Key words: foreign body, trauma, ultrasonography

慈恵医大誌 2010；125：169-73.

Key words: foreign body, trauma, ultrasonography

A foreign body in the hand is a common outpatient injury. Sometimes, however, detecting a foreign body and determining its location can be difficult. We report a case in which an interview and medical examination of the patient were impossible and a foreign body was not visible on X - ray films. The foreign body remained in the patient's palm and was not removed until 1 month later. At initial examination, the patient had a contused 15- mm - long wound of the right palm but was too drunk to answer our questions. When the wound became infected 1 month later, we performed surgery and removed a 5 x 60- mm branch of wood from deep inside the palm. We believe that ultrasonography, which is able to detect objects of wood, glass, or metal, should have been performed at the initial examination. This case suggests that ultrasonography is useful and necessary for investigation of foreign bodies in selected cases.

(Tokyo Jikeikai Medical Journal

;

:

)

1

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, The Jikei University Hospital

2

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, The Jikei University Daisan Hospital

3

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Tokyo Koseinenkin Hospital

Mari N akahara

, Kunitoshi N iNomiya

, Genzo m asuzawa

A CASE OF RESIDUAL FOREIGN BODY IN THE HAND OF A DRUNKEN PATIENT

1東京慈恵会医科大学附属病院形成外科

2東京慈恵会医科大学附属第三病院形成外科

3東京厚生年金病院形成外科

（受付　平成 22 年 6 月 12 日）

中　原　麻　理¹　　二ノ宮　邦　稔²　　増　澤　源　造³

酩酊時外傷後，挫創内に異物が残存した 1 例

【症例報告】

Ⅰ．は　じ　め　に

外傷患者の診察時，創内に異物が迷入している 症例は珍しくなく，治療に難渋する症例もみられ る．その際に異物を同定する手がかりとなるもの は，受傷機転，創の肉眼的所見，神経学的所見，

単純 X 線像などである．今回われわれは，酩酊の ため問診が難しく，受傷機転が不明の患者におい て，診察時に創内の異物の存在を診断し得なかっ た症例を経験した．反省と，形成外科領域では報 告の少ない超音波検査の有用性をふまえ，若干の 文献的考察を加えて報告する．

Ⅱ．症　　　　　例

患者：50 歳，男性

現病歴：早朝に酩酊状態で路上に横たわっていた ところを通行人に発見され，東京慈恵会医科大学 附属病院へ搬送された．急患室にて当直医が対応 し，一旦帰宅となる．その数時間後に，当直医の 指示をうけて患者は形成外科（当科）外来を受診 した．当科初診時，患者は依然として酩酊状態に あり，診察は困難であった．受傷機転などについ て問診を行っても，道端の木の柵で手を切ったと 応えるのみであった．

既往歴：特記事項なし

家族歴：特記事項なし

身体所見：右手掌中央部に径 1 . 5 cm の皮膚全層に 及ぶ挫創がみられ，出血はなかった．知覚および 運動障害は，意思の疎通が困難であり確認できな かった．観察する限り手指の自動的な可動域制限 はなく，異物も認めなかった．

画像所見：単純 X 線像上，特記すべき異常は認め なかった（ Fig. 1） ．

治療経過：エピレナミンを含む 1％塩酸リドカイ ン（キシロカイン

）で局所麻酔後に創を流水洗 浄し， 鑷子などで皮下の損傷を可及的に調べたが，

とくに異常は認めずに閉創した．セフジニル（セ

フゾン

）300 mg/day ，ロキソプロフェンナトリ

ウム（ロキソニン

）180 mg/day ， テプレノン（セ ルベックス

）150 mg/day を 3 日分処方し帰宅さ せた．受傷 3 日後当科再診時，右手掌から右前腕 屈側にかけての発赤，腫脹，熱感，疼痛などの症 状を認めた．感染を疑い創部を抜糸すると，黄白 色粘調の膿が流出した（ Fig. 2） ．血液生化学検査

では， WBC 15000 / ul （ neutron 80 . 2％） ， CRP 17 . 08 / ul と炎症反応を強く認めたため，即日入院とし，

創部洗浄およびセフトリアキソンナトリウム（ロ

セフィン

）2 g/day 投与を開始した．膿の培養結

果では， Enterobacter Cloacae が検出された．

　入院後，症状および検査値は徐々に改善し，抗 生剤投与は 7 日間で終了とした．受傷 10 日後よ り，右中環指に軽度の知覚過敏を訴えはじめた．

創部は上皮化が進んでおり，炎症後の軟部組織癒 着による神経障害を疑い，腱癒着防止も兼ねて，

理学療法士が付き添い指の自動屈伸によるハンド セラピーを毎日 30 分間行った．受傷 16 日後に再 び手掌中央部から排膿を認めたため，初回培養菌 種に有効と判定されたフルモキセフナトリウム

（フルマリン

）2 g/day の投与と創部洗浄を開始 した．しかし症状は改善せず，中環指の運動時痛 が強まり可動域は低下し，知覚も中環指掌側で軽 度低下を示した．今回の膿の培養検査結果から，

Fig.

. X ray on the first day. No obvious foreign body is detected.

Fig.

.

days after injury. Pus discharges from the scar.

Fig.

. A branch was recognized under the palmar

aponeurosis from extended scar. Fig.

. The extirpated branch.

mm.

前述の菌に加え Clostridium Species も検出された ため，これ以上の保存的加療は困難と判断し，受 傷 30 日後に伝達麻酔下にてデブリードマンを施 行した．

手術所見：圧痛と熱感を認める右手掌部中央に，

黄白色の膿と肉芽を伴う創を認めた．正中神経と 屈筋腱を剥離するため，創を上下へ zig - zag に延 長し皮弁を翻転し手掌腱膜を切開した．正中神経 と屈筋腱の間に木片の断端を認め（ Fig. 3） ，摘出 したところ 6 × 50 mm の木の枝であった（ Fig. 4） ． 洗浄後創部を観察すると，中環指に向かう総掌側 指神経間から中環指の屈筋腱間へ向けて，異物が 貫通していたことが分かった（ Fig. 5） ．神経，腱 ともに，損傷は認めなかった．

Ⅲ．術　後　経　過

　術後経過は良好であり， ドレーンは 3 日で抜去，

感受性試験結果に従いイミペネム（チエナム

）

1 g/day を 5 日間投与した．術後 7 日からハンドセ

ラピーを開始し，以降は外来通院となった．術後 1 カ月の時点で， 右手指の ROM （関節可動域）は，

伸展は正常範囲，屈曲は示指～小指まで MPj （中 手指節関節）が 60 度， PIPj （近位指節間関節）が

95 度， DIPj （遠位指節間関節）は示指～環指で 自動屈曲ができない状態であった．さらにハンド セラピーを行い，術後 4 ヵ月で伸展，屈曲ともほ ぼ正常範囲となり（ Fig. 6） ，知覚は中環指の末節 部掌側に軽度の知覚過敏を残すのみとなった．

Ⅳ．考　　　　　察

　1982 年に Anderson ら

は，自院の過去 5 年 間 の手掌異物患者 200 例に対する後向き調査を行っ た結果，異物の 37 . 5％が初診時に見落とされてお り，異物発見までの平均期間は 7 ヵ月であったと 報告した．

　今回初診時に異物を見落とした背景として，4 つの要素が考えられた．第 1 に，酩酊状態で問診 が困難な中，患者は手を柵で切ったと言い，実際 に創は 1 .5 ㎝と小さかったため，おそらく柵で ひっかくように受傷したのだろうと推測してし まったこと．第 2 に，救患室の初診医からの引き 継ぎで異物は無いと報告されたこと．第 3 に，異 物断端が創縁から約 2 ㎝の深部に入っていたた め，創部からの観察では異物を確認できなかった こと．第 4 に，単純 X 線像を見た際明らかな異物 を認めなかったことである．そのため，異物を疑 うことなく，洗浄と縫合で処置を終え帰宅させて しまった．

　第 1 の点に関しては，問診が難しい状況は酩酊 者に限らず，他の意識障害や，意思疎通の困難な 幼児や高齢者でも起こり得る．これらの場合，問 診だけに頼らず，画像所見や採血結果など客観的 なデータを収集し，総合的に判断することを心が けるべきである．

　第 2 の点に関しては，日常の診察において前医 が存在する場合は頻繁にある．どのような情報を 受けたとしても，その後の診療責任は自身に問わ れるため，情報の真偽，過不足を含め，再度自ら 検討しなおす姿勢が必要である．

　第 3 の点に関し，初回外来時にどこまで創を延 長し損傷をチェックするかは，問診，知覚・運動 異常などの臨床所見をもとに判断する事が多い．

今回の症例のように，初診時に延長切開を行うこ とが困難な場合も多いが，経過中に局所の発赤，

腫脹，熱感，排膿など感染所見を呈し，抗生剤治 療が奏功しない場合，速やかに検索に踏み切るべ Fig.

. The branch lied under the flexors

through the divergence of median

nerve (yellow cord).

きである．

　第 4 の点に関し，単純 X 線像は骨や金属など，

X 線透過性の低い物質の検索では非常に有用であ るが，木片やガラスなど X 線透過性の高い物質は 描出が困難である

． Anderson ら

によると，手 掌異物 200 例において，異物は木片 36％，ガラ ス 23％， 金属 20％， 針 7％であった． Gooding らは，

このように異物症例には単純 X 線像で確認できな いものが多く，単純 X 線像のみでは異物の有無を 判定するのに不十分であると指摘している

． 自験例のように，問診が困難で前医の情報は誤っ ており，かつ単純 X 線像での診断も困難な症例で は，異物を見落とさないために超音波検査が有用 である

．

超音波検査機器は現在多くの病院に設置されてお り，侵襲が低く簡便，かつリアルタイムに結果が 見られる．超音波の媒体ごとの伝播速度の差や到 達する距離の違いを可視化するため，軟部組織に 混入した異物を描出することに優れている．木片 やガラス，プラスチックなどは，X 線透過性の高 低を問わずすべて高エコーを呈し，存在の有無の 判定だけでなく，異物の刺さっている方向や深度 の測定も可能であるため

，摘出の際にも非常に 有用である．異物が数ミリ程度の場合でも，異物

周辺には炎症による浮腫や，膿瘍形成による低エ コー域が出現し，異物が示唆される．また，異物 により超音波が反射されたため，異物後方に高エ コー域が出現するコメットサインや，異物を超音 波が通過しなかったため，異物後方でエコー消失 が起こる音響陰影効果でも，異物の存在が推定さ れる

． Failla らは 1995 年に，超音波を用い， in vivo で径 0 . 5 mm の木片の位置を正確に特定できた と報告している

．

　一方，超音波検査で偽陰性となるケースも指摘 されている．外傷の急性期や開放創において，異 物周辺に空気が存在し描出を阻害するケースであ り

，このような症例では， CT や MRI などを併 用した，より注意深い検索が求められる．

Ⅴ．ま　　と　　め

　酩酊時外傷後，挫創内に異物が残存した 1 例を 経験した．異物の存在が，問診，視診，触診，単 純X 線像のいずれにおいても示唆されなかったた め，感染を繰り返し，悪化するまで摘出に至らな かった．このような異物の見落としを防ぐため，

外傷患者の異物検索における有用な手段として，

超音波検査を念頭に置く必要がある．

Fig.

.

months after operation. ROM was almost full.

稿を終えるにあたり，ご校閲ご指導いただきました 東京慈恵会医科大学形成外科学講座内田満教授に深 謝致します．

文　　　　　献

1）

Anderson MA, Newmeyer WL

Diagnosis and treatment of retained foreign bodies in the hand. Am J Surg

;

:

.

2）

Russell RC, William DA, Sullivan JW, Suchy H, Springfield

rd, Suliman O, et al. Detection of foreign bodies in the hand. J Hand Surg Am

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:

.

Gooding GA, Hardiman T, Sumers M, Stess R, Graf P,

Grunfeld C. Sonography of the hand and foot in foreign body detection. J Ultrasound Med 1987; 6: 442-7.

4）

Little CM, Parker MG, Callowich MC, Sartori JC. The Ultrasonic detection of soft tissue foreign bodies. Invest Radiol 1986; 21: 275-7.

5）

. MB Orthop 2006; 19: 25-33.

6）

Banerjee B,Das RK: Sonographic detection of foreign bodies of extremities. Br J Radiol 1991; 64: 107-112.

7）

Failla JM, van Holsbeeck M, Vanderschueren G. Detection of a

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mm - thick thorn using ultrasound. J Hand Surg Am

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:

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8）

Bianchi S. Martinoli C. Ultrasound of the musculoskeletal

system. Berlin: Springer;2007.p.532.