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□ 無 □ □ □ 無 □ □
□ 無 □
上記 児慢性特定疾病 療費 支給を申請
申請者氏名 印
申請者氏名 つい 記名押印又 自筆 よ 署名 い
成 日
あ 先 札幌市長
備考 様式 よ 難い 様式 準 た別 様式を用い 被 保 険 者 証
記 号 番 号 〒
ふ
療的ケア 当 も ☑
医 人工呼吸器 在宅酸素 気管 開 吸引 経管栄養 そ 他 )
身体障害者手帳
当 も ☑
申請中
療育手帳 当 も ☑
新規 更新 変更
男 女 生
日
保険種別
住 所
申請中
記号 番号
日
被 保 険 者 証 発 行 機 関 名
日中 連絡先
政管 健保 共済 国保 生保 そ 他医 個 人 番 号
受診者
加 入 療
保 険
ふ
氏 名
氏 名
受診者 関係
様式第１号
保護者
〒
受診者 続柄
札幌市
児慢性特定疾病
療費支給認定申請書
住所 受診者 異 場合 記入
電
保健センタ 記入欄 当 階層
疾 病 名
受診を希望 指定 療機関 薬 訪問看護事 業者等を含
人工呼吸器等装着 世帯内按 特例
高額 つ長期 重症患者認定 自己負担上限額 特
例 当 も
☑
療機関名 所在地
受給者番号
更新 た 変更 方 記入
電 番号
ふ
被 保 険 者 氏 名
