 注 意 を 向 け る 訓 練 。 見 え に く い と こ ろ か ら 出 て く る も の に 気 づ き 、 注 視 し 、 追 視 す る よ う 促 す 。
の で あ れ（ 何 か が 急 に 近 づ く な ど ）、自 分 に 起 こ る も の で あ れ（ バ ギ ー に 乗 っ て 移 動 す る な ど ）、四 肢 に 放 散 反 応 が 著 明 に 出 現 す る 状 態 が 続 い た 。ま た 、足 底 へ の 荷 重 に は あ ま り 注 意 を 向 け て い な い 様 子 で あ っ た 。 ・ 約 1 年 半 後 ～ 何 か に 驚 い て 反 り 返 っ て も そ の 後 自 分 で 戻 ろ う と す る 動 き が 出 る よ う に な っ た 。 ・ 約 2 年 後 （ 4 歳 11 ヶ 月 ） ～ 動 き の 中 で 四 肢 へ 荷 重 さ れ て も そ れ に 対 す る 変 化 が な い 状 態 は 続 い て い る (動 か し て も ら う の を 待 っ て い る 様 子 )。 呼 び か け に 四 肢 の 動 き や 目 を そ ち ら に 向 け よ う と す る 動 き が 見 ら れ る よ う に な り 、 大 き く 動 く と き （ 抱 き 上 げ て バ ギ ー に 乗 せ る な ど ） に は 、 こ れ か ら 行 く 先 を 見 せ て 説 明 す る よ う に 話 し か け る と 、 反 り 返 ら ず に 移 動 で き 、 移 動 し た 後 に ニ ッ コ リ す る よ う に な っ た 。 ・ 約 2 年 半 後 ～ ぬ い ぐ る み を 見 せ る と 笑 い か け た り 喃 語 様 の 発 声 が 見 ら れ た り す る よ う に な っ た 。座 位 で テ ー ブ ル の 下 か ら 人 形 が 出 て く る と ニ ッ コ リ し た り 、「 バ イ バ イ 」 と 言 う と 泣 き そ う な 顔 に な っ た り す る よ う に な っ た 。 ・ 約 2 年 半 後 （ 5 歳 5 ヶ 月 ） ～ 仰 臥 位 で 、 一 側 か ら 呼 ぶ と ま ず 目 、 次 に 頭 、 さ ら に 自 分 で そ ち ら を 向 こ う と す る 動 き が 確 実 に 見 ら れ る よ う に な り 、 骨 盤 の 回 旋 を 手 伝 う と 自 力 で 向 く よ う に な っ た 。 上 側 の 上 肢 も 時 間 は か か る が 自 力 で 持 っ て く る か 、 手 を 当 て る と そ こ に す っ と 置 け る よ う に な っ た 。 「 マ マ の 方 」「 バ ギ ー の 方 」 な ど 、 よ く 知 っ て い る も の の 名 前 を 出 す と 、そ こ へ 向 こ う と す る（ 探 そ う と す る ）よ う に な っ た （ 図 3）。 毎 回 使 っ て い る ぬ い ぐ る み の う ち 、し ば ら く 見 つ め て か ら 必 ず ニ ッ コ リ す る も の が 出 て き た 。 一 緒 に 触 る と き に 、右 上 肢 に 伸 張 反 射 が 見 ら れ る と き に は 左 は 脱 力 状 態 と な り 、 左 上 肢 で 触 っ て い る う ち に 左 手 指 に 伸 張 反 射 様 の 動 き が 出 始 め 、右 は 緊 張 が 解 除 さ れ る と い う こ と が わ か っ て き た 。ま た 、ど ち ら か と 言 う と 、 右向 き で い る こ と が 多 い 傾 向 も は っ き り し て き た 。 母 は 、自 分 の 様 子 を よ く 見 て い た り 、声 掛 け で こ ち ら の 意 図 が 通 じ て い る と 感 じ る よ う に な っ た 。 現 在 の 病 態 解 釈 と 仮 説 的 治 療 方 針 ： 随 意 的 な 粗 大 な 動 き が 意 図 に 一 致 し た も の と し て 出 始 め て い る 。 そ の 際 、 動 く 方 向 や 到 達 点 は 明 確 に 意 識 さ れ て い る よ う に 思 わ れ る 。 世 界 が 動 く 、 あ る い は 自 分 自 身 が そ こ へ 向 か う （ 動 く ） と い う こ と が ど う い う こ と な の か を 了 解 で き て き た と 感 じ る 。 ま た 、 感 情 的 な 表 出 が 、 母 や 周 囲 の 人 （ 保 母 、 セ ラ ピ ス ト な ど ） や よ く 知 っ て い る ぬ い ぐ る み な ど と の 関 係 性 の 中 で 自 然 に 出 る よ う に な っ た 。 し か し 、 自 身 の 中 で 何 ら か の 表 出 に つ な 図 3. 症 例 1（ 2008 年 11 月 ） 「 マ マ の 方 に 向 い て ご ら ん 」 と 言 う と 、 母 が い る 側 に 目 を 向 け 、 何 と か 頭 や 手 足 を 動 か そ う と す る 。
が る ま で に 相 当 の 時 間 が か か っ て い る （ た め に 他 者 に 中 断 さ せ ら れ る こ と は 多 い ）。 ま た 、 対 象 に 対 す る リ ー チ で の 振 る 舞 い か ら 、 左 半 球 中 心 の 動 き が 形 成 さ れ つ つ あ る と 感 じ る 。 視 覚 と 特 に 上 肢 の 動 き が 一 致 し て 起 こ ろ う と し て い る の を 感 じ る が 、 逆 に す ぐ に は 見 え な い 下 肢 へ の 注 意 が 少 な い 。 今 後 は 、 左 右 の 連 絡 や 統 合 、 全 体 の 動 き と 骨 盤 や 下 肢 の 動 き と の 関 係 性 、 足 底 の 圧 と 自 分 自 身 の 動 き と の 関 係 性 な ど を 課 題 に し て い く 必 要 が あ る と 感 じ て い る 。 ＜ 症 例 2＞ 概 要 ： 4 歳 6 ヶ 月 女 児 在 胎 38 週 、 2611g で 出 生 。 仮 死 あ り 、 低 酸 素 性 虚 血 性 脳 症 、 症 候 性 て ん か ん の 診 断 。 3 ヶ 月 入 院 。 4 ヶ 月 時 よ り 地 域 の 療 育 セ ン タ ー 利 用 。 そ の 後 、 て ん か ん セ ン タ ー に 6 ヶ 月 間 入 院 。 そ の 後 は 近 医 （ 大 学 病 院 ） で フ ォ ロ ー さ れ て い る 。 脳 波 診 断 上 、 て ん か ん 発 作 は 後 頭 葉 か ら 起 こ っ て い る と 説 明 さ れ て い る と の こ と 。 当 施 設 初 診 は 2 歳 9 ヶ 月 時 。 一 旦 訓 練 開 始 し た が 、 3 歳 時 に ボ イ タ 法 訓 練 の た め 母 子 入 院 （ 当 施 設 初 診 前 に 決 ま っ て い た と の こ と ） し 中 断 。 そ の 後 3 歳 11 ヶ 月 よ り 当 施 設 で の 理 学 療 法 を 再 開 し て 現 在 に 至 る 。 週 1 回 （ 一 回 60 分 ） の 頻 度 で 継 続 中 。 初 期 外 部 観 察 ： 未 定 頚 。常 に 不 愉 快 そ う に 眉 間 に 皺 を 寄 せ て い る 。10 秒 前 後 の 小 規 模 な て ん か ん 発 作 が 10 分 に 1 回 程 度 見 ら れ る 。上 下 肢 を 不 定 形 に 動 か す が 目 的 的 で は な い 。他 動 的 に 四 肢 を 動 か す と 泣 く （ 何 も し な く て も 泣 き 出 す こ と も あ る ）。 発 作 時 は 、「 う ー 」 と い う 小 さ な 発 声 と と も に 、 眼 球 、 頭 が 右 へ 行 き 、 手 足 を 硬 直 さ せ る 。 肩 、 肘 は 覚 醒 時 に は 他 動 的 に も 伸 展 が 困 難 で あ る が 、 睡 眠 時 に は 全 可 動 域 を 抵 抗 な く 動 か す こ と が で き る 。 頭 は 常 に や や 右 へ 向 い て い る こ と が 多 く 、 左 上 下 肢 は 伸 展 傾 向 、 右 上 下 肢 は 不 定 期 に ぎ こ ち な く 動 か す 傾 向 が あ る （ 泣 く と き な ど ）。 母 は 「 抱 っ こ し て い な い と 泣 い て し ま う 。 ま だ 一 度 も 笑 っ た こ と が な い 」 と 。 再 開 後 も 上 記 と ほ と ん ど 変 わ ら な い 印 象 を 受 け た 。 初 期 内 部 観 察 （ 再 開 後 ）： 自 分 か ら 何 か に 向 か う と い う こ と な く 、た だ 身 体 に 感 じ ら れ る 様 々 な 外 力 の 中 で 為 す 術 も な く 困 り 果 て て い る 。 何 か 身 体 内 に 感 じ ら れ る 不 愉 快 さ が あ り 、 そ れ が 何 か が わ か ら な い こ と が ま た 不 愉 快 で 、 人 に 触 ら れ た り 動 か さ れ た り す る こ と が 、 新 た な 不 愉 快 さ を 上 乗 せ す る こ と に な っ て い る 。抗 て ん か ん 薬 を 飲 み な が ら も 小 さ な て ん か ん 発 作 は 頻 発 し て お り 、 ど こ か か ら ど こ か へ 繋 が る と か 自 分 が ど こ か （ 何 か ） に 到 達 す る と い っ た 経 験 よ り は 、 繋 が ろ う と し て は 断 ち 切 ら れ 、 到 達 し よ う と し て は そ こ が 立 ち 消 え る よ う な 経 験 を 蓄 積 し て い る 。 身 体 は 常 に そ の 経 験 と と も に あ り 、 抱 っ こ 以 外 に 落 ち 着 く 先 を 見 出 せ て い な い 。 初 期 病 態 解 釈 ： ど こ へ も 繋 が っ た り 到 達 し た り す る 必 要 の な い 場 所 （ 抱 っ こ ） に 身 体 を 置 く こ と を 欲 す
図 4. 症 例 2（ 2008 年 11 月 ） 提 示 さ れ た も の を 短 時 間 、 注 視 す る こ と が で き る よ う に な っ た 。 る こ と で 、断 ち 切 ら れ た り 立 ち 消 え た り す る こ と に よ っ て 頻 繁 に 安 定 を 乱 さ れ る こ と を 防 ご う と し て い る 。 治 療 の た め の 初 期 方 針 ： 世 界 に 向 か う た め の 手 掛 か り を 得 る 必 要 が あ る 。 自 分 の 身 体 に つ い て も 、 感 じ 取 る 、 感 じ 分 け る 、 持 続 的 に 注 意 を 向 け る と い う よ う な 経 験 を 積 み 重 ね る 必 要 が あ る 。 訓 練 内 容 と 経 過 ： 世 界 に 向 か う 手 掛 か り と し て 、 注 視 か ら 少 し ず つ 追 視 、 見 比 べ に つ な げ る こ と と 、 見 て い る も の に 触 る 、 さ わ っ て か ら 見 る な ど 、 自 分 の 身 体 部 位 と そ の 動 き と を 一 致 さ せ る こ と を 主 要 な テ ー マ と し た 。 自 分 の 身 体 に 向 か う 手 掛 か り と し て 、 一 定 の リ ズ ム で 移 動 す る 圧 や 接 触 を 感 じ 取 る こ と と 、あ る 身 体 部 位 か ら 身 体 全 体 へ と つ な が る 動 き を 感 じ る こ と な ど を 主 要 な テ ー マ と し た 。 再 開 後 か ら 現 在 ま で の 約 6 ヶ 月 間 の 変 化 と し て 、 ・ 注 視 で き た と 思 え た 瞬 間 に て ん か ん 発 作 が 起 こ る と い う 状 態 か ら 、 狭 い 範 囲 で の 追 視 が 可 能 に な っ た （ 長 く 提 示 し た り 、 二 つ を 見 比 べ さ せ た り す る と 、 発 作 に つ な が る こ と が 多 い ）。 ・ 視 界 の 端 に 何 か を 提 示 す る と 、 目 を 閉 じ た ま ま 頭 だ け 向 け る こ と が 増 え た 。 し ば ら く 待 っ て い る と 開 眼 し 、 注 視 す る 。 ・ 頭 の 動 き が 以 前 よ り 自 由 に な り 、 正 中 に 保 持 （ 介 助 ） し や す く な っ た 。 ・ 不 機 嫌 そ う に 上 下 肢 を 動 か し て い る と き に 、 あ る 身 体 部 位 か ら 徐 々 に 身 体 全 体 の 大 き な 動 き に し て い く と 静 か に な り 表 情 も 穏 や か に な る 。や め る と ま た バ タ バ タ す る 。 動 き た い と い う 意 思 を 感 じ ら れ る よ う に な っ た （ 母 も 同 様 に 感 じ て い た ）。 ・ 素 材 の 差 異 に も じ っ と 注 意 を 向 け て い る 様 子 が 見 ら れ る よ う に な っ た 。 ・ 泣 く 以 外 に 表 情 が 大 き く 変 化 す る こ と は な い が 、 不 機 嫌 以 外 の 表 情 が 増 え た 。 ・ 接 触 と 視 覚 と を 合 わ せ い く 過 程 で 、 肩 の 放 散 反 応 が 軽 減 す る よ う に な っ た 。 な ど が 挙 げ ら れ る 。 現 在 の 病 態 解 釈 と 仮 説 的 方 針 ： 視 覚 的 に 世 界 が 「 見 え る 」 と い う と こ ろ ま で は 来 て い る 。 ま た 、 そ の 気 づ き と 頭 の 動 き は 一 致 し つ つ あ る （ 図 4）。 た だ 防 御 的 に 抱 っ こ を 求 め る だ け で な く 、「 動 く 」 と い う 自 分 の 身 体 に 起 こ る こ と に 快 を 感 じ ら れ る よ う に な っ て き て い る 。 本 人 の 志 向 性 の 質 が 変 化 し て き た 。そ れ に 伴 い 、 頭 や 上 肢 を 他 動 的 に 動 か し や す く な っ た こ と か ら 、 恐 ら く 、 身 体 に 感 じ る 不 快 感 に 伴 う 放 散 反 応 と し て 、 肩 、 頚 部 な ど の 緊 張 亢 進 が あ る も の と 思 わ れ る （ 発 作 が い つ も 以 上 に 頻 発 す る と き は 抱 っ こ し て い て も 機 嫌 が 悪 い ）。
図 5-1,2 症 例 3（ 2008 年 5 月 ） 仰 向 け で 手 で 何 か に 触 ら せ る と そ れ を じ っ と 見 つ め て い る が 、 少 し 姿 勢 を 横 向 き に し よ う と し た だ け で 、 泣 き 始 め て し ま う 。 今 後 、 差 異 の 感 じ 取 り や 展 開 し て い く （ 繋 が っ て い く ） こ と を 子 ど も ら し く 快 と 感 じ る 経 験 を 蓄 積 し て い く 必 要 が あ る 。 て ん か ん 発 作 の 発 現 に 至 る 前 に 休 止 を 入 れ る な ど 、 限 り な く 連 続 に 近 い 断 続 的 な 感 じ 取 り と し て 、 視 覚 と 接 触 、 視 覚 と 運 動 、 視 覚 と 運 動 と 接 触 な ど 、 モ ダ リ テ ィ 間 の 繋 が り を 作 る こ と を 課 題 に し て い け る の で は な い か 。 ま だ 、 特 定 の 他 者 （ 両 親 や セ ラ ピ ス ト ） に 向 け た 表 出 は な い （ 誰 が 抱 っ こ し て も 泣 き や む ）。 自 分 の 身 体 と と も に 特 定 の 他 者 が い る と い う こ と へ の 気 づ き は 今 後 の テ ー マ と な る と 感 じ て い る 。 外 界 に 向 か う と い う こ と の 中 に 組 み 込 ん で い く 必 要 が あ る 。 ＜ 症 例 3＞ 概 要 ： 1 歳 2 ヶ 月 男 児 在 胎 41 週 、 3202g で 出 生 。 体 重 増 加 せ ず 2 ヶ 月 入 院 。 1 歳 時 体 重 5900g（ 6 ヶ 月 時 か ら 100g 前 後 の 増 減 を 繰 り 返 し て い る ）。 PV L（ 脳 室 周 囲 白 質 軟 化 症 ） 疑 い と 言 わ れ て い る だ け で 、 脳 損 傷 の 存 在 は 明 確 に は 指 摘 さ れ て い な い 。 脳 波 の 異 常 も な い 。 ア ト ピ ー 性 湿 疹 あ り 。 5 ヶ 月 か ら 離 乳 食 開 始 。 特 に 極 端 に 少 食 と い う わ け で も な く 、 検 査 の 結 果 ホ ル モ ン の 異 常 も な い と 診 断 さ れ て い る 。 当 施 設 初 診 は 6 ヶ 月 時 。 最 初 の 2 ヶ 月 は 月 2 回 の 頻 度 と し 、 そ の 後 週 1 回 の 頻 度（ 一 回 約 60 分 ）で 理 学 療 法 を 実 施 し 現 在 に 至 る 。 食 事 内 容 な ど に つ い て 栄 養 指 導 も 受 け て い る 。 初 期 外 部 観 察 ： 未 定 頚 。 全 身 に 力 を 入 れ て 伸 び 上 が る よ う に 反 り 返 る 動 き が あ り 、 新 生 児 の Moro 反 射 様 の し が み つ く （ 空 を 掴 む ） よ う な 動 き が 見 ら れ た 。 話 し 手 の 顔 や 周 囲 を 見 つ め 、 動 く 物 を 左 右 に 追 視 す る こ と も で き た 。 ベ ビ ー カ ー に 座 ら せ た り 、 膝 の 上 に 座 っ た り す る の を 嫌 う と い う こ と で 、 お 父 さ ん が 横 抱 き に 抱 い て 揺 す っ て い た 。 医 師 が 聴 診 器 を 当 て よ う と 近 づ く と 泣 き 出 し 、 看 護 師 が あ や そ う と 抱 っ こ す る と よ り い っ そ う 号 泣 し た 。 抱 っ こ を し て い て も 散 歩 に 出 る と 泣 い て し ま い 、 風 が 吹 く と さ ら に 泣 く と い う こ と で あ っ た 。 両 親 の 声 掛 け に は 微 笑 む こ と も あ り 、 両 手 を 持 っ て 揺 す っ た り 抱 っ こ で 揺 ら し た り す
図 6-1,2 症 例 3（ 2008 年 11 月 ） セ ラ ピ ス ト の 声 掛 け や 動 き に 注 目 し 、 予 測 的 に 笑 っ て 待 つ よ う に な っ た 。 ま た 、 人 形 の 見 え 隠 れ な ど に 注 目 し て 、 そ れ を 楽 し め る よ う に な っ た 。 る と 笑 う こ と も あ っ た 。 そ の 後 、 定 期 的 に セ ラ ピ ー を 行 な う 中 で 、 姿 勢 変 換 を さ せ ら れ る （ ま た は 抱 っ こ 紐 な ど の 狭 い 場 所 で じ っ と さ せ ら れ て い る ） こ と を 極 端 に 怖 が る こ と （ 図 5-1,2）、 ま た 、 他 の 人 （ セ ラ ピ ス ト な ど ） や ぬ い ぐ る み の 人 形 も 、 何 度 同 じ も の を 見 せ て も い つ も 緊 張 し た 表 情 で 見 つ め て い る が 、色 テ ー プ を 貼 っ た だ け の パ ネ ル に は 穏 や か な 表 情 で 向 か い 合 い 、 手 で 触 れ さ せ る と 笑 顔 を 見 せ る ほ ど の 余 裕 が 感 じ ら れ る と い う こ と な ど が 観 察 で き た 。 し か し 、視 界 に 入 ら な い と こ ろ で 自 分 の 手 や 足 に 何 か が 接 触 し て も す ぐ に 目 を 向 け る こ と は な く 、 気 づ か な い 様 子 で さ え あ っ た 。 特 に 下 方 へ の 追 視 は す ぐ に 途 絶 え る 。 上 肢 は 常 に 肩 が 後 退 し て お り 、 手 指 屈 曲 位 で い る こ と が 多 い 。 空 腹 や 眠 気 、 蒸 し 暑 さ な ど の 不 快 な 体 性 感 覚 に す ぐ に 注 意 が 向 き 、不 愉 快 で 泣 い て し ま う と そ れ 自 体 に も 不 快 を 感 じ て さ ら に 泣 く と い う 悪 循 環 と な る こ と が 多 い 。 新 し い も の や そ の 動 き な ど は じ っ と 注 視 し て い る が 、 笑 う こ と は な く 、 ふ と 我 に 返 っ て 反 り 返 っ た り 泣 き 出 し た り す る 。 両 親 は 、 物 静 か で 常 識 的 。 親 戚 や 近 所 の 付 き 合 い も あ り 、 落 ち 着 い た 家 庭 。 初 期 内 部 観 察 ： 順 調 に 育 た な い 小 さ な 身 体 は 、 何 か に 激 し く 消 耗 し て い る こ と を 窺 わ せ る 。 両 親 が 環 境 を 整 え る こ と に よ っ て 、 本 人 の シ ス テ ム は か ろ う じ て 均 衡 を 保 つ こ と が で き て い る 。 初 期 病 態 解 釈 ： 自 分 の 身 体 や そ れ を 取 り 巻 く 外 界 と の 関 係 性 を 了 解 し て い く よ う な 時 期 と 場 面 で 、 自 分 の 身 体 へ の ベ ク ト ル の 強 度 を 測 量 す る よ う な 注 意 が 働 い て し ま う 。 特 に 視 界 に 入 る と 、 そ の よ う な 注 意 が 働 い て し ま う 。 そ れ が 働 か な い 方 が 本 人 に と っ て も 平 和 な の で 、 自 分 の シ ス テ ム の 庇 護 者 と し て の 両 親 に 強 い 愛 着 を 持 っ て い る 。 治 療 の た め の 初 期 方 針 ： 「 測 量 モ ー ド 」 が 働 か な い 状 態 で 体 性 感 覚 を 感 じ 取 る 必 要 が あ る 。 直 接 見 え な い 身 体 部 位 か ら 始 め 、 最 後 に 短 時 間 、 視 覚 と 照 合 す る 。 あ る い は 、 関 係 性 を 感 じ な く て す む 対 象 に 向 か い な が ら 、 姿 勢 が 少 し ず つ 変 化 し た り 戻 っ た り す る こ と を 経 験 す る 。「 測 量 モ ー ド 」 が 発 動 さ れ た ら 、 こ ち ら は 一 度 撤 退 す る 必 要 が あ る 。
図 7. 症 例 3（ 2008 年 11 月 ） 大 き な 姿 勢 変 換 に は 泣 き そ う に な る （ 少 し 我 慢 で き る ）。 訓 練 内 容 と 経 過 ： 上 記 仮 説 を 得 る ま で に 半 年 近 く か か っ た 。 仮 説 を 得 て か ら 3 週 間 （ 3 回 実 施 ） の 間 に 、 以 下 の よ う な 変 化 が あ っ た 。 ・ セ ラ ピ ス ト の 声 か け に 笑 う よ う に な っ た 。い つ も 見 せ て い た ぬ い ぐ る み に 笑 い か け 、 喃 語 様 に 声 を 出 し た り す る よ う に な っ た 。 ・ 大 き な 体 位 変 換 に は 泣 い て し ま う が 、 側 臥 位 で 5 分 以 上 遊 ん で い ら れ る よ う に な っ た（ 長 く な る と 、下 側 の 肩 に か か る 重 さ を 感 じ る の か 、泣 き 出 し て し ま う ）。 ・ 初 め か ら 介 助 で 床 座 位 に す る と 、し ば ら く ぬ い ぐ る み な ど で 遊 べ る よ う に な っ た （ 図 6-1,2）。 ・ 急 激 な 反 り 返 り は ま だ 見 ら れ る が 、待 っ て い る と 戻 れ る よ う に な っ た 。 ・ 大 き な 姿 勢 変 換 に は 少 し 我 慢 し た 後 に 泣 き 出 す こ と が 多 い （ 図 7）。 ・ ぬ い ぐ る み や パ ネ ル を 見 せ る と 、見 せ た 側 の 上 肢 が 必 ず 動 く よ う に な っ た 。 し か し 、 両 側 同 時 に 動 く こ と は な い 。 ・ 体 重 が 少 し ず つ 増 え だ し た（ 1 歳 2 ヶ 月 時 体 重 6400g）。 現 在 の 病 態 解 釈 と 仮 説 的 方 針 ： 自 分 に 見 え て い る 世 界 で 、自 分 に 対 す る ベ ク ト ル の 強 度 を 測 量 す る よ う な 注 意 が 働 い て し ま う と い う の は 一 種 の 被 害 妄 想 の よ う で あ る が 、世 界 を シ ャ ッ ト ア ウ ト し て し ま う こ と も な く 、 他 者 を 威 嚇 し た り 攻 撃 し た り す る こ と も な い 。 む し ろ 本 人 は 、 自 分 自 身 に よ っ て 自 分 の シ ス テ ム 全 体 が 脅 か さ れ る こ と で 、 た だ 怖 い と い う 思 い で 泣 い て い た と 感 じ る （ 0～ 1 歳 と し て 当 然 ）。 無 機 的 な も の だ け で な く 、ぬ い ぐ る み や セ ラ ピ ス ト に も 子 ど も ら し い 愛 着 を 持 ち 始 め て お り 、 こ ち ら も 、 他 者 と の 関 係 性 の 中 で 少 し ず つ 自 分 の 身 体 に 起 こ る こ と を 了 解 し て い く こ と が で き る の で は な い か と い う 展 望 を 持 て る よ う に な っ た（ 両 親 と 共 有 し て い る ）。 肩 周 囲 の 放 散 反 応 や 反 り 返 り に は 心 理 的 な も の が 反 映 さ れ て い る と 思 わ れ る が 、対 象 物 に 接 触 し よ う と す る と 手 指 に 伸 張 反 射 様 の 緊 張 亢 進 と 手 、 肘 、 肩 に 放 散 反 応 が 強 ま る こ と や 、 特 に 右 上 肢 の 動 き が 少 な く 、 視 野 も 左 側 が 優 先 さ れ や す い 傾 向 は 、 最 近 顕 著 に 観 察 さ れ る よ う に な っ た 。 ま た 、 左 上 肢 の 正 中 を 越 え た 動 き や 両 側 同 時 に 正 中 に 向 か う 動 き に 抵 抗 す る こ と が 観 察 さ れ る よ う に な っ て き た 。 そ の た め 、 左 半 球 損 傷 や 左 右 の 連 絡 経 路 の 障 害 の 可 能 性 も 考 え 始 め て い る 。 現 在 は 、「 測 量 モ ー ド 」 の 発 動 に 注 意 し な が ら 、 左 か ら 右 へ の 視 覚 的 な 動 き と 接 触 、 正 中 に 向 か う 動 き 、正 中 と そ こ か ら 外 れ た り 戻 っ た り す る 動 き な ど を テ ー マ と し て 行 っ て い る 。
＜ 症 例 4＞ 概 要 ： 6 歳 3 ヶ 月 男 児 在 胎 30 週 5 日 、 1542g で 出 生 。 1 ヶ 月 で PVL の 診 断 。 2 ヶ 月 で 退 院 。 定 頚 7～ 9 ヶ 月 。 寝 返 り 1 歳 前 後 。ず り 這 い 1 歳 3 ヶ 月 。ハ イ ハ イ 1 歳 7 ヶ 月 。つ か ま り 立 ち 2 歳 3 ヶ 月 。 5 歳 時 に 股 関 節 周 囲 や 足 関 節 周 囲 の 筋 緊 張 を 緩 め る た め 、 合 計 7 箇 所 の 筋 解 離 術 を 受 け る 。 そ の 前 後 に 下 肢 装 具 （ swash） を つ け 両 手 に ロ フ ス ト ラ ン ド ク ラ ッ チ ま た は 歩 行 器 を 使 っ た 歩 行 練 習 を 中 心 と し た セ ラ ピ ー を 受 け て い る 。 尿 便 意 あ り （ 夜 尿 も な し ）。 自 食 可 能 （ 右 手 ）。 椅 子 の 乗 り 降 り も 自 力 で 可 能 。 車 椅 子 の 自 操 可 能 （ 最 近 ）。 手 を 洗 う 間 な ど 、 短 時 間 つ か ま り 立 ち が 可 能 。 当 施 設 初 診 は 5 歳 3 ヶ 月 時 （ 術 後 3 ヶ 月 ）。 以 後 週 1 回 （ 一 回 60～ 80 分 ） の 頻 度 で 理 学 療 法 を 実 施 し 、 現 在 に 至 る 。 当 初 、前 施 設 で の セ ラ ピ ー と 両 立 し な い の で ど ち ら か を 選 択 す る よ う に 母 に 依 頼 し て い た が 、 母 は 6 ヶ 月 ほ ど 併 用 を 試 み た 様 子 。 現 在 は 実 質 的 に は 当 施 設 で の セ ラ ピ ー の み と な っ て い る 。 初 期 外 部 観 察 ： ハ イ ハ イ や 椅 子 に 座 る 動 作 は 、 上 肢 の 力 を 中 心 に 行 な い 、 お 尻 を 突 き 出 し た よ う な つ か ま り 立 ち を し 、 少 し 傾 く と 転 倒 を 予 期 し た よ う に 目 を つ む っ て 手 足 を こ わ ば ら せ る 。 椅 子 座 位 で は 、 前 方 や 側 方 に 傾 く た め 、 常 に 肘 掛 け に つ か ま っ て 、 頭 を 後 方 に 反 ら せ て い る 。 少 し 舌 足 ら ず な 喋 り 方 で 、 発 語 に 伴 い 、 口 周 囲 や 顔 面 に 放 散 反 応 が 見 ら れ る 。 会 話 の 内 容 は 年 齢 相 応 で 、 理 解 力 や 記 憶 力 も あ る 。 尿 便 意 も 言 葉 で 伝 え る こ と が で き る 。 靴 下 や 靴 を 履 く と き に は 、 手 で 大 腿 を 持 ち 上 げ て 協 力 し よ う と す る （ 両 側 と も ）。 こ ち ら が 挨 拶 を す る と 横 を 向 き 、 質 問 す る と そ れ と は 関 係 の な い 話 を し 、 何 か 課 題 を し よ う と す る と 急 に 歌 を 歌 い 始 め た り 、 別 の 遊 び を 始 め た り す る 。 下 肢 に つ い て 問 わ れ る と 特 に そ の 傾 向 が 目 立 つ 。 ま た 、 人 形 を 渡 す と 四 肢 を 四 方 八 方 に 捻 じ 曲 げ 、 不 自 然 な 構 え を 作 っ て 歩 か せ る 真 似 を す る 。 対 象 物 が 見 え な い 状 態 （ テ ー ブ ル の 下 や タ オ ル の 下 、 筒 の 中 な ど ） で 触 っ た り す る こ と に は 抵 抗 が 強 く 、 何 と か 見 よ う と す る 。 家 で は 足 の 下 に オ モ チ ャ な ど が あ っ て も 構 わ ず そ の 上 に 座 り 込 ん で い る と の こ と 。 床 に 寝 か せ る と 、 ま だ 何 も 始 め て い な い う ち に 、 ま た 頼 ん で も い な い の に 、 数 を 数 え 始 め「 10 ま で 数 え た ら 終 わ り で し ょ う ？ 」と 聞 く 。少 し 課 題 に 注 意 が 向 い た か と 思 う と ボ ー ッ と し た 表 情 に な り 、呼 び か け て も 上 の 空 で 返 事 を す る よ う な こ と が 頻 繁 に 見 ら れ る 。 後 ろ か ら 介 助 し て 歩 く と 、 足 を 出 す た び に 頭 と 体 幹 を 横 に 傾 け 手 を 胸 ま で 挙 げ 、 全 身 に 力 を こ め る 。 ま た 、 突 然 両 足 と も 脱 力 し て し ゃ が み こ む 。 や や 右 向 き の 傾 向 が あ り 、 左 隅 に あ る も の を 見 落 と し や す い 。 初 期 内 部 観 察 ： 外 界 と の 関 係 性 や 自 分 の 身 体 （ 自 分 自 身 ） と の 関 係 性 に 向 き 合 う こ と を 、 繰 り 返 し 回 避 し 、何 か 新 た に 求 め ら れ た り 問 わ れ た り す る こ と が 生 じ な い 世 界 に 居 続 け よ う と し て い る 。「 知 っ て い る こ と 」と「 で き る こ と 」ま た は「 わ か る 」こ と が 同 じ と 感 じ て お り 、「 知
図 8. 症 例 4（ 2008 年 11 月 ） テ ー ブ ル の 下 に あ る 足 の 形 や 位 置 を 感 じ 取 っ て 、視 覚 的 に 照 合 し て い る と こ ろ 。見 え な い 身 体 部 位 に つ い て の 課 題 に も 、き ち ん と 向 か え る よ う に な っ て き た 。 ら な い 」「 で き な い 」「 わ か ら な い 」 こ と が 増 え て い く の を 恐 れ て い る 。 し か し 、 外 界 に 注 意 を 向 け 探 索 し た い 気 持 ち も 強 く 、 自 分 の 行 為 に よ っ て は 何 も 展 開 し な い こ と に 、 う す う す 気 づ い て い る 。 初 期 病 態 解 釈 ： 「 知 ら な い 」「 で き な い 」「 わ か ら な い 」 こ と が 自 分 の 世 界 を 大 き く 制 限 す る も の と 解 釈 し て い る 。 そ れ は 本 人 に と っ て 、 身 体 と 外 界 と の 関 係 性 の 構 築 や そ の 更 新 に 失 敗 す る こ と （ シ ス テ ム の 破 綻 ） に 等 し い 。 そ の た め 、 関 係 性 を で き る だ け 「 知 っ て い る 」「 で き る 」「 わ か る 」 範 囲 に 固 定 し て お こ う と し て い る 。 そ れ に 一 番 近 い の は 、 周 囲 に 言 わ れ る と お り の パ フ ォ ー マ ン ス を 遂 行 す る こ と と 理 解 し 、 そ の 役 割 を 選 択 し て い る 。 自 ら の 判 断 を 必 要 と す る 選 択 の 局 面 に 立 つ と 、「 怖 い 」「 心 細 い 」気 持 ち に な っ て 逃 げ て し ま う 。 治 療 の た め の 初 期 方 針 ： 「 知 ら な い 」「 で き な い 」「 わ か ら な い 」 こ と か ら で も 展 開 で き る と い う 経 験 を 積 み 重 ね る 必 要 が あ る 。 最 近 接 領 域 を 外 さ な い こ と が 必 要 （ 課 題 の 設 定 と し て も セ ラ ピ ー と し て も ）。 訓 練 内 容 と 経 過 ： 体 性 感 覚 か ら 自 分 の 身 体 の 側 と 身 体 が 接 し て い る 面 （ 外 界 ） の 側 の 両 方 を 感 じ 取 り 、 そ れ を 、 身 体 を と お し て 「 わ か っ た 」 と い う 経 験 に す る こ と を 主 要 な テ ー マ と し た 。 当 初 は 、 単 純 な 表 面 素 材 の 違 い に 注 意 が 向 け ら れ な か っ た が 、 次 第 に 左 右 の 比 較 、 上 下 肢 （ 足 底 と 手 指 で 感 じ て い る も の ） の 比 較 を 取 り 入 れ 、 身 体 部 位 の 細 分 化 よ り は 、 よ り 細 か い 注 意 を 必 要 と す る（ 同 じ 課 題 で 差 異 の 幅 を 小 さ く す る ）課 題 へ と 移 行 し て い っ た 。 ・ 足 底 や 手 指 の 接 触 課 題 （ 表 面 素 材 の 違 い 、 左 右 の 比 較 ） に は エ ラ ー が な く な っ た 。 し か し 、 集 中 し て い な い と き に は 左 に は エ ラ ー が 多 い 。 ・ 差 異 が 感 じ 取 れ な い と き 、「 わ か ら な い 」 と 言 う よ う に な っ た 。 ・ 椅 子 座 位 は 肘 掛 が な く て も 、足 底 が 設 置 し て い れ ば 自 立 。 ・ 靴 下 や 靴 を 履 く と き 、手 を 使 わ ず に 足 を 持 ち 上 げ る よ う に な っ た （ 両 側 と も ）。 ・ 壁 を 背 に し て 、つ か ま ら ず に 立 っ て い ら れ る よ う に な っ た 。 ・ 介 助 歩 行 で 突 然 脱 力 し て し ゃ が み こ む こ と が な く な っ た 。 ・ 車 椅 子 の 自 操 が 自 立 し た（ 前 進 、後 進 、 方 向 転 換 、 ブ レ ー キ 着 脱 と も ）。 現 在 の 病 態 解 釈 と 仮 説 的 方 針 ： 少 し ず つ 課 題 に 向 か え る （ 注 意 の 質 を 課 題 に 合 わ せ て 細 分 化 で き る ） よ う に な っ て い る （ 図 8）。 し か し 同 時 に 、 概 念 的 な
こ と （ 方 向 、 左 右 、 正 中 、 同 じ と 違 う な ど ） に つ い て は 、 一 度 具 体 的 な も の に 置 き 換 え な い と 「 わ か っ た 」 と 思 え な い （ 知 っ て い る 言 葉 と 了 解 で き て い る 内 容 が 必 ず し も 合 致 し て い な い ） と い う こ と が わ か っ て き た 。 特 に 三 次 元 的 に イ メ ー ジ す る こ と や 、 実 際 に 見 て い な い も の を 比 較 し た り す る こ と を 非 常 に 苦 手 と し て い る こ と が わ か っ て き た 。し た が っ て 、 目 に 見 え な い 体 性 感 覚 な ど は 、 本 人 に と っ て あ ま り 現 実 味 の な い も の と し て 感 じ て き た の か も し れ な い 。 本 人 に と っ て 「 知 っ て い て も わ か ら な い 」 と い う 事 態 は 、 相 当 深 刻 な 恐 ろ し さ で あ っ た と 思 わ れ る 。 最 近 、 母 か ら 、 家 で 姉 が 見 て い る TV ア ニ メ を 一 緒 に 見 て い て 、 少 し 怖 い キ ャ ラ ク タ ー が 出 て く る と （『 サ ザ エ さ ん 』 の よ う な マ ン ガ で あ っ て も ） 異 常 に 怖 が っ て 泣 き 叫 ぶ と い う 話 を 聞 い た が 、 架 空 の も の が 現 実 の も の で あ る か の よ う に 怖 が る の も 、現 実 に 感 じ 取 っ て い る も の に 現 実 味 を 感 じ 取 れ ず に 怖 が る の も 、 同 質 の こ と で あ る よ う に 思 わ れ る 。 現 在 は 以 上 の よ う に 解 釈 し な お し 、直 接 視 覚 や 具 体 的 な 物 へ の 置 き 換 え な ど で 十 分 に 準 備 し て か ら 課 題 に 向 か う よ う な 展 開 に し て い る 。 現 在 は 、 三 次 元 的 な 視 覚 イ メ ー ジ （ 見 て い る 面 と 異 な る 面 で 感 じ 取 っ た も の と の 照 合 な ど ） を 主 要 な テ ー マ と し て い る 。 今 後 は 、 身 体 全 体 の イ メ ー ジ に お け る 足 底 の 位 置 や 構 え 、 足 底 で の 荷 重 と 全 体 像 と の 関 係 な ど が テ ー マ に な っ て く る と 考 え て い る 。 お わ り に 彼 ら は 、脈 絡 の な い 外 界 か ら の 侵 襲 と 自 身 の 身 体 内 か ら 起 こ る 雑 音 や 混 乱 を な い 交 ぜ に 攪 拌 し た 上 澄 み の よ う な 場 所 に い る と 感 じ る 。 し か も 多 く の 場 合 、 彼 ら は そ こ で 平 和 に 暮 ら し て い る 。 彼 ら の 脳 は 、 こ の 不 整 合 を 検 出 で き な い 。 し か し 、 彼 ら の 世 界 が そ の よ う で あ る な ら 、 上 澄 み に し か 生 き ら れ る 場 は な い と い う こ と に は 深 い 共 感 を 覚 え る 。 上 澄 み の 中 で か ろ う じ て 均 衡 を 保 っ て い る 彼 ら の シ ス テ ム と 身 体 は 、少 し 体 調 が 変 化 し た だ け で も 、 急 に 比 重 が 大 き く な っ た 物 体 の よ う に 混 沌 の 中 に 沈 ん で し ま う 。 実 際 、 そ う し た 浮 き 沈 み の さ な か で 完 全 に 破 綻 す る ケ ー ス も あ る 。 し か し 、 多 く の ケ ー ス は 、 少 し ず つ で は あ る が 、 差 異 が 生 ま れ る 関 係 性 の 中 に 踏 み と ど ま り 、 よ り 多 く の 差 異 を 受 け 入 れ 、 自 ら そ れ に 向 か う 方 向 へ と 展 開 す る 。 あ る い は 、 動 き の 始 ま り に わ ず か に 本 人 の 意 図 を 感 じ 取 れ る よ う に な り 、出 力 の さ な か に 自 ら 調 整 を 加 え る よ う に な る 。そ れ は 、 身 体 の 側 か ら の 、 僅 か ず つ の 復 権 （ リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン ） で あ る 。 し か し 、 そ れ と 共 に 、 彼 ら が 「 障 害 」 の 裏 に 抱 え て い る 病 理 が 次 々 に 表 面 化 し て く る よ う な 印 象 も 受 け る 。 そ れ は 、 隠 れ て い た 病 理 が 表 層 に 移 動 す る と い う よ り は 、 病 理 も ま た 彼 ら の 経 験 と 共 に 展 開 す る か の よ う で あ る 。時 に 現 有 シ ス テ ム が 再 生 さ れ た か に 見 え 、 時 に む し ろ 病 理 が 強 化 さ れ た か に す ら 見 え る 。 そ の よ う に 、 彼 ら は 彼 ら の 病 理 ご と 変 化 す る 。 彼 ら の 身 体 の 復 権 の 可 能 性 と は 、 そ う し た 病 理 の 展 開 可 能 性 で あ る の か も し れ な い 。
参 考 文 献 ・ Perfetti.C.： 認 知 運 動 療 法 運 動 機 能 再 教 育 の 新 し い パ ラ ダ イ ム , 協 同 医 書 出 版 社 . 1998 ・ Puccini.P， Perfetti.C.： 子 ど も の 発 達 と 認 知 運 動 療 法 , 協 同 医 書 出 版 社 . 2000 ・ 河 本 英 夫 ： シ ス テ ム 現 象 学 オ ー ト ポ イ エ ー シ ス の 第 四 領 域 , 新 曜 社 . 2006 ・ 藤 田 一 郎 ：「 見 る 」 と は ど う い う こ と か 脳 と 心 の 関 係 を さ ぐ る , 化 学 同 人 . 2007 ・ 人 見 眞 理 ： 小 児 期 の 脳 損 傷 に 対 す る リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン － 認 知 運 動 療 法 と と も に （ 総 論 ） － , 認 知 運 動 療 法 研 究 第 6 号 . 日 本 認 知 運 動 療 法 研 究 会 . 2006 ・ 人 見 眞 理：行 為 と メ タ フ ァ ー 脳 性 麻 痺 の ケ ー ス か ら , 現 代 思 想 2006 年 11 月 号 . 青 土 社 ・ 人 見 眞 理：勇 者 は ど こ へ 向 か う の か 「 発 達 障 害 」に 対 す る 臨 床 展 開 , 現 代 思 想 2007 年 5 月 号 . 青 土 社 ・ 人 見 眞 理 ： 「 ゼ ロ の キ ネ ス テ ー ゼ 」 ま で に 脳 性 麻 痺 の 身 体 , 現 代 思 想 2008 年 12 月 号 . 青 土 社
