第 １ ３ 号 様 式 第 」8条 関 係
日 本 工 業 規 格 Ａ 列 4番
工
場
指 定 作 業 場
氏
等 変 更 届 出 書
年 月 日
東 京 都 北 区 長 殿
住 所
氏 印
法 人 あ 称 代 表 者 氏 及び 主 た 事 務 所 所 在地
工 場
指定作業場
い 次 お 変 更 し た 都 民 健 康 安 全 を 確 保 す 環 境 関 す
条例
第 条
第 9」 条 第 項 お い 準 用 す 条 例 第 87 条
規定 よ 届け出 す
認 可 番 号 ・ 年 月 日 第 号 年 月 日
工 場 指 定 作 業 場 称
工場 指定作業場 所在地
変 更 前
変 更 後
変 更 年 月 日
変 更 理 由
※受付欄
備 考 ※ 印 欄 記 入 し い こ
認 可 番 号 ・ 年 月 日 欄 指 定 作 業 場 届 出 場 合 指 定 作 業 場 設 置 届 出 年 月 日
を 記 入 す こ
変
更
内
