事 業 所 番 号
： ３３
事
業
所
名
：
点 検
月 日
：
成
月 日
点 検 担 当 者
：
成27
度
自己点検シート
介護報酬編
訪問リハビリテーション
届出 状況
点検 目 点検事
確認書類
介護報酬 解釈頁
通院困難 利用者 □ 該当 青P227
家 内 け ＡＤＬ 自立 困難 あ 場合 家 状況 確
認を含 た訪問リハビリテーション 提供
□
□ 該当
対象
利用者 関 記録 アセ メント
サービ 担当者会議 要点 記録等
青P227
計画的 医学的管理を行 い 医師 指示 □ 該当 青P227
計画的 医学的管理を行 い 医師 診療 日 ３月以 内
□ 該当 青P227
別 医療機関 計画的 医学的管理を行 い 医師 情 報提供 リハビリテーション 指示等 を け 実施 た場合 当該情報提供 基礎 診療 日 ３月以内
□ 該当 青P227
リハビリテーション事業所 少 く ３月 回 当該情報 提供を行 た医師 対 訪問リハビリテーション計画 い 医師 情報 提供
□ 実施 青P227
回当た 以上 指 □ 該当
逬あた 回を限度 □ 該当
医師 指示内容 要点を診療録 記入 □ あ
理学療法士 作業療法士又 言語聴覚士 訪問リハビリテー ション計画書 基 提供 た具体的 サービ 内容等及び 指 要 た時間を記録
□ あ
記録 利用者 保管 □ あ
必要 記録：実施時間 訓練内容 担当者 加算算定 根拠書 類等
□ あ
事業所 所在す 建物と同一 敷地内若しく 隣接す 敷 地内 建物又 事業所と同一建物 居住す 利用者
□ あ
同一敷地内並び 隣接す 敷地 あ 建築物 ついて 、 効率的 サービス提供が可能 も
□ 該当
月あた 利用者数平均が 人以 同一建物 居住 す 利用者
□ 該当
※ 月(暦月) 利用者数平均＝当該月 日 と 該当建 物居住利用者 合計÷当該月 日数 小数点以 端数切 捨
事業所と同一建物 利用者又 以外
同一建物 利用者 対す 減算
青P227
青P2
医師 指示
提供時間
記録 整備
点検結果
通院困難 利用者
青P22
届出 状況
点検 目 点検事
確認書類
介護報酬 解釈頁 点検結果
厚生労働大臣 定 中山間地域等 地域 利用者 居住 □ 該当 利用者 基本情報
通常 事業実施地域を越え サービ を提供 □ 合致 運営規程
交通費 支払い □ 領収証 青P22
起算日 ３月以内 実施 □ 2 単位 リハビリテーション実施計画書参考様式等 青P2
逬 日以上 □ 該当
日当た 以上 □ 該当
リハマネ加算 た を算定 □ 算定 青P2
起算日 月以内 実施 □ 2 単位 リハビリテーション実施計画書参考様式等
逬 日以上 □ 該当
日当た 以上 □ 該当
起算日 月を超え ３月以内 実施 □ 2 単位
逬 日以上 □ 該当
日当た 以上 □ 該当
利用者全員 対 実施 □ 実施 青P
利用者 行わ ケアマネ メント 一環 実施 □ 実施 青P2
管理者 リハビリテーションマネ メント 関 手 をあ
定 い
□ 実施 青P
リハビリテーション 質 向上を図 た 利用者 状態や生
活環境等を踏 え 他職種協働 訪問リハビリテーション
計画 作成 当該計画 基 く状態や生活環境を踏 えた適
リハビリテーション 提供 当該提供内容 評価 そ 結
果を踏 えたサイク SP A 構築を通 的 リ
ハビリテーション 質 管理を行 い
□ 実施
※ リハビリテーション 質 管理 生活機能 維持又
向上を目指 あた 心身機能 個人 行うA Lや
IA L い た活動を た 機能 家庭 枠割を担う
や地域 行事 関与 等 い た参加を た
機能 い ン くアプローチ リハビリテーション
提供 い を管理 をいう
□ 実施 短期集中リハビリテー
ション実施加算 介護予
防サービ
リハビリテーションマネ メント加算共通
リハビリテーショ ン計画書 意書 興味 関
心チェッ クシート 別紙様式 リハビリ テー
ション計画書 アセ メント 別紙様式 訪
問記録 検査記録 ケアマネ メント連絡用
紙等
参考様式
青P22
短期集中リハビリテー
ション実施加算 居宅
サービ
青P2
青P 77
中山間地域等 居住
者 サービ 提供
加算 共通
状況 解釈頁
リハビリテーションマネ メント加算共通
一 利用者 対 一月 リハビリテーションマネ メント
加算 を併算定 い い
□ 算定 青P2
訪問リハビリテーション計画 逭捗状況を定期的 評価 必
要 応 見直 い
□ 該当 青P2
※ 定期的 初回 提供開始 逬間以内 そ
後 ３月
□ 該当 青P2
理学療法士 作業療法士 又 言語聴覚士 介護支援専門
員を通 指定訪問介護 事業そ 他 指定居宅サービ
該当 事業 係 従業者 対 リハビリテーション 観点
日常生活上 留意点 介護 工夫等 情報を伝達
い
□ 伝達 青P2
医師 利用者 医療提供 状況 い 介護
支援専門員 支援 総合方針 解決 課題及び短期目
標 い 情報を入手
□ 入手
サービ 開始時 開始時 け 情報収集
別紙様式 を活用 利用者 希望 日常生活上 活動や
参加 内容を把握
□ 把握
サービ 開始時 け アセ メント
医師 理学療法士 作業療法士又 言語聴覚士 リハビリ
テー ション 関 解決 課題 把握 アセ メント を行
う
□ 把握
リハビリテーション計画書 作成
医師 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士及び関連 タッフ
参加 リハビリテーション会議を開始 アセ メント 基
目標 実施期間リハビリテーション 具体的 内容 短期
集中個別リハビリテーション実施加算や認知症短期集中リハビ
リテーション実施加算等 算定 無 リハビリテーション 提
供時間 実施 度 リハビリテーション提供中 具体的 対応
等を定 たリハビリテーション計画書 い 検討を行う
□ 適合
居宅サービ 計画 変更 生 場合 速や 介護支援
専門員 情報提供を行う
□ 提供
医師 理学療法士 作業療法士又 言語聴覚士 リハビリ
テーション計画書 い 利用者 担当介護支援専門員
情報提供を行う
□ 提供
リハビリテーションマネ メント加算
青P
届出 状況
点検 目 点検事
確認書類
介護報酬 解釈頁 点検結果
リハビリテーション計画書 い 医師 理学療法士 作業療
法士又 言語聴覚士 利用者又 そ 家族 説明を行い
意を得
□ 意
医師又 医師 指示を けた理学療法士 作業療法士若 く
言語聴覚士 利用者 リハビリテーション計画書 従
い 理学療法 作業療法 言語聴覚療法 リハビリテーショ
ンを実施
□ 実施
理学療法士 作業療法士又 言語聴覚士 介護支援専門員
を通 指定訪問介護そ 他指定居宅サービ 該当
事業 従業者 対 情報を伝達 等 連携を図
利用者及びそ 家族 活動や参加 向けた希望
利用者 日常生活能力を維持又 向上 介護 方法及
びそ 留意点
そ 他 リハビリテーション 観点 情報共 必要 内容
□ 合致
リハビリテーション計画書 逭捗状況 い 評価 見直
た計画書 ３月 担当介護支援専門員 情報提供
必要 応 居宅サービ 計画 変更を依
□ 適合
リハビリテーション計画書 変更 生 た場合 利用者及びそ
家 族 説明 意を得
□ 意
利用終了 月前以内 医師 理学療法士 作業療法士及び
言語聴覚士 リハビリテーション会議を行う 終了後 利用
予定 介護支援専門員や他 居宅サービ 事業所 サービ
担当者等 参加を求
□ あ
利用終了時 介護支援専門員や医師 対 リハビリテー
ション 必要 観点 情報提供を行う
□ あ
リハビリテーションマネ メント加算 要件 □ 満た
リハビリテーション会議を開催 会議 内容を記録
利用者及び家族 参加を基本 構成員 他職種協働
□ 記録
リハビリテーション会議 アセ メント結果 情報 共
他職種協働 向けた支援方針 リハビリテーション 内容
構成員間 連携等を協議 い
□ 協議
リハビリテーション会議 記録 会議出席者 所属 職種
氏名 リハビリテーション 方針 内容 各サービ 間 協働
内容 い 検討 た結果及び 回開催予定を記載
□ 記載 青P 2
リハビリテーションマネ メント加算
青P -1191
青P
状況 解釈頁
リハビリテーション会議 会議録 介護支援専門員 居宅
サービ 担当者 共 を図 市基準： 保存
□ 共
リハビリテーション会議 利用者やそ 家族 参加 い場
合 た 構成員 参加 た場合 そ 理由を会議録
記載
□ 記載
リハビリテーション会議 席者 計画書及び会議録 写
を提供 等 情報共 を図
□ 共
リハビリテーション会議 利用者 必要 応 短期集中個
別リハビリテーション 認知症短期集中リハビリテーション 生活
行 向上リハビリテーション 実施を検討
□ 検討
リハビリテーション会議 医師 利用者又 そ 家族 対
利用者 健康状態 日常生活能力 評価及び改善 能
性 当該計画 目標 提供内容 目的 リハビリテーション 必
要 環境 整備 療養上守 点並び 将来的 生活 状
態等 い 説明 意を得
□ 医師
説明 意
医師 リハビリテーション会議を 席 た場合 会議以外
機会を通 医師 利用者又 そ 家族 対 リハビリ
テーション計画を説明 意を得 い
□ 医師
説明 意
３月 回以上 リハビリテーション会議を開催 利用者 状態
変化 応 訪問リハビリテーション計画を見直 い
□ 適合
理学療法士 作業療法士又 言語聴覚士 介護支援専門員
対 リハビリテーション 関 専門的 見地 利用者
能力 自立 た 支援方法及び日常生活上 留意点 関
情報提供を い
□ 提供
い を実施
理学療法士 作業療法士又 言語聴覚士 居宅サービ
計画 位置付けた指定訪問介護 事業そ 他 指定居宅
サービ 該当 事業 係 従業者 利用者 居宅を訪問
当該従業者 対 リハビリテーション 関 専門的 見
地 介護 工夫 関 指 及び日常生活上 留意点
関 助言を実施
理学療法士 作業療法士又 言語聴覚士 利用者 居
宅を訪問 利用者 家族 対 リハビリテーション 関
専門的 見地 介護 工夫 関 指 及び日常生活上
留意点 関 助言を実施
□
青P 2
青P2 リハビリテーションマネ
メント加算
届出 状況
点検 目 点検事
確認書類
介護報酬 解釈頁 点検結果
介護予防訪問介護事業所 サービ 提供責任者 行 利 用者 居宅を訪問 利用者 身体 状況 家 状況 家
内 け A L等を共 評価
□ 実施
サービ 提供責任者 対 介護予防訪問介護計画を作成 上 必要 指 及び助言
□ 実施
指 及び助言 診療録 記録 □ あ 診療録
得 成2 度 □ 算定
評価対象期間 成27 月 月 い 算定対
象者 い い 月 2月 状況を 翌
月 日 出を行う
□ 適合
リハビリテーション計画 家庭や社会 参加を 能 た
目標を作成 た上 利用者 ＡＤＬ及びＩＡＤＬを向上
指定通所介護等 移行 リハビリテーションを実施
い
□ 実施
評価対象期間 い 訪問リハビリテーション終了者 うち指
定通所介護等社会参加 資 組を実施 た者 占 割
合 を超え い
□ 適合 実施記録
評価対象期間中 提供を終了 た訪問リハビリテーション終了
者 対 終了 た日 起算 日以降 日以内 実施
た居宅訪問等 指定通所介護等 実施 居宅訪問
等を た日 起算 ３月以上 見込 あ を
確認 記録 い
□ 記録 実施記録
を当該訪問リハビリテーション事業所 利用者 均利用
月数 除 得た数 以上 あ
□ 適合 実施記録
サービ 提供体制強化
加算
サービ を利用者 直接提供 理学療法士 作業療法士又
言語聴覚士 うち 勤 数 ３ 以上 者 無
□ あ 職員 帳 青P2
サービ 種類相互 算
定関係
訪問リハビリテーション 場合
短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活
介護 認知症対応型共 生活介護 地域密着型特定施設入居
者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を
け い い
□ サービ 提供票 青P2 2
青P2 2 介護予防訪問介護事業
所 連携 対 評
価
介護予防サービ
緑P 問
社会参加支援加算
状況 解釈頁
介護予防訪問リハビリテーション 場合
介護予防短期入所生活介護 介護予防短期入所療養介護 介
護予防特定施設入居者生活介護 介護予防認知症対応型共
生活介護を け い い
□ サービ 提供票 青P 7
そ 者 居宅 い場合
規模多機能型居宅介護又 看護 規模多機能型居宅介護
を け 宿泊 い 場合
□ サービ 提供票 青P
一時間帯 複数種類
訪問サービ を利用
利用者 心身 状況や介護 内容 応 一時間帯 利
用 必要性
□ あ
利用者 関 記録 アセ メント
サービ 担当者会議 要点 記録等
青P
施設退所日
介護老人保健施設 介護療養型医療施設 退所 退院 日 短
期入所療養介護 サービ 終了日 退所 退院日 い
□ サービ 提供票 青P
サービ 種類相互 算
定関係
