まちづくり出前講座開催申込書
平成 年 月 日 常陸太田市長 様
（注）太枠の中のみご記入ください。
申込者 団 体 等 名
称
代表者 住所
氏名 電話番号
講座番号 講 座
名 希望日時 第
１
平成 年 月 日 ( ) 時 分 ～ 時 分
第 ２
平成 年 月 日 ( ) 時 分 ～ 時 分
会場
会場所在地 常陸太田市 町 番地 （ 公 的 機 関 以 外 の 場 合 に
ご記入ください） 集会等の
名前や目的
参加対象者 参加予定人数 人
要望事項等 ( 申し込みにあたり，特に要望等があれば ご記入ください )
申 込 受 付 （ 情 報 政 策 課 使 用 欄 ） 平 成 年 月 日
（情報政策課以外の課による受け取 り）
部 長
課長 課 長 補佐
課 係
受取者印
（注 ）速 やか に情 報政 策課 に送 付し てく ださ い。
開 催 決 定 伺 （ 講 座 担 当 課 使 用 欄）
担当課名
平成 年 月 日 次 の と お り 決 定 し て よ ろ しいか伺います。
□開 催 す る □ 開 催 し な い
部長 課長 課 長 補 佐
係長 係員
開催日 年 月 日 ( )
担当者 職・氏名
