再生資源利用計画書（実施書）
・・・様式１
1
平成 年 日
（税込） ㎡ 階
平成 26 年 7 月 1 日 ㎡ 階
平成 26 年 10 月 31 日
年 月 日
小分類
1.生ｺﾝ(新)
6.再生ｺ(外)
2.二種
1.クラ
（トン）
（ トン）
（トン）
（ トン）
その他の
建設資材
（トン）
（ トン）
合 計 （トン）
石膏ボード
（ トン）
（ トン）
合 計
（トン）
（トン）
（kg）
（ トン）
（ kg）
100.0（ m 3） 100.0%
塩化ビ ニル
管・継手
（kg）
（ m 3）
合 計 100.0（m 3）
砕石
（ kg）
合 計 （kg）
（ kg）
（m 3）
（株）○○砕石 4.再資源 1.指示あ り 37203.香川県 坂出市○○町□□□□ 1.再クラ 100.0
100.0
ＲＣ－４０ 3.裏込 100.0（m 3）
1.現場内 1.指示あ り 37201.香川県 高松市□□町×丁目△△ 2.二種 100.0
（トン）
（ トン）
（ m 3） 100.0%
(締めｍ3) 100.0%
そ
の
他
建
設
資
材
土砂 4.裏込 100.0(締めｍ3 )
（ トン）
合 計 （トン）
アスファ ルト
混合物
(締めｍ3)
合 計 100.0(締めｍ3 )
(締めｍ3) 100.0%
(締めｍ3 )
（ トン）
（トン）
現場内利用、他工事流用分も 忘れず 記入
（ トン）
（ トン）
木材 （トン）
（ トン）
合 計 （トン）
（ トン）
合 計 （トン）
（トン）
（トン）
（ トン）
コン クリート及
び鉄から成
る 建設資材
豊 島ス ラ グは 、 6 .再生 ｺ(外)
（トン）
（ トン）
110.0（トン）
0.0（ トン） 0.0%
100.0（トン） （株）○○生コン 6.他 1.指示あ り
（トン）
供給元種類 施工条件内容 再 生 資 材 の 供 給 元 場 所 住 所 再生資材の名称 再生資材利用量(B)
特
定
建
設
資
材
コン クリート 10.0
2.建設資材利用実施
コ ン ク リー トの規格は、記入不要
桁間違い、単位間違いに注意
建 設 資 材 （新材を 含む全体の利用状況） 左 記 の う ち 、 再 生 資 材 の 利 用 状 況 （再生資材を 利用した場合に記入して下さい） 再生資源
利用率
（B）/（A）*100
分 類 規 格 主な利用用途 利用量（A) 再生資材の供給元施設、工事等の名称
100.0（ トン） 90.9%
37201.香川県 高松市○○町△丁目□□番 5.再生ｺ(外) 100.0（ トン） 100.0%
合 計
工事概要等 施工延長 Ｌ＝５０．０ｍ、土工 Ｖ＝３００ｍ３、擁壁工 Ｌ＝３０ｍ、側溝工 Ｌ＝１００ｍ 施工条件の内容 生コン（豊島スラグ）、再生クラッシャーランを使用のこと。 平成 26 10 17
震災関連
階数（地下）
（地先等） □□町×丁目△△ 工期（終了） 再資源化等が完了した年月日 構造 使途
香川 太郎 建設業許可 ま たは
解体工事業登録
階数（地上）
工事施工場所 37201.香川県 高松市 工事種類 B-1.改良 工期（開始） \270,000（税込） 延床面積
087-806-0220 調査票記入者 讃岐 次郎
工事名 県道○○××線 道路改良工事（第１工区） 請負金額 \32,400,000 左記金額のうち
特定建設資材廃棄物の再資源化等に要した費用 建築面積
加盟団体名 81000.各県建設業協会
1.工事概要
発注担当者チ ェ ック欄 請負会社名 ○○建設株式会社
様式１
再生資源利用実施書 －建設資材搬入工事用－
－「建設リサイクルガイドライン」、「建設リサイクル法第18条再資源化報告」、「H24建設副産物実態調査」対応版－
発注者によ る チ ェック
/ 2
小分類コ ー ド を選ぶと自動で入力
建設業許可 37:香川県知事 1.一般 77777号 TEL 087-832-3511 工事責任者 讃岐 次郎
TEL 087-831-1111 会社所在地 ○○市△△町４丁目１－１０ FAX
記入年月日 26 10 月 30
発注機関名
370403.香川県 高松土木事務所 担当者
コン クリートについて
1.生コン （新材骨材） 2.再生生コン（Co再生骨材H）
3.再生生コン （Co再生骨材M） 4.再生生コン（Co再生骨材L）
5.再生生コン （その他のCo再生骨材）
6.再生生コン （Co再生骨材以外の再生材）
7.無筋コン クリート二次製品 8.その他
コン クリート及び鉄から成る建設資材について
1.有筋コン クリート二次製品 2.その他
木材について
1.木材（ボード類を除く） 2.木質ボード
アスファ ルト混合物について
1.粗粒度アスコン 2.密粒度アスコン
3.細粒度アスコン 4.開粒度アスコン
5.改質アスコン 6.アスファ ルトモルタル
7.加熱アスファ ルト安定処理路盤材 8.その他
土砂について
1.第一種建設発生土 2.第二種建設発生土 3.第三種建設発生土
4.第四種建設発生土 5.浚渫土
6.土質改良土（土質改良プラントからの購入土） 7.建設汚泥処理土
8.再生コン クリート砂 9.山砂、山土などの新材（購入土、採取土）
砕石について
1.クラ ッシャーラン 2.粒度調整砕石 3.鉱さい 4.単粒度砕石
5.ぐ り石、割ぐり石、自然石 6.その他
塩化ビ ニ ル管・継手について
1.硬質塩化ビ ニ ル管 2.その他
石膏ボードについて
1.石膏ボード 2.シージン グ石膏ボード 3.強化石膏ボード
4.化粧石膏ボード 5.石膏ラスボード 6.その他
その他の建設資材について
（利用量の多い上位２品目を具体的に記入して下さい）
アスファ ルト混合物について
1.表層 2.基層 3.上層路盤 4.歩道 5.その他（駐車場舗装、敷地内舗装等）
土砂について
1.道路路体 2.路床 3.河川築堤 4.構造物等の裏込材、埋戻し用
5.宅地造成用 6.水面埋立用 7.ほ場整備（農地整備）
8.その他（具体的に記入）
砕石について
1.舗装の下層路盤材 2.舗装の上層路盤材 3.構造物の裏込材、基礎材
4.その他（具体的に記入）
塩化ビ ニ ル管・継手について
1.水道（配水）用 2.下水道用 3.ｹｰﾌﾞﾙ用 4.農業用 5.設備用 6.その他
石膏ボードについて
1.壁 2.天井 3.その他
その他の建設資材について
（利用用途を 具体的に記入）
再生資材の供給元について
1.現場内利用
2.他の工事現場（内陸）
3.他の工事現場（海面）
4.再資源化施設(土砂再資源化施設含む)
5.ストックヤード
6.その他
施工条件について
1.再生材の利用の指示あり
2.再生材の利用の指示なし
記 入 例
様式１は、この
EXCELではなく、「CREDAS入力システム〕
を使用して入力したものを提出してください。
項目追加
コード変更
5
再生資源利用促進計画書（実施書）・・・様式２
2
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
搬出先1 km
搬出先2 km
100.0 0.0
（地山m3 ） （地山m 3）
（ 地山m 3） （ 地山m 3）
200.0
浚 渫 土
（ 建設汚泥を除く）
100.0%
（地山m3 ） （地山m 3） （地山m3） （地山m 3）
200.0 0.0
合計 300.0
（地山m3）
（地山m 3）
（ 地山m 3）
（地山m 3） （ 地山m 3） （ 地山m 3）
（ 地山m 3）
（地山m 3） （ 地山m 3）
（ 地山m 3）
浚 渫 土
以外の泥土
（地山m 3）
（地山m 3） （ 地山m 3）
第 四 種
建設発生土
（地山m3 ） （地山m 3） （地山m3）
（地山m3 ） （地山m 3） （地山m3）
（地山m 3） （ 地山m 3）
（ 地山m 3）
第 三 種
建設発生土
（地山m3 ） （地山m 3） （地山m3）
100.0%
（地山m 3） （ 地山m 3）
○○川 河川維持修繕工事 1.公共 1.Ａ指定 372 01. 香川県 高松市○○町□□□□ 10 2.他工(陸)
（地山m3 ） （地山m 3） （地山m3）
（地山m 3）
（ 地山m 3）
（地山m 3） （ 地山m 3） （ 地山m 3）
（ 地山m 3）
200.0（地山m 3） 0.0（ 地山m 3） 200.0
建
設
発
生
土
第 一 種
建設発生土
（ トン） （トン）
（トン）
（ 地山m 3）
第 二 種
建設発生土
300.0 3.埋戻 100.0 0.0
（地山m3 ） （地山m 3） （地山m3）
（トン）
混合状態の廃棄物
（建設混合廃棄物）
（トン）
（地山m 3） （ 地山m 3）
（ 地山m 3）
（地山m 3）
（トン）
（ トン）
（トン）
その他の分別
された廃棄物
（トン）
アスベスト
（飛散性）
（トン）
（ トン）
（トン）
（トン）
（トン）
紙くず
（ トン）
（ トン）
廃石膏ボード
（トン）
（トン）
（トン） （トン）
廃プラス チック
（塩化ビニル管・
継手を除く）
（トン）
（トン）
（ トン）
（トン）
（kg）
（ kg）
（kg）
（ kg）
廃塩化ビ ニル管
・継手
（ トン） （トン） （トン）
（トン）
（トン） （トン）
（トン）
（トン）
（トン） （トン）
建 設 汚 泥
（トン）
建設発生木材B
（立木、除根材などが廃
棄物となったもの）
（ トン） （トン） （ トン） （トン）
（ トン） （トン） （ トン）
（トン）
（トン）
（トン）
（ トン）
（トン）
（トン）
建
設
廃
棄
物
その他がれき類
（ トン） （トン） （ トン）
アスファ ルト・
コン クリート塊
5.0
特
定
建
設
資
材
廃
棄
金属くず
5.0 （トン） 0.0 （トン） 5.0 100.0%
（トン） （トン）
（株）○○舗装 2.民間 3.自由 372 01. 香川県 高松市○○町△丁目□□ 5 4.中間合材
（トン）
（トン）
10.0 100.0%
（ トン） （トン） （ トン）
3.自由 372 01. 香川県 高松市○○町□□□ 15 5.中間合外 10.0 （トン）
（トン）
建設発生木材A
（柱、ボードな ど木製資材
が廃棄物となったもの）
10.0 （有）○○リサイクルセンタ 2.民間
（ トン） （トン） （ トン）
コン クリート塊 20.0 20.0 （トン） 0.0 （トン） 20.0 100.0%
（トン） （トン）
（株）○○砕石 2.民間 3.自由 372 03. 香川県 坂出市○○町□□□□ 12 5.中間合外
うち現場内
改良分 うち 現場内改良分
搬 出 先 場 所 住 所 運搬距離 搬出先の
種類 ④現場外搬出量
⑤再生資源
利用促進量
再生資源利用
促 進 率
（②+③+⑤）
/ ①（％）
場外搬出時の
性状 用途 ②利用量 減量法 ③減量化量 搬 出 先 名 称 区分
施工条件
の内容
様式２
再生資源利用促進実施書 －建設副産物搬出工事用－
2.建設副産物搬出実施
/2
建設副産物の種類 ①発生量
（掘削等）
=②+③+④
現 場 内 利 用 減 量 化 現 場 外 搬 出 に つ い て
1.路盤材
2.裏込材
3.埋戻し材
4.その他（具体的に記入）
1.焼却
2.脱水
3.天日乾燥
4.その他（具体的に記入）
施工条件について
1.Ａ指定処分
（発注時に指定されたもの）
2.Ｂ指定処分（もしくは準指定処分）
(発注時には指定されていないが、
発注後に設計変更し指定処分とされたもの)
3.自由処分
建 設 廃 棄 物 の 場 合
1.売却
2.他の工事現場
3.広域認定制度による処理
4.中間処理施設合材プラント
5.再資源化施設（合材プラント以外の再生資源化施設）
6.中間処理施設（サーマルリサイクル）
7.中間処理施設（単純焼却）
8.廃棄物最終処分場（海面処分場）
9.廃棄物最終処分場（内陸処分場）
10.その他の処分
建設発生土の場合
1.売却
2.他の工事現場（内陸）
3.他の工事現場（海面）ただし、廃棄物最終処分場を除く
4.土質改良プラント(再生利用先工事が決定）
5.土質改良プ ラント(再生利用先工事が未決定）
6.ストックヤード（再利用先工事が決定）
7.ストックヤード（再利用先工事が未決定）
8.工事予定地
9.採石場・砂利採取跡地等復旧事業
10.廃棄物最終処分場（覆土としての受入）
11.廃棄物最終処分場（覆土以外の受入）
12.建設発生土受入地（公共事業の土捨場）
13.建設発生土受入地（農地受入）
14 建設発生土受入地（民間土捨場・残土処分場）
記 入 例
様式２は、
このEXCELではなく、「CREDAS入力システム〕
を使用して入力したものを提出してください。
項目追加
コード変更
6
建設副産物（発生土）処分費実績 ・・・様式３
様式３
建設副産物（発生土）処分費実績
発注 者に よる チェッ ク
発注担当者ﾁｪｯｸ欄
自 由 処 分
有償処分（他社または公的処分場で処分）
自社の処分場で処分
無償処分
事務所名
発注者
工 事 名
工
期
請負会社名
自社処分場建設費等 内訳
(記 入 例)
長尾
高松
小豆
中讃
西讃
担当名
年 月 日 ～ 年 月 日
距離
(km)
処分量
(m3)
投棄費
(千円)
整地費
等
(千円)
合計
(千円)
処分場所
距離
(km)
処分量
(m3)
整地費
(千円)
管理費
(千円)
合計
(千円)
全捨込
可能量
(m3)
土地借
上等経
費
(千円)
借上期間
H○.○.○～H○.
○.○
防災工
事等経
費
(千円)
補償・
補償工
事等経
費
(千円)
その他
費用
(千円)
距離
(km)
処分量
(m3)
(例) 高松 香川 太郎 高道維第○○号 県道△△線
道路維持修繕工事 26 10 1 ～ 27 3 10 ○○建設㈱ 11.5 200 200 30 230 高松市塩江町○○ 7.0 150 30 20 50 10,000 4,500 H25.4.1～H28.3.31 2,000 1,000 0 1.0 50
記 入 例
様式３は、このEXCELファイルのシートを使用して入力してください。
技術企画課への提出は、発注者集約用シートに集約して提出してください
。
7
様式３は、この
EXCELファイルのシートを使用して入力してください。
