様 式 第 2 号 （ 第 7 条 関 係 ）
耐 震 改 修 （ 新 規 ・ 変 更 ） 計 画 書
申 請 者 氏 名 整 理 番 号 ※
会 社 名 住 所
施 工 者
担 当 者 氏 名
連 絡 先
氏 名 連 絡 先
改 修 計 画 作 成 者 （ 設 計 者 ）
所 属 等
耐 震 改 修 の 概 要
上 部 構 造 評 価
階 方 向
強 さ P( k N)
配 置 な ど に よ る 低 減 係 数 E
劣 化 度 D
建 物 保 有 耐 力 P d = P × E × D
必 要 耐 力 Qr ( k N)
上 部 構 造 評 価 Pd／ Qr
最 小 値
Ｘ ２
Ｙ
Ｘ 診
断
時
１
Ｙ
Ｘ ２
Ｙ
Ｘ １
Ｙ
地 盤 ・ 基 礎 に 関 す る 措 置
Ｐ (強 さ )と Ｅ ( 低減 係 数 ) に関 す る 措 置 耐
震 改 修 計 画 の 内 容
Ｄ ( 劣 化 度 )に 関 す る 措 置
総 額 ( ａ ＋ ｂ ) 補 助 対 象 工 事 費 ( a )
補 助 対 象 外 工 事 費 ( ｂ )
耐 震 改 修 に 要 す る 費 用 （ 予 定 ）
円 円 円
耐 震 改 修 計 画 の 内 容
１
■ 建 物 概 要 建 物 名 称
所 在 地
竣 工 年 □ 昭 和 年 □ 築 1 0 年 未 満 □ 築 1 0 年 以 上
□ 平 屋 □ ２ 階 建 □ ３ 階 建
□ 軽 い 建 物 □ 重 い 建 物 □ 非 常 に 重 い 建 物 建 物 仕 様
屋 根 仕 様（ ）壁 仕 様（ ）
地 域 係 数 Ｚ □ 1 . 0 □ 0 . 9 □ 0 . 8 □ 0 . 7 □ そ の 他
軟 弱 地 盤 割 増 □ 1 . 5 □ 1 . 0
形 状 割 増 係 数 １ 階 □ 短 編 幅 4 . 0 以 上 1 . 0 □ 短 編 幅 4 . 0 未 満 1 . 1 3
積 雪 深 さ
□ 無 ( １ ｍ 未 満 ) □ 1 . 0 0 未 満 □ 1 . 2 5 ｍ □ 1 . 5 0 ｍ □ 2 . 0 0 ｍ 以 上
□ 基 礎 Ⅰ
健 全 な 鉄 骨 コ ン ク リ ー ト 造 の 布 基 礎 、 又 は べ た 基 礎
□ 基 礎 Ⅱ
ひ び 割 れ の あ る 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 増 の 布 基 礎 、 又 は べ た 基 礎 、 無 筋 コ ン ク リ ー ト 造 の 布 基 礎 、 柱 脚 に 足 固 め を 設 け た 玉 石 基 礎
基 礎 形 状
□ 基 礎 Ⅲ そ の 他 の 基 礎
□ Ⅰ 合 板 □ Ⅱ 火 打 ち ＋ 荒 板 □ Ⅲ 火 打 ち 無 し
床 仕 様
□ Ⅰ ４ ｍ 以 上 の 吹 抜 け あ り □ Ⅱ ４ ｍ 以 上 の 吹 抜 け な し
耐 震 改 修 計 画 の 内 容
２
■ 下 部 構 造 【 地 盤 】
地 盤 対 策 記 入 欄 （ ○ 印 ） 注 意 事 項
よ い 普 通
表 層 の 地 盤 改 良 を 行 っ て い る 杭 基 礎 で あ る
悪 い（ 埋 立 地 、 盛 土 、 軟 弱 地 盤 ）
特 別 な 対 策 を 行 っ て い な い 【 地 形 】
地 形 対 策 記 入 欄 （ ○ 印 ） 注 意 事 項
平 坦 ・ 普 通
コ ン ク リ ー ト 擁 壁 石 積 み
が け 地 ・ 急 斜 面
特 別 な 対 策 を 行 っ て い な い 【 基 礎 】
地 盤 対 策 記 入 欄 （ ○ 印 ） 注 意 事 項
健 全 鉄 筋 コ ン ク リ
ー ト 基 礎
ひ び 割 れ が 生 じ て い る 健 全
無 筋 コ ン ク リ ー ト 基 礎
ひ び 割 れ が 生 じ て い る 足 固 め あ り
玉 石 基 礎
足 固 め な し
そ の 他
( ブロック基礎) 下 部 構 造 評 点
所 見
＊ 軟 弱 地 盤 割 増 を 行 っ て い る 場 合 は 、 下 部 構 造 評 点 は １ ． ０ と す る 。 ■ 上 部 構 造
1 . 5 以 上 倒 壊 し な い 上 部 構 造 評 点 の う ち 最 小 の 値
1 . 0 ∼ 1 . 5 未 満 一 応 倒 壊 し な い
0 . 7 ∼ 1 . 0 未 満 倒 壊 す る 可 能 性 が あ る 0 . 7 未 満 倒 壊 す る 可 能 性 が 高 い
総 合 評 点 下 部 構 造 評 点 × 上 部 構 造 評
点
