(地Ⅲ122)
平成２３年９月６日
都道府県医師会
担当理事 殿
日本医師会常任理事
三上 裕司
国民年金・厚生年金保険障害認定基準の一部改正
及び一部改正に伴う診断書の様式変更等について
時下益々ご清栄のこととお慶び申し上げます。
さて、国民年金法施行令別表、並びに厚生年金保険法施行令別表第１、及び第２に
規定する障害の程度の認定につきましては、「国民年金・厚生年金保険障害認定基準
の改正について」（平成１４年３月１５日庁保発第１２号）により取り扱われている
ところです。
今般、「国民年金・厚生年金保険障害認定基準」の一部が改正され、平成２３年９
月１日から実施されることから、別添のとおり、厚生労働省年金局より、日本年金機
構宛に国民年金・厚生年金保険障害認定基準の一部改正、及び一部改正に伴う診断書
の様式変更等について通知が出されましたが、東日本大震災の影響等により、遅れて
本会に対して情報提供がなされました。
つきましては、貴会におかれましても本件についてご了知いただき、貴会管下郡市
区医師会、及び関係医療機関への周知方よろしくご高配のほどお願い申し上げます。
蒙＾ ∼
年発0630第1号
平成23年6月30日
日本年金機構理事長 殿
厚生労働省年金局甦謡
酢縮・
罎塑
国民年金・厚生年金保険障害認定基準の一部改正にづいて
国民年金法施行令（昭和34年政令第184号〉別表並びに厚生年金保険法
施行令（昭湘29年政令第110号）別表第1及び別表第2に規定する障害の’
程度の認定については、ヂ国民年金・厚生年金保険障害認定基準の改正について」
（平成14年3月15日庁保発第12号）により取り扱われているところで
ありますが、近年の医学的知見を反映して、認定基準及び認定要領を見直す
とともに、表現や例示の明確化を図るため、「障害年金の認定（知的障害等）
に関する専門家会合」を開催し、関係の専門家による審議を踏まえ、今般、
r国民年金・厚生年金保険障害認定基準1の一部を別紙のとおり改正し、平成
23年9月1臼から実施することとしましたので通知します。
なお、この改正に併せて、診断書の様式についても改訂を行うこととして
おりますが、当分の間は、従前様式の診断書の使用も可能としますので、
ご留意願います。
また、国民年金法等の一部を改正する法律（昭和60年法律第34号）に
より従前の例によることとされた改正前の国民年金法（昭和34年法律第
141号）及び厚生年金保険法（昭和29年法律第115号）の規定に基づく
障害給付に係る障害の程度の認定については、それぞれ「国民年金障害等級
認定基準3（昭和54年11月1日庁保発第31号〉及びヂ国民年金において
併合認定を行う場合の後発障害認定基準3 （昭和54年11月1日庁保発第
32号）並びにヂ厚生年金保険の障害認定要領i （昭和52年7月15日
庁保発第20号）により取り扱うものでありますので、申し添えます、
（別紙）
◎ 国民年金・厚生年金保険障害認定基準（第8節／精神の障害）
（傍線部分は改正部分）改
正
後第3 障害認定に当たっての基準
第1章 障害等級認定基準
第8節／精神の障害
2 認定要領
精神の障害は、r統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害』、
「気分（感情）障害」 （以下『そううつ病』という。〉、 「症状性
を含む器質性精神障割、rてんかん」、r塑瞳豊』一
に区分する。
症状性を含む器質性精神障害、てんかんであって、もう想、幻覚
等のあるものについては、rA 統合失調症、統合失調症型障害及び
妄想性障害並びに気分（感情）障害』に準じて取り扱う。
A∼C（略）
D 笈的塵豊
（1） 知的障害とは、知的機能の障害が発達期（おおむね18歳
まで）にあらわれ、日常生活に持続的な支障が生じている
ため、何らかの特別な援助を必要とする状態にあるものを
いう。（2）各等級に相当すると認められるものを一部例示する’と次
のとおりである。
障害の程度
障 害 の 状 態
知的障害があり、 事や身のまわりのこと
を行うのに全面的な 助が必要であって、か
つ、会話による意思の 通が不可能か しく
1 級
困難であるため、日常生活が困難で常時援
幽するもの
知的障害があり、 事や身のまわりのこと
などの 的な行，を行うのに が必要
であって かっ 会舌による意思の 通が簡
2 級
単なものに限られるため、日常生活にあたっ
3 級
知的障害があり、労働が著しい制限を受け
驍烽ﾌ
（3） 型童豊の認定に当たっては、知能指数のみに着眼するこ
となく、日常生活のさまざまな場面における援助の必要度を
勘案して総合的に判断する。
改
正前
第3 障害認定に当たっての基準
第1章障害等級認定基準
第8節／精神の障害
2 認定要領
精神の障害は、r統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害」、
r気分（感情）障害」 （以下rそううつ病』という。）、 「症状性
を含む器質性精神障害」、「てんかん』、「一＿」
に区分する。
症状性を含む器質性精神障害、てんかんであって、もう想、幻覚
等のあるものについては、「A 統合失調症、統合失調症型障害及び
妄想性障害並びに気分（感情）障害』に準じて取り扱う。
A∼C（略）
、D 一
（1） 知的障害とは、知的機能ゐ障害が発達期（おおむね18歳
まで）にあらわれ、日常生活に持続的な支障が生じている
ため、何らかの特別な援助を必要とする状態にあるものを
いう。（2）各等級に相当すると認められるものを一部例示すると次
‘のとおりである。
障害の程度
障 害 の 状 態
知的障害があり、日常生活への適応が
困難で 出時 言を要するもの
1 級
知的障害があり、日当生活における身
辺の処理にも援助が必要なもの
2 級
3 級
知的障害があり、労働が著しい制限を
けるもの
（3） 一しの認定に当たっては、知能指数の
みに着眼することなく、日常生活のさまざまな場面におけ
る援助の必要度を勘案して総合的に判断する。
また 知的障害とその他認定の対 となる精神疾患が併 し
ているときは 合（加重）認定の取扱いは行わず、諸症状を
総合的に判断して認定する
（4） 日常生活能力等の判定に当たっては、身体：的機能及び精神
的機能生考慮の」丞、社会的な適応性の程度によって判断す
るよう努める。
（5） 就労援施設や小規模作業 などに参加する者に限ら
雇用契約により一般就労をしている者であって 、 助や
したがって
動に従事していることを って 直ちに
日常生活能力が向上したものと捉えず、現に労動に詑窮し
ている者については の療 状況を
るとと に 仕
事の種類、内容、就労 況 事場で受けている の内容、
也の＾業 との意思 通の状況等を十 確認したうえで日当
旦至重瞳豊
（1） 発’障害とは 自閉症、アスペルガー症候 その他の広汎性
発達障 当月障害、注意欠陥 動性障害その他これに類する
脳 能の であってその症状が’当低 において する
撒
（2）発達障害については、たとえ知能指数が高くて
社会行動や
コミュニケーション能力の障 により対人鶉係や、、思 通を円
滑に行うことがで ないために日常生活に しい制限を受ける
また 発達障害とその他認定の・象となる精神疾患が併干し
ているときは、併合（加 ） 定の取 いは行わず 諸症’を
（3） 発’は、通常低年齢で発症する疾患であるが、知的障 を
一’夋Iい が発達 害の症 により 初めて受診した日が20歳
2 であった場合は、当該受診日を初診日とする
璽
各等級に相当すると認め れるものを一部例示すると次のと
籔
聾
1 級
2 級
3 級
ケーション能力が欠如しており、かっ
著しく不適応な行動がみられるため、
必要とするもの
発達瞳害があり、社会性やコミュニ
ケーション能力が乏しく かっ、不適
応な行動がみられるため、日常生活へ
発達障害があり、社会性やコミュニ
ケーション能力が不十、で、かっ、社
会行動に問題がみ れるため、労 が
しい制限を感けるもの
一2一（4）日常生活能力等の判定に当たっては、身体的機能及び精神
的機能一」考慮のよ、社会的な適応性
の程度によって判断するよう努める。一
しでいる者については、その療養状況 考慮し、その仕事の
種類、内容、従事している期曜 就労状況及びそれらによる
魁
日常生活能力 の」定に当たっては、身体的機能及び精神
的機能を考慮のうえ、社会的な適応性の程度によって1断ず
（6〉就’支援施設や小規作業などに加する者に限らず、
雇用 約により一般就’をしている者であっても、援助や
・配壷一」一
したがって 労働に’ していることをもって
に日常生活能力が向上したものと捉えず、現に阜働に従事し
ている者については、その療養 況を考慮 るとともに
事の種類 内容 就 況 仕事場で受けている の内容、
他の従業 との意思疎通の 況 を十 確認したうえで日常
’’zプ
年管管発0630第1号
平成23年6月30日
目本年金機構事業管理部門担当理事 殿
際廃
厚生受働省年金局事業管理課斯蘇
彪、1董編唖
国民年金・厚生年金保険障害認定基準の一部改正に
伴う診断書の様式変更等について
r国民年金・厚生年金保険障害認定基準の一部改正について」については、
平成23年6月30日年発0630第1号をもって、厚生労働省年金局長より日本
年金機構理事長あてに通知されたところですが、これに伴い、認定事務をより
円滑に行うため、診断書（精神の障害用）様式第120号の4の一部を別紙の
とおり変更することとしましたので通知し表す、
また、今般の一部改正により、 「第8節／精神の障害」の認定要領に「発達
障害」の項目を新たに設けたことから、別添の認定事例を作成したので認定の
参考として活用されたい。
◎診断書（精神の障害用）様式第120号の4
改
正
後
くフリガナコ氏 名
昭和
生生且且
年月日生（ 歳）性L別
平成
住所地の郵便番号 都道 群市
住所 府県 区
本人の発病
時の職業
①∼⑤ （略）
⑥傷病が治った（症状が固定した状態を含む。）かどうか。
確認
平成 年 月 日
推定
症状のよくなる見込．．．有．処不明
⑦ （略）
⑧ （略）
（別紙）
（傍線部分は改正部分）
男・女
改
正
前
罠湖名
昭和
年月日生（ 歳）男・女
平成
住所地の郵便番号 論 巫
住所 区 拉
本人の発病
時の職業
①∼⑤ 。（略）
⑥傷病が治った（症状が固定した状態を含む。）かどうか。
」治った日＿平成庫月日確認
推定
症状のよくなる見込… 有・無・不明
￠（略）
⑧’i略） 、
⑨これまでの発育・養育歴等（出生から発出の’況や 歴及ぴこれまでの哉歴
をで るだけ詳しく記入して ださい）
ア 発育・養育歴
イ 教育歴
幽
小学校 （ 通患
特別支 愚， ・ 特別 学 ）
中学校 （並通呂
特別支 心
特別支当 〉
直」交し萱通一
迦
ウ 職歴
工 治療歴（書ききれない場合は⑬「備考」欄に記入してください。）
※ 同一医療 関の入 ・ は分けて記入してください）
（略）
⑩障害の状態（平成 年 月 日現症）
ア 現在の病状又は状態像（該当のローマ数字、英数字を○で囲んでください。）
1回の診 書の記 時との比 胆の診 書を乍成している土合は記入し
』L』変処 2一 している ．旦 垂麹∠L丞盟
1∼w （略〉
v錘等残遺状態
1∼4 （略）
VI意識障害・てんかん
1∼7（略）
⑨堕窒一発育・養育歴等
ア 発育・養育歴
イ 教育歴＿鐡L
ウ 職歴
工 治療歴（書ききれない場合は⑬「備考」欄に記入してください。）
（略）
⑩障害の状態（平成年 月 日現症）
ア 現在の病状又は状態像（該当のローマ数字、英数字を○で囲んでください。）
1∼IV （略）
v魎等残遺状態
1∼4 （略）
VI意識障害・てんかん
1∼7（略）
・2・・てんかん発作の状態 ※
1
2 （略）
のタイプは記 上の注意参照
てんかん発作のタイプ A・B・C・D
粗 知能障害等
1聾ア軽度イ
エ麹症
3︻4［
Zエ一
越
遜
中等度 立 重度 王 最重度
イ一叢 立起算
5 遂 能β
発達障 関連症”
皿一1 互・な土ム
3
6一鐡窒 エ盈他」L＿＿＿」L
係の 的影
2一昔語コミュニケーションの陣
した常同的で 1的な 心と 動
4 その也
班一 X一璽
人格変化
1 欠陥状態 2 無関心 3 無為
4 その他症塗笠（ ）
乱用、依存等」一L
1∼3（略）
その他〔
︺
※てんかん発作の状態
1 てんかん発作のタイプ」1＿＿＿＿＿＿」L
2 （略）
3 その
m知能障害
△置墜
1 軽度 2 中等度
皇継
ユ．軽塵旦虫笠屋且重度
4 その 症’等（
3 重度 4
最重度
皿人格変化
1 欠陥状態 2 無関心 3 無為
4 その他（ ）
巫 乱用、依存等＿麹
1∼3（略）
X その他〔
︺
イ 左記の状態について、その程度・症状⊥塾友薬箋を具体的に記載してくだ
さい。
ウ 日常生活状況
1 家庭及び社会生活についての具体的な状況
（ア）現在の生活環境（該当するもの1つを○で囲んでください。）
入院・入所・在宅・その他（ ）
同居者の有無（有・無）
（イ）（略）
2 日常生活能力の判定（該当するものにチェヅクしてください。）
（判断にあたっては 身で生活するとしたら可能かどうかで 断してく
虹
（1）適切な食事一配 などの“
めて適当量をバランスよ 摂ることが
ほぼできるなど
口できる旦自発的にできるが 旦自発的一旦一
一一 三とはできないが勉重 」巨できない巡
幽 や指導があればできる は行わない
（2）身辺の清潔保持一洗面 洗‘入谷 の身体のr生保持や え がで
きる また 自室の清掃や片付けができるなど
イ 左記の状態について、その程度・症状を具体的に記載してください。
ウ 日常生活状況
1 家庭及び社会生活についての具体的な状況
（ア）現在の生活環境（該当するもの1つを○で囲んでください。）
入院・入所」一L・在宅・その他（
同居者の有無（有 ・無）
（イ）（略）2
＿魍＿盛
日常生活能力の判定（該当するもの⊥二2雌ください。）
とは 助旨 ヒ導をいい 体介 を△まない
人の一
らしを想定して’入してください
（1）適切な食事摂取
a自発的に
b自発的にできるが
できる
麗
（2）身辺の清潔保持
。自発的にはでき dできない
ないが援塾があ
ればできる
・4・︶
旦できる旦自発的にできるが 旦自発的かっ適正に行う 旦脚
一 三とはできないが助亘 上できない若しく
髄 堂蔓があればできる は行わない
（3）金銭管理と買≧物一金銭を独力で に 理しゃりくりがほぼできる
また 一 で い が可能であり 計画的な い
がほぼできるなど
旦できる 旦おおむねできるが 口甦導があれば旦一
一 できる ニムできないi萱
を必要とする しくは行わない
（4）通院と服薬（要・不要）一 り的に通ウや侵’を い病’ を主
一
旦できる ．旦おおむねできるが 旦幽があれば ⊆L旦巡
一 できる 埜できない董
塑 一
（5）他人との意思伝達及び対人関係一 の姜を く 自∠の，、思を に
a自発的に b自発的にできるが
できる 援助が必要
。自発的にはでき
ないが麹があ
ればできる
dできない
（3）金銭管理と買物
ユ．適処 ．互趣できるが 三自発的にはでき
できる 」越要 幽があ
ればできる
（4）通院と服薬（要・不要）
コ．適里並 」∼．趣できるが ユ旦遡
できる 遡墨 幽があ
ればできる
（5）他人との意思伝達及び対人関係
dできない
dできない
旦できる旦おおむねできるが 亘塁盧壷豊があれば旦一
一 できる 践できない萱
塑 一
（6）身辺の安全保持及ぴ危機対応一事 等の危 から身を守る能 がある
口できる
月を求めるなどを△めて、適正に・応
口おおむねできるが
することができるなど
幽
旦腿があれば 旦一
できる てもできない若
しくは行わない
（7）社会性一銀たでの金・’の出し入れや公共施一等の利用が一人でρ能 ま
た 社会生活に必 な 省きが行えるなど
□できる
□おおむねできるが旦一旦言や指’をし
できる
幽
しくは行わない
3
日常生活能力の程度（該当するもの一つを○で囲んでください。）
※日常生活能力の程度を記 る不には 態をもっとも適 に記
でき
る（精神障宝）又は 知的
のどちらかを使用してください
●6
1jL適坦三 互塵できるが
できる 聾
ユ旦鑓
幽があ
ればできる
dできない
（6）身辺の安全保持及び危機対応
三巡虹、塑できるが
できる 遡必要
。自 ・にはでき
幽があ
ればできる
dできない
（7）処
3 日常生活能力の程度（該当するもの一1つを○で囲んでく
ださい。）
（1） 精神障害（病的体験・残遺症状・麹塵・性格変化等）を認めるが、
社会生活は普通にできる。
（2） 精神障害を認め、家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活匹
一ある。
（たとえば、日常的な 事をこな ことはできるが 況や手 が ヒしたりすると困
を生じることがある社会行動や自発的な行動が適 に 来ないこともある金銭
（3） 精神障害を認め、家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて
援助が必要である。
たとえば 慣ヒした外出はできるが 事をこなために昔 導を必要とす
る 社会的な対人 流は乏しく 自 的な！一 に 難がある 金銭管理が困 な場△
蝦
（4） 精神障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多くの援助
が必要である。
たとえば しく適正を欠く行動が見受けられる 自発的な発言が少ない あって
も発言内容が不適切であったり不明瞭であったりする 金 理ができない Aな
鉱
（5） 精神障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、常時の
麹が必要である。
（1）精神障害（病的体験・残遺症状・一・性格変化等鎚）
を認めるが、社会生活は普通にできる。
（2）精神障害を認め、家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活上
困難塑ある。
（3） 精神障害を認め、家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて
援助が必要である。
（4） 精神障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多くの援助
が必要である。
（5）精神障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、常時の
允護が必要である。
たとえば、 庭内生活において 、 事や身のまわりのことを自発的にすることが
できない また、在宅の場Aに通 等の外出には1付き添いが必要な場合など）
皿皿
知的β蛍 認めるが 土A生 は普通にできる
知的障 を認め
内での日常生活は並通にできるが 止ム生活に
たとえば 簡単な漢字はしみ書きができ、会話 、思の 通が可能であるが、
抽象的なことは難しい 身辺生活も一人でできる
週＿ 知的
を認め 庭内での 乙な日常生活はできるが時に応じて
援助が必要である
（たとえば ご 単な読み書きや計 はで 、助言などがあれば 業は可能で
ある 具体的指示であれば理角ができ 身辺生活についてもおおむね一人ででき
る程度）』＿ 知的醇 を認め 日当生 における身のまわりのことも
くの
たとえば 単な文字や数字は でき、保 的環 であれば単純作業は可能
である
ヒしているこ峯であれば雪 での 示を理 し身辺生活について
週＿ 知的障 を認め身のまわりのこと ほとんどできないため、常時の
・8・たとえば 字や数の理角力がほとんど無く、簡単な手伝いもで ない 言
工
による，、思の 通がほとんど不可能であり 身辺生活の処理も一人ではで ない
塑
○
・一応
驪ﾆ ・就
施訥 ・その他
︶
O 用 ノ、 ・
者雇用 ・一ル
・自・ の也
○
年
月
○ の
に
●月
に
週
日
Oひと月の△与
円程 ）
O での
助の’況や，思 通の
オ一 カー
キ
身体所見（神経学的塗所見を含む。）
臨床検査（心理テスト（知能障害の場合には、知能指数一精神年齢）を
含む。）
福サービスのIj用工’ 障者自立支法に 定 る自立訓、 共百生
共百生 介言 在宅1。 その ド宣一祉 一ビス
⑪∼⑬ （略）
工 土ム御施設 グループホーム
の利用’”
オ在室一
カ﹃キ一
身体所見（神経学的所見を含む。）
臨床検査（心理テスト（知能障害の場合には、知能指数巫精神年齢）を
含む。）
⑪∼⑬ （略）
記入上の注意
1∼3（略）
4 r障害の状態」の欄は、次のことに留意して記入してください。
（1）略
（2） 在の病状又は’態 のr前回の診断 の記 時との比 については
前口の診断書を 噂している場Aは記入してください
（旦） （4）知能障害の場合は、知能指数（又は精神年齢）」当検査旦を⑩の欄の
r力 臨床検査」欄に必ず記入してください。
てんかんの 口 は過去2 の 態あるいはおおむね△後2
に想される’態を記 してください
また てんかんの発イの は 記の 作のタイプを 考にしてA∼D
A：意識障虫を呈し 況にそぐわない！一”を示す発
B：、識障 の有無を。わ 転倒する一
C：意識を い た為が途するが れない発f
D：意識醇 はないが 随意運動が失われる
5 「1障宝の
となった傷病名 に神症
ICD−10コードが「F
4）の｛病を記入した場合でr統A 症 合失調症型F
び想
性捧室 または「
感情 障室 の病態を示しているときは r1 考
にその匡と示している病態のICD−10コードを記入してださい
記入上の注意
1∼3（略）
4 「障害の状態」の欄は、次のことに留意して記入してください。
（1）略
（旦）知能障害の場合は、知能指数（又は精神年齢）を⑩の欄の「ま
査」欄に記入してください。
臨床検
・10・
認定事例（精神の障害「発達障害』）（別派）
お願い︶臨床所見等は、診療録に基づいてわかる範囲で記入してください。
⑤
金陰陰 像 年金僚 属隼員 生 国庫船診 断 書
（精神の障害用） 様虞第120号の4 ｛フリガナ1 ＝@毛O
n O
O
O O
n O
生年月日
平成⑳ 60年 5 月
9
日生（26腹椎別⑤・女
住 所
O O O−OO O O
O
o 綴
O O
郭市 1広汎性発達陳書
② 傷病の免生年月日曾60
年5 月
9 日 本人の申立て @（ 年 月 日） 本人の糞痴ﾅの臓集
なし
障害の原因と ﾈった傷病名 ：CD−10コードF84
︶ ③ ①のため勧めて匿飾 ﾌ診療を轟けた日 平 四 年9 月
30 日 率人の申立て@く 年 月 日》 ④眠蒋障害なし
⑤憶病が治った（建状が国定 ｵた状聴を含む．）かどうか． 昭莉ｽ成 年
月 期日 推定 建状のよくなる見込・一 有・無 ・＠
⑤既往壷
なし
陳述者の氏名O O O O
請求人との続柄
母親 聴取年月日
年歳 20年 9
月 30 日幼児期に‡踏の遷れを楳ギたが小学較に入学rトる頃には日電はをかった。 学◎酌を遷イしは感じをかったが他人ど
艶病から珊在までの病歴 yび治喪の施過、内審、 A学・就労状混等、朝岡、 ｻの他参考となる事項 」し人6‘でき’ず‘こ∼、たφ‘f弓ヒO、」卜案rトるこ と’‘工できた。きこもりがちにをつたために母銘の薦めで当院を交珍しえ。
の或L硫びできrド亀．養していた。 や学‘こ有るヒ煙向‘こ入れてもらえずいぺめらイしていた。くいかをかうたのか訟1箪‘こ倦喜喜や頒腐を訴え仕事を傳，みがち‘こをり3ヶ月で退転。家族とも。をきかず、
大学卒業致‘こ就職した6｛、高萩と大学では、
ｋ場でコ ミ ュニケーシ ョ ン◎｛う 非 ‘まとんど @善卜慶に鍾うう状態で
軟綱く退や自信会嚢．がみらオしる。 傳ちきをく蛙し梼鰭手安定．対人因縁（コミュニケーション籠
診断書作成医療機闘 ﾉおける初診時翫見ゆ》に著い・酔客がみらオしる。他人の奏‡を適切‘」2解できをい．
勧診年月日〔翠＝19年9月3・司
ア発育・養育歴
イ教育歴
ウ職歴
これまでの嘉宵磯盲暦等（出生から免宵の状涙や教育 及びこれまでの職匿をでき 驍ｾけ詳しく記入してくださ ・平麦で帝王切朗‘こ」：り衷壌 乳堤揃 s教学・ ｬ学校 学敏l
予 鴨期亥橿学級・斡鯛亥撮孚較） 撃剣ﾊ支援学績・韓溺支援学較〕 s別吏橿孚較） 延払 平底’9年4β‘こ就職、同年6月ホ
い．） その他0大学ネ
工 治療歴（書ききれない場合は⑬「備考』欄に記入してください。 ︶ （※ 同一医療機関の入院・外来は分けて記入してください。）医療機闘名
治療期間
入院・外来病
名主な
療
法 転帰（軽快・悪化・不変）OO繕全高醜
19年9月∼
年 月入院
広帆・健奏達障害纂糖摩湛
尋裏 年 月∼ 年 月 入院・外来 年 月∼ 年 月 入院・外来年 月∼
年 月 入院・外来年 月∼
年 月 入饒・外来⑩
障
書
の 状 態（平虞
22年 4 月
3 日現建）
ア現在の病状又は状鰹像（餓当のローマ数字、英数字をOで囹んでください。） イ左記の状餓について、その種屋・建状・処方藁等を具体的に記載してください． 前■の鮪書の舵餓鱒との此鮫｛麟圏の診資書を体賦している場台は記入して下さい．｝他人の 幡が紀纏でき4rいため、
ま
域‘こ他人の ’情を零して 1褒化なし 2 藁Oしている 3 遷化している 4不購 し非う。 1掃うつ状鰹@1思考彊勤制止
@40鍛金■
…捌興奮
3⑳
享た．ｪできをい．
他人の憂‡自家を適切‘こ理解できをい丸め、
適切を店番
6その億（ ︾ このため．社会遁走が膚斌とをり．鮎蚤．
抑うう気分．
情緒蕃
江 そう状鐘@1行為心遣
2
T昂絡憧・敏瑚激性冗進 蚤弁・多動 3@ 6誇大性
感情昂揚・剥離性 4思考奔逸 安定．o信知・から用4めを生侍6｛a三つ．
ｱ だ亭，り層』廻ト㌧・込みφ｛強く． 用田からオ高論さ4しても麦」乏が継し 7その他て ︶ ∼、匂 皿幻覚書聖状9@1心覚
@5著しい脅具な行翁 等2婁墾 3させられ体験 Uその徳（ 4 皐禽形式の緯書 ︶薬拓落療‘こより．抑うつ聡慧は破等しうつあるが、
｢こくいため誤解さオしゃすい。
親費起て
も人円円偲の破綻で森藻
‡動は珊窮
館精神遙髄興奮絵雛暴び昏遼の状躯 きしをい． 1興奮2昏迷
3拒絶・拒食 4滅裂思考 5筍齢行為 6白偶 7鑛鋤・無反露 8その他〔 ︶v継欄状雪脇齢
3童歌の城辺 4その他（ ︶ W撃1購書・てんかん 1意陰湿濁 2 （寂闇｝せん妄 3もうろう4錯乱
5てんかん免伶 6翠巒陰虚 7 その他（ ︶ ※てんかん免作の状纏 崇露礁のタイプは記入上の建29爲 1てんかん免作のタイ7 （A ・ B ・ C ・ D ） 2てんかんの露鋒の頭屋（年岡 印、月平均 団、遭畢均 圃程慶）周釦鱒書等
1蜘的障害ア鰹屋 イ中等壌 ウ重慶 工量重麿 2錺短窪 3その他症状郷 4学習の阻雛ア読み イ書き ウ計算 エその他（ ︶ 5遂行視能障害 6注9障害 7その他（ ︶■免
28語コ赴ニケーシ3ンの障害 常絢 で 腹 4 その他｛ ︶ 巨人絡変化 1欠隔状態 2 無関心 3簾為 ︶ ﹁診療録で櫨露﹂塞たは﹁本人の申立ざのどちらかをOで■み、 本人の申立ての場合喚それを馳散した年月日を記λしてください。お願い︶太文字の欄は、記入漏れがないように記入してください。
ウ日常生活状況
1 露塵及び社会生活についての具体的な状規
（ア）現在の生活環境（該当するもの一つをOで囲んでください。）入院 ・入所⑭・その他（ ）
（施設名 ）
同居者の有無0・無）
（イ）全般的状況（家旋及び家旋以外の者との対人関係についても
具体的に記入してください．）［繊 ㈱さわめて乱しい・ ］
2日常生活能力の判定（餓当するものにデェックしてください．） （鵯噺にあたっては、単身で生活するとしたら可鷹かどうかで鵯慨してください．） （1）遭切な食事一配膳などの準備も含めて適当慧をバランスよく摂ることがほぼできるなど。 O糞的にで要るが時 8糞のかつ適正に行うこ 助言や櫓導をしても 口で轡る 口には助言や櫓導を6bとはr聴なし、が触書や籍 口で妻なし、着しくは行 餐とする 纏があれぼでeる 棚」、 （2》身辺の濤篠像籍づ洗面．洗髪、入浴等の身体の衛生保持や着替え等ができる，また、 自室の清掃や片付けができるなど。 自働的にで轡るが時 白露傭かつ櫨正に行うこ 助曾や措導をしても 口で奮る □には助霊や揃導を6セとはで倉ないが勤曾や揃 口で倉ない着しくは行 要とする 導があればで要る わ々1い （3）金銭曽堰と買い絢一金銭を独力で適切に管理し、やりくりがほぼできる．また、一一人で 買い物が可能であり、計画的な買い物がほぼできるなど． おおむねでeるが時 助曾や購書しても・描
c欝や戦犯鰹側側まで・灘着しくは行
（4｝遁薦と艦藁◎不要｝一晩則的に通院や服薬を行い、病状等を主治区に伝えることがで きるなど、 おおむねで壷るが吟 触書」や槽導をしても・で穿る・簑欝や職醐欝榊があ誓ばで□灘糊膏
（5）億人との竃思伝達履び射人聞僚一他人の話を聞く、自分の意思を相手に伝える、蟻田的 行動が行えるなど． おおむねで響るが暁 駒aや櫓導をしても・㈱日
ﾊ欝や概囲響柵轍1ぎでセ灘着しくは行
（6）身辺の費金像捧及び危嶺対応一事故郷の危険から身を守る能力がある、通常と纂なる事 態となった時に他人に援助を求めるなどを含めて、適 旺に対応することができるなど． おおむねで看るガ暁 駒曾や籍導蓋しても・でをる甘箋欝や職胡器糊があ鞭・離着しくは行
（7獄舎惟一銀行での金餓の出し入れや公興施設等の利用が…人で”∫能．また、社会生活 に必要な手続きが行えるなど、 おおむねで轡るが暗 鋤倉や櫓導をしても□㈱
ﾃ欝糊御器糊伽1まで・君辮着し《は行
工現 の 況
O勘霧島（一般企嬢、伶東漸、就労支援鋸盤などの多称樋癩及び障害者雇用、一般雇用、 自営などの雇用形雄について記載してください．） O動続年敷（ 年 ヶ月） O仕事の顕魔（週に・月に（ 〕日） Oひと月の給与（ O仕事の内專 円程度） O仕事場での援助の状況や意思疎通の状況3日常生活能力の種屋（識当するもの一つをOで囲んでください。）
※日常生活能力の橿魔を記載する際には、状億をもっとも適切に記 載できる（繍紳障害）又は（勉的障害）のどちらかを使用して下さい． （糟紳障害） （1）精神障害（病的体験・残遺窪状・隠釦窪・性楕変化等）を諺め るが、社倉生活は普通にできる． （2）輪禰審査膨め、蒙塵内での日常生活は普通にできるが、社 舎生活には、振駒が必要である． （たとえば、日常的な家事をこなすことはできるが、状況や手順が変化した りすると困難を生じることがある。社会行動や自他的な行動が適切に出来 ないこともある。金銭管理はおおむねできる場合など。）◎精撒磁鋤、霜内での単勉日常生活は囀るが、時
に応じて援助が6要である． （たとえば、習慣化した外出はできるが、家事をこなすために助言や指導 を必要とする．社会的な対人交流は乏しく、自他的な行動に困難がある。 金銭管理が困難な場合など．） （4）精神障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多く の援助があ要である． （たとえば、著しく適正を欠く行動が見受けられる。自亮的な発言が少な い、あっても臓言内寝が不適切であったり不明瞭であったりする．金銭管 理ができない場合など。） （5）精神障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、 常時の援助がO要である． （たとえば、家臨内生活においても、食事や身のまわりのことを自覚的に することができない，また、在宅の場合に通院等の外出には．付き添いが 必要な場合など。） （知的陳書） （1）知的瞳書を極めるが、社会生活は普通にできる． （2）釣的緯書を認め、露塵内での日常生活は普通にできるが． 社会生活には、援助が必要である． （たとえば．簡単な漢字は読み書きができ，会話も意思の疎通が可能であ るが．抽象的なことは難しい，身辺生活も一人でできる稠度｝ （3）知的緯書を認め、露塵内での単純な日常生活はできるが、時 に応じて援助が必要である． （たとえば、ごく簡単な読み書きや計算はでき、助言などがあれば作業は 臼∫能である，具体的指示であれば理解ができ、身辺生活についてもおお むね一人でできる秘度》 （4）勉的障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多く の援助が6要である． （たとえば、簡単な文字や数字は理解でき、保護的環境であれば単純作 乗は可飽である．習慣化していることであれば言葉での指示を理解し、身 辺生活についても部分的にできる理度） （5）勉的陳書を績め、身のまわりのこともほとんどできないため、 常時の援助がO聾である． （たとえば、文字や数の理解力がほとんど無く．簡単な手伝いもできな い。言葉による意思の疎通がほとんど不可能であり、身辺生活の処理も一 人ではできない種痘）オ 所 （
嚇にをし ’︶実地ぜず
（く》瑚卜｝スト（蝕1貯ストの囎‘こ1‡、飼飽籍敷、覇紳年齢）を含む●）キ サースの利 況（ 法に 、
共同生活援助、共同生活介護、在宅介護、その他障害福祉サービス等）利用できていをい
現窪時の日庸生活活 動儀力及び労働能力 ｛Oず記入してください．）予 後
（6ず記入してください．）備 考
“』案所し＾く’しでの就壷‘よ『「龍ヒ8お“るが森蘇さ砿鷺丸い。一舷就O“塾し、・。紛うつ．含敏武雄が雑威しても、適正を職場が得らオtをけオしば．逓魔手＆状態は」暖くであろう．
上記のとおり、診断します。病院又は診療所の名称
所 在
地平成 年 月 日
診療担当科名
医師氏名
〔霜斡傑纏指寒暖 印 号）（付 記）
O 本例は、平成19年4月頃から発達障害に起因する不適応のため抑うつ状態が顕著に現れ、同年
9月30日に医療機関を受診したものであるため、初診日は20歳以後で初めて受診した平成19
年9月30日とした。この診断書の障害の状態は、平成22年4月3日現症であり、障害認定日の
障害の状態が確認できる。
○ 傷病は、r広汎性発達障害」であるので、⑦、⑧欄でこれまでの病歴等を確認する。⑨欄の教育歴
等から知的障害を伴う可能性があるか、⑩欄から病態を確認する。
■認定
障害の程度は、発達障害特有の社会関係の障害から憂うつ気分、希死念慮などが生じている。また、
こだわりや思い込みが強く、限定的な行動が見受けられる。
日常生活では、他人との交流はほとんどなく、日常生活能力の判定は、ほぼr助言や指導があれば
できる」または「助言や指導をしてもできない若しくは行わない」であり、日常生活能力の程度は、
r家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である。」状態であることから、r目
常生活が著しい制限を受けるか、又は日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度のもの」
に該当すると認められるので、2級16号と認定される。
お願い︶臨廉翫見等は、診療録に基づいてわかる範囲で記入してください。
⑤
金験険 像 年重像 長年員 生 国庫船＜改正後＞
診 断 書
（精神の障害用）（参考）
橡式篤120号の4 σリガナ〕 ＝@毛生年月日
田租ｽ磯
年 月
日生（
蹴）性別
男・女
住所
一 都道{県
都市 1②傷廟の擁生年月日
紹和ｽ成
年 月 診療鋒で鷺縁 冝@本人の申立て @（ 年 月 日） 本人の磯鶏桙ﾌ職粟
陳書の原因と ﾈった傷病名 1CD−10コード ③①のため初めて匿鱒 @の診療を受けた日 田租ｽ虞
年 月 診藤鋒で鷺縁 冝@本人のゆ立て @｛ 年 月 日） ④既春障害 ⑤憶病が泊った（建状が口窪 ｵた状躯を含む．）かどうか．平成 年
月 鴫日 推窪 塗状のよくなる見込… 有 ・無 ・不明
⑤優位壷 陳述者の氏名請求人との続柄
聴取年月日
年 月 日 舞病から珊在までの病歴 盈び治療の鰹過、内書． 就学・就労状溌等、期間、 その他参考となる事項 診斯書作成医療機関 における初診時断見 勧齢年月日〔顎 年
月司
ア発育・養育歴
イ教育歴
ウ職歴
これまでの糞宵・養宵歴等 i出生から免宵の状浅や敏宵 c及びこれまでの職匿をでき 乳屍期 s航学 ｬ学較（ 孚敏（ ・就孚猶予 ￥寢w級・ ¥遁学級・ 韓踊実握孚絵・狩馴亥橿孚絞） ﾘ窮支橿学縁・鋳瑚交援学檀｝ るだけ鮮しく紀入してくださ 富 絞 （ 普遁学鍛・ 特割亥橿孚敏） い．） その他 工 治療歴（書ききれない場合は⑪r備考』欄に記入してください． ︶ （※ 同一医療機関の入院・外来は分けて記入してください．）医療機闘名
治療期間
入暁・外来痢
名主な
療
法 転帰（鰹快・轟化・不変）年 月∼
年 月 入院・外来年 月∼
年 月 入院・外来年 月∼
年 月 入院・外来 年 月∼ 年 月 入院・外来 年 月∼ 年 月 入薩・外来⑳
障
害 の 状 態（平威
年 月日現壷
︶ ア珊在の痢状又は状躯像（餓当の回一マ数字、英数字をOで囲んでください。） イ 左記の状嬢について、その程崖・握状・処方薬等を夷体的に記載してください． 欝6の”覇書の記嗅縛との比載（腕鵬の診鱗書書伸鷹している場禽は紀入して《ださい．｝ 1褒化Oし 2 塗書している 3纏化している 4不窮 1挿うつ状鰍 1息身・運働旬止 2朝激性、黄露 3 憂うつ気分 4慮股企■5希莞3車
6その鎗（ ︸ n そう状廓 1行為心遡 2 多弁・多艶 3感精昂循劇激蝕 4思考奔遼 5易躯性・敏璃激惟冗進 6誇大憧 7その他（ ︶ 血幻覚喪盈状態 等 1鶴覚 2喪蓼 3さぜられ体験 4 鼻脅彰式の障書 5著しい轡貫む行為 6その値（ ︶ 四翰神運働貝奮状躯激び昏逢の状魯 1興奮2昏遼
3拒絶・拒食 4滋裂息考 5響貼行為 6自傷 7鋤監・象反応 8その他（ ︶ V饒合失■窪等残適状懸10廟
2 感愉鈍麻 3憲紋の識遡 4その他（ ︶ W塞鱒書・てんかん 1奪識温渇 2 （複間｝せん喪 3 もうろう 4鱈乱 5てんかん驚作 6不機嫌産 7 その他（ ︶ ・てんかんΩ惇の状餓 療免伸のタイブは風λ上の註29顧 1てんかん免伶のタイブ （A B C D ｝ 2てんかん盈伴の鎖屋（年問 四、月平均 回、迎早均 回程慶） 鴨卸麓障書等 1勉釣韓書ア鰻虞 イ中等崖 ウ重良 工最霊屋 2縁卸壷 3その他窪状等 4学習の■錐 ア読み イ書妻 ウ計算 エその他（ ︸ 5遂行櫨能1瞳害 6 注鋤障書 7その他（ ︶ ■驚遷障書■適症状 1輌互約な社金劇係の貫醐障書 2書語コミュニケーションの陣書 3 霞建した常桐ので辰復的な闘心と行動 4 その他（ ︶ 贋人絡褒化 ，欠酪状鍛 2 無闘心 3無為 4その他症状等（ ︶ X乱用、俵祥等（藁物等毛： ︸ 1乱常 2俵群3薩駁
沌その他〔
︺
﹁診療録で瞳謹Fまたは﹁本人のゆ立て﹄のどちらかを0で■み、 本人のゆ立ての場合は、それを聰歌した年月日t記入してください．お願い︶太文宇の欄は、記入漏れがないように記入してください。
本人の障盲の程度及び状感に無闘條な欄には記入する必肇はありません。（無関係な欄は、鱗纏により株消してください。）ウ日常生活状況
1 家廃及び社会生活についての具体的な状況
（ア）現在の生活環境（醸当するもの一つをOで囲んでください。）入院 ・入所・在宅・その他（
（紘設名 ）
同居者の有無（有・無）
2
︶（イ）全般的状溌（家撫及び家簾以外の者との対人関係についても
具体的に記入してください。）［ ］
日常生活能力の判定（鋏当するものにチェックしてください．） （馴断にあたっては、単身で生活ずるとしたら可縫かどうかで鵯斯してください．） （1）遭切な食事→配膳などの準備も含めて遮当量をバランスよく操ることがほぼできるなど・ O傷酌にで青るが時 0舞曲かつ適正に行うこ 助魯や措導をしても 口で喜る 口には助言や推尊憲6口とはr聴ないが助書や櫓 口で倉ない著しくは行 憂とする 導があればr醜る わない （2）身辺の濤謬像袴一洗面．洗髪、入浴等の身体の衛生傑持や着替え等ができる。また、 自室の清掃や片付けができるなど、 自党的にでeるが時 白兎的かっ遭正に行うこ 助魯や措導をしても 口で要る 口には駒霊や搬導董6口とはで倉ないが駒書や措 □で妻ない着し《は行 翼とする 導があればで倉る わない （3）金銭管■と買い鋤骨金銭を独力で適切に管理し、やりくりがほぼできる。また、一人で 買い物が可能であり．酔断的な買い物がほぼできるなど． おおむねで要るが時 助書や櫓導をしても・脳・
や職胡麗や脚あ鞭・階着しくは行
（4）通醜と璽藁（饗・不要｝一晩則的に通院や服薬を行い、病状等を主治医に伝えることがで きるなど， おおむねでeるが碕 幼君や柑導をしても 助魯や櫓導があれ，ぱでロで倉る□
ｳ欝や榊細口要る 口灘吼くは行
（5｝亀人との奪愚伝道及び対人■僚一他人の話を聞く．自分の重恩を相手に伝える、窺団的 行動が行えるなど． おおむねで要るが時 助言や捕牌をしても□で青るロには囎や欄を6口驚や榊があればでロで働胤価
翼とする わない （6）身辺の繋金銀緯■び危梅”応一事故郷の危険から身を守る能力がある．通常と具なる事 態となった時に他人に援助を求めるなどを含めて、適 泥に対応することができるなど． おおむねで奮るが碕 駒曾や籍導管しても・悩
實Tや職胡瞭櫓騰ればで・灘著しくは行
（7）祉食性一銀行での金銭の出し入れや公焦慮般等の利用が一人で口1能．また、社会生活 に必要な手続きが行えるなど． おおむねで倉るが時 助曾や櫓尋をしても□㈲・
ｳ欝や概帽欝や脚あ鞭・離着し《は行
工 O勤務先の 況
・一ﾊ全集 ・駄労支援施設 ・その他（ O雇用体系 ’嘩害者雇用 ’一般雇用 自営 ・その他（ O動饒年数（ Oひと月の給与（ O仕事の内喜 年 ヶ月） O仕事の頭屋（遭に・月に（ ）日） 円穏度） O仕事場での援助の状況や意思疎通の状浅 ︶ ︸3日常生活能力の種屋（蹟当するもの一つをOで囲んでください．）
藁日常生活億力の糎慶を記豊する廉には、状億をもっとも適切に紀 載できる（精梯陣寳）又は｛勉的噂書）のどちらかを使用してくださ い。 （精神障害） （1）精神障害（病的体験・残遺症状・認知疲・性絡糞化等）を傷め るが、社倉生活は普通にできる． （2）精禰書を縁め、家鰹内での日常生活は普通にできるが、社 舎生活には、援助が心要である． （たとえば，日常的な家事をこなすことはできるが、状況や手順が変化した りすると困難を生じることがある。社会行動や自覚的な行動が適切に出来 ないこともある．金銭管理はおおむねできる場合など，⊃ （3）輪横書を露め、寒露内での単纏な日常生活はできるが、時 に応じて援助があ要である． （たとえば、習慣化した外出はできるが、家事をこなすために助言や捲導 を必要とする。社会的な対人交流は乏しく、自発的な行動に園難がある， 金銭管理が園雑な場合など。） （4）鵯紳障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多く の援助が必憂である。 （たとえば．著しく適正を欠く行動が見受けられる。自艶的な覚書が少な い、あっても登魯内容が不適切であったり不明瞭であったりする．金銭管 理ができない場合など，） （5）精神障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、 常時の援助が必要である． 〔たとえば、家鰹内生活においても、食事や身のまわりのことを自覚的に することができない．また、在宅の場合に通院等の外幽には．付き添いが 必要な場合など。） （知的緯書） （1）知的障害を認めるが、社倉生活は普通にできる． （2）難曲障害を認め、家露内での日常生活は善通にできるが、 社搬生活には、援助が必要である．・ （たとえば、簡単な漢字は読み書きができ、会話も意思の練通が可能であ るが、抽象的なことは難しい．身辺生活も一人でできる租度） （3）知的緯書を認め、寒露内での単纏な日常生活はできるが、時 に応じて援助が必要である． （たとえば．ごく簡単な読み書きや計算はでき、助言などがあれば作業は 可能である。具体的指示であれば理解ができ、身辺生活についてもおお むね一人でできる程度） （4）短的緯書を緩め、日常生活における身のまわりのことも、多く の援助があ要である。 （たとえば、簡単な文字や数字は理鯉でき、保護的環境であれば単純作 梁は可能である，習慣化していることであれば言葉での指示を理解し、身 辺生活についても部分的にできる相輿） （5）勉的隷書を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、 常時の援助がO要である． （たとえば、文字や数の理解力がほとんど無く、簡単な手伝いもできな い。言葉による章思の疎通がほとんど不可能であり、身辺生活の処理も一 人ではできない程痩》 蒙 見 ’．） （心剥隙ヲ」スト（飼鱒書の場合rこ1ま、勉億籍敷、繭紬」ド●膨）壷含む．）キ 祉サースの利用状況（ に る 訓 、
共同生活援助、共同生活介饅、在宅介護、その他障害福祉サービス等） 現窪時の日常生活活 動鯵力及び労働能力 （6ず記入してください．〕予 後
｛Oず記入してください，）備 考
診断書を作成していただく医師に手渡すまでは、「記入上の注意」は切り離さないでください．一
