腱 板 断 裂 に 対 す るmini-open
rotator
cuff repair法
の 手 術 治 療 成 績
札幌医科大学整形外科
福
島
直 ・岡
村
健
司
高
橋
輝
一・ 青
木
光
広
石
井
清
一 ・薄
井
正
道
Clinical Results of Arthroscopically Assisted Rotator Cuff Repair
by
S. Fukushima, K. Okamura, T. Takahashi, M. Aoki,
S. Ishii and M. Usui
Department of Orthopaedic Surgery, Sapporo Medical University
Purpose : The purpose of this study was to investigate the results of arthroscopically assisted
rotator cuff repair.
Materials and Methods : Fifty-one patients (52 joints) were studied at more than 6 months
postoperatively. The mean age at operation was 57.3 years (range:32-79) and the mean duration of
follow up was 15.7 months (range :6-20). The procedure was as follows. First, arthroscopic
examination of the glenohumeral joint and subacromial bursa was performed and the size, location,
and repairability of the tear were determined. Then the edges of the tear and any coexisting
glenohumeral lesions were debrided. Next, arthroscopic subacromial decompression was performed,
followed by repair of the cuff by splitting the deltoid muscle fibers bluntly about 4cm in line with the
anterolateral arthroscopy portal. The torn cuff was repaired according to McLaughlin's method or
using side-to-side suture and the deltoid muscle fascia was never detached from the acromion.
Postoperative rehabilitation : Passive elevation exercises were usually started the day after surgery
and assisted active elevation in the 2nd week. Cuff strengthening exercises were strated in the 8th
week.
Results : All patients had supraspinatus tears, including 45 complete tears and 7 partial tears
(Snyder's A4 and B4). There were small tears (<1 cm) in 7 cases, medium tears (1-3 cm) in 25
cases, and large tears (3-5 cm) in 20 cases. Suture method : McLaughlin's repair was used in 43 cases
and side-to-side suture in 9 cases. Concomitant lesions : There was a labral tears in 14 joints and
synovitis in 20 joints. Using the JOA system, the total score improved from an average of 59.4
points (range : 40-78) preoperatively to of 87.7 points postoperatively (range : 55-100). The average
pain score improved significantly from 7.2 to 25.3 points.
Discussion : Arthroscopically assisted rotator cuff pepair offers the following advantages.
1) The extent of pathology in the glenohumeral joint can be correctly determined (size, location,
and repairability of the tear). 2) Treatment of coexisting glenohumeral pathology is possible. 3)
Arthroscopic subacromial decompression can be done to avoid detaching the deltoid from the
acromion. This makes early rehabilitation possible and reduces postoperative pain because there is
less soft tissue damage.
The Shoulder Joint, Vol. 19, No. 2, 305 - 309, 1995.
key words:arththroscopically assisted (関 節 鏡 介 助),rotator cuff repair (腱 板 修 復)
は じめ に 腱 板 断 裂 に 対 す る 外 科 的 治 療 法 は,1944年 に McLaughlinが 報 告 して以 来4),腱 板 修 復 術 が 有 効 な 治 療 法 と して 確 立 され て きた.近 年 の 肩 関 節 に お け る 鏡 視 下 手 術 の 導 入 お よ び進 歩 に よ り,腱 板 断裂 の修 復 に対 して も鏡視 下 手術 が応 用 され る よ うに な っ て きて い る.す な わ ちarthroscopicallyassistedmini・open rotatorcuffrepair法(以 下mini-open法)は1990 年 のLevyら2),1991年 のWarnerら6)に 始 ま り,従 来 の 修復 術 に関 節 鏡 視 下 手 術 の 利 点 を 取 り入 れ た方 法 で あ る.本 法 は肩 甲上 腕 関 節 内 の 合併 病 変 を鏡 視 下 に 処 置 で き る こ と,軟 部 組 織 へ の 侵 襲 が 少 な い こ と,三 角 筋 線維 を肩峰 か ら切 離 せ ず に済 み,術 後後 療 法 も素 早 く行 え る とい った 利 点 を生 か した手 術 方法 として, そ の 有用 性 が報 告 され て い る.わ れ わ れ も1992年 か ら肩 関節 鏡 視 下 手 術 を行 い,広 範 囲 断 裂(二 腱 以 上, 最 大径5cm以 上)を 除 く腱板 断裂 症例 に対 してmini -open法 を行 っ て い る.今 回 は その 手 術 治療 成 績 を 調 査 し報 告 す る. 対 象 及 び 方 法 Mini-open法 を行 い術 後6カ 月 以 上 の 追 跡 調 査 が 可能 で あ った 腱 板 断 裂51例52関 節(男35,女16例) を対 象 とした,手 術 時 平 均 年齢 は57.3歳(32∼79), 術 後 経 過 観 察 期 間 は 平 均15.7カ 月(6∼20)で あ っ た.術 後 成 績 は 日整 会 肩 関 節 疾 患 治 療 成 績 判 定 基 準 (以下JOAス コ ア)を 用 い て評 価 した. 手 術 方 法 は全例 に ま ず最 初 に肩 甲上 腕 関 節鏡 視 を行 JOAス コア 表1JOAス コア に よ る術 後 成 績 い,合 併 す る関 節 内 病 変 が あれ ば処 置 す る.次 に肩 峰 下 滑 液 包 内 の鏡 視 を行 い,鏡 視 下 に肩 峰 下 除 圧 を施 行 す る.最 後 に関 節 鏡 を抜 去 して か ら,約4か ら5cm の 小 皮 切 を 用 い て 三 角 筋 を 鈍 的 に 展 開 し, McLaughlin法 ま た は 側 々 縫 合(side-to-side suture)に よ る腱 板 修 復 を行 う,以 下 に症 例 を供 覧 し て手 術 手 技 と後 療 法 を説 明 す る. 症 例:72歳,女 性. 1)肩 甲上 腕 関 節 鏡 視(図1):棘 上 筋 腱 の 断 裂 を 認 め る.棘 上 筋 腱 が 上 腕 骨 頭 側 付 着 部 か ら剥 離 して い る. 図1肩 甲上 腕 関 節 鏡 視 棘 上 筋 腱 断 裂.上 腕 骨 頭 付 着 部 か ら剥 離 され て い る. (SSPlsupraspina加s,HH:h㎜eralhead,LHB: 10ngheadofbicepstendon) 図2肩 峰下 滑液包鏡視 棘上筋腱 の断裂部が ゆるい弧状 になってお り,そ こか ら上腕二頭筋長頭腱 と上腕骨頭が見 える. 一306一
2)肩 峰 下 滑 液 包 鏡 視:棘 上 筋 腱 の 断 裂 部 が ゆ るい 弧 状 に な っ てお り,そ こか ら上 腕骨 頭 と上腕 二頭 筋 長 頭 腱 が 見 え る(図2).増 生 した 滑 膜,肥 厚 した 滑 液 包 壁 や 断 裂 腱 板 の 辺 縁 を デブ リー ドマ ン した 後,鏡 視 下 肩 峰 下 除 圧8)を 施 行 す る(図3). 3)断 裂 部 の 展 開:関 節 鏡 を抜 去 し,側 臥 位 の ま ま 関 節 鏡 のantero-lateralportalを 用 い て 約4か ら5 cmの 皮 切 を加 え る.三 角 筋 を肩 峰 か ら切 離 せ ず に 鈍 的 に展 開 す る(図4).直 視 下 に断 裂部 を観察 す るが, 鏡 視 下 に 滑 液 包 切 除 が 行 わ れ て い るた め,断 裂 部 が 直 ち に露 出 され る(図5). 4)腱 板 修 復:本 症 例 に はMcLaughlin法 に よ る 腱 板 修 復 術 が 行 わ れ て い る(図6).創 を 閉 鎖 し て 手 術 を終 了 す る(図7). 術 後 後 療 法:術 後 は 肩 外転 装 具 を装 着 し,翌 日 よ り 介 助 他 動 運 動 を開 始 す る.2週 目 よ り介助 自動運 動 を 行 う.4か ら6週 目で 外 転 装 具 を除 去 す る.8週 目 か ら抵 抗運 動 を含 め た 腱 板 機能 訓 練 を施 行 す る. 図3鏡 視 下 肩 峰 下 除 圧 3-1:肩 峰 下腔 は非 常 に狭 い. 3-2:鏡 視 下 肩 峰下 除圧 術(滑 液 包 切 除,烏 口 肩 峰 靱 帯 切 除,前 肩峰 形成 術)施 行 後,上 腕 骨 頭 の 通 過 性 は 良 好 とな る.(ACR:acromion) 結 果 1)術 中 に直 視 下 に確 認 した 腱板 断裂 は全 て棘 上 筋 腱 単 独 断裂 で あ った,そ の 内 訳 は完全 断裂 が45関 節, Snyder分 類 のA4とB45)に あ た る不 全 断 裂 が7関 節 で あ っ た.断 裂 部 の 大 き さに よる分 類 で は,小 断 裂 (<1cm):7例,中 断 裂(1∼3cm):25例,大 断 裂(3∼5cm):20例 で あ っ た. 2)腱 板 修 復 方 法 はMcLa㎎hlin法 を43関 節 に, 側 々 縫 合(side-to-sidesuture)を9関 節 に行 っ た. ま た肩 甲上 腕 関 節 内 の 合 併 病 変 は,〔1〕 転 位 の な い 上 方 関 節 唇 付 着 部 断 裂 お よび著 明 な け ば だ ち とい った 軽 度 の関 節 唇 損 傷 を14関 節,〔2〕 滑 膜 炎 を20関 節 図4皮 切 側 臥 位 の ま ま 関 節 鏡 のanterolateralporta1を 用 い て, 約4か ら5セ ン チ の 皮 切 を 加 え る. (A:anteriorportal,ACR:acromion,C clavicle,PL:posterolateralportal) 図5腱 板 断 裂 部 の 確 認 三 角筋 を肩 峰 か ら切離 せ ず に鈍 的 に展 開(split)す る. 直 視 下 に断 裂 部(矢 印)を 確 認 す る. 一307一
The Shoulder Joint, Vol. 19, No. 2, 305 -309, 1995. 図6 腱 板 修 復 McLaughlin法 に よ る修 復術 に認 めた.こ れ らの病 変 に対 して は鏡 視 下 デ ブ リー ド マ ン(関 節唇 部 分 切 除,滑 膜 切 除)を 行 っ た. 3)術 後 成績 は表1に ま と め て 示 した.」OAス コ ア は疹痛 点 が術 前 平 均7.2点 か ら術 後 平 均25.3点 に改 善 した,機 能点 は12点 か ら16.9点,可 動 域 が20.6点 か ら25.5点 へ とそれ ぞれ 改 善 し た.総 合 点 の 改 善 は 術 前 の59.4点 か ら術 後 は87.7点 で あ り,良 好 な 成 績 を示 した. 考 察 従 来 よ り行 わ れ て いた 腱 板 修 復 法 で は,皮 切 の の ち 三 角 筋線 維 を肩 峰 よ り切 離 し大 き く展 開 す る.そ の た め に術後 に三 角筋 部 の 痛 みや 筋 力 低 下 な どが生 じ る こ とが あ り,ま た後 療 法 が 円滑 に行 えな い とい う問題 点 が あ った.ま た腱 板 の 損 傷 が 関 節 面 の 不 全 断裂 で あ っ た り,あ るい はpin hole tearの 場 合 に は,断 裂 部 位 を確 認 しず らい こ とも従 来 の 臆 板 修復 法 の欠 点 で あ っ た.近 年,肩 関節 にお け る鏡 視 下 手術 の 技術 的進 歩 に よ り,腱 板 断裂 に対 し て も鏡 視 下 手術 を最大 限 に利 用 し よ う とす る考 えが 普 及 しつ つ あ る. Mini-open法 は腱板 修 復 術 の 際 に 鏡 視 下 手 術 と観 血 的 手術 の両 方 を行 う,い わ ゆ るcombined approa・ ch1)に よ る術 式 で あ る. Levyら2》 はarthroscopic assisted rotator cuff repairと,ま たEllman1)や Weberら7)はmini・open repairと 称 し て い る.そ の 手術 成績 に つ い て は,Levyら2)は25例 につ い て 最 低 1年 のfolow upで80%の 症 例 がexcellentま た は goodで,96%に 満 足 が 得 ら れ た と し て い る. Warnerら6)に よる と,2年 の 経 過 観 察 で17例 中13 図7 閉創後 関節内に ドレー ンを留置 して手術 終了 例(76%)が 成 績 良 好 で,12例 のathletesの う ち11 例(92%)が 受 傷 前 の ス ポ ー ツ レベ ル へ の復 帰 を果 た して い る.ま たLiu3}は 平 均4.6年 のfollow upで, 44例 の う ち84%がexcellentま た はgood,88%に 満 足 が 得 られ た と報 告 して い る. Mini-open法 で は全 例 に まず 肩 甲上 腕 関 節 の 鏡 視 を 行 う.し た が って 関 節 内 に病 変 が 合 併 して い れ ば,そ れ を確 認 して 鏡 視 下 に処 置 をす る こ とが 可能 で あ る. Liu3)は44例 中15例 に関 節 唇 損 傷 や 上 腕 二 頭 筋 長 頭 腱 断 裂 な どの 関 節 内 病 変 が 存在 して い た と報 告 して い る.我 々 の 症 例 で も14関 節 に 関 節唇 損 傷 を,ま た20 関 節 に滑 膜 炎 が認 め られ た.鏡 視 下 に処 置(鏡 視 下 デ ブ リー ドマ ン)を 行 う こ とが で きた た め,除 痛 の 点 に おい て 有 利 で あ る と考 え られ た.ま た 鏡 視下 に腱 板 の 断 裂 の 部 位 と大 き さ を確 認 して,創 を開 ける 前 に腱 板 の修 復 が 可 能 か 否 か(repairabnity)を 判 断 す る こ と が で きた.し か も鏡 視 下 肩 峰下 除圧 術8}を 行 うこ とで, 三 角 筋 の 肩 峰 か らの 剥 離 を最小 限 に して 腱板 修 復 を行 う こ とが 可 能 で あ っ た.三 角筋 の剥 離 が 最小 限 で済 む た め,従 来 の 方 法 と比較 して術 後 早 期 か らの後 療 法 が 可 能 と な り,Weberら7)は 疹 痛 と機 能,可 動 域 の 改 善 が 早 期 に 得 られ た と報 告 して い る.ま たLiu3}は 術 後 の 病 院 滞 在 期 間 が48時 間以 内 で充 分 で あ る の で, 米 国 の 医療 事 情 に適 して い る と述 べ て い る. 今 回,わ れ わ れ は,52関 節 にmini-open法 を 行 う 機 会 が あ っ た.JOAス コ ア は疹 痛 点 が 術 前 平 均7.2 点 か ら術 後 平 均25.3点 に,総 合 点 で は術 前59.4点 か ら術 後87.7点 に 改善 した.こ の よ う にmini-open法 はJOAス コ アの 改 善 の 点 で も満 足 の い く もの で あ っ
た が,同 時 に 従 来 か ら 言 わ れ て き た 本 法 の 利 点 を 再 確 認 す る こ とが で き た 。 将 来,関 節 鏡 の 技 術 が 更 に 開 発 さ れ る こ と に よ り,腱 板 修 復 術 に お け るmini-open 法 の 利 点 は 益 々 生 か さ れ て く る も の と思 わ れ る 、 最 後 に こ の 手 術 方 法 の 名 称 に っ い て だ が,皮 切 が4 か ら5cmと 小 さ く,ま た 語 呂 が 良 い こ と か ら"mini -open"と 呼 ば れ て い る .し か し 関 節 鏡 視 下 手 術 の 利 点 を 有 効 に 活 用 し た 手 術 法 で あ る 点 を 考 え る と, arthroscopicallyassistedrotatorcuffrapairと 呼 ぶ ほ う が 適 確 で あ ろ う. ま と め 1)腱 板 完 全 断 裂 に 対 す るarthroscopically assistedmini-openrotatorcuffrepair法(以 下 mini-open法)の 手 術 手 技 を 紹 介 し た. 2)Mini-◎pen法 を 施 行 し た52関 節 の 治 療 成 績 は, JOAス コ ア で 術 前59。4点 か ら 術 後87.7点 に 改 善 した. 項 目 別 で は 最 も 改 善 し た の は 疹 痛 点 で あ っ た. 3)Mini-open法 は 関 節 鏡 視 下 手 術 の 利 点 を 生 か す こ と に よ っ て,手 術 に よ る 侵 襲 を 最 少 に と ど め る こ と が で き る こ と を 確 認 し た.
参
考 文 献
1) Ellman H and Gartsman GM : Rotator cuff disor-ders. In : Arthroscopic shoulder surgery and related procedures. Lea & Febiger. Pennsylvania : 87 - 252,
1993.
2) Levy HJ, Urive JW, Delany LG : Arthroscopic assisted rotator cuff repair : preliminary results. Arthroscopy 6 : 55-60, 1990.
3) Liu SH : Arthroscopicaly - assisted rotator - cuff repair. J Bone Joint Surg 76-B : 592-595, 1994. 4) McLaughlin HL : Lesions of the musculotendinous
cuff of the shoulder : The exposure and treatment of tears with retraction. J Bone Joint Surg 26 : 31, 1994. 5) Snyder SJ, Pachelli AF, Delpizzo W et al. : Partial
thickness rotator cuff tears : Results of arthroscopic treatment. Arthroscopy 7 : 1-7, 1991.
6) Warner JP, Altchek DW, Warren RF : Arthroscopic management of rotator cuff tears with emphasis on the throwing athlete. Oper Tech Orthop 1: 235 -239,
1991.
7) Weber SC : "Mini open" vs. traditional open repair in the management of small and moderate size tears of the rotator cuff. Presented at AANA Instructional Cours, New Orleans, FEB 27, 1994.
8)米 田 稔,福 島 直:関 節 鏡 視 下 肩 峰 下 除 圧 術.リ ウ マ チ病 セ ミナーV:78-103,大 阪,永 井 書店,1994. 質 問 公 立 高 島 総 合 病 院 小 竹 俊 郎 ① 自 動 運 動 は,す べ て 術 後2週 め よ り 開 始 し て い る の で し ょ う か. 私 は,大 断 裂 に 対 し て は,自 動 運 動 開 始 時 期 は お く らせ て い ま す が. 回 答 札 幌 医 科 大 学 福 島 直 小 竹 先 生 に ① 後 療 法 に つ い て 腱 板 縫 合 蒔 のtensionに よ っ て,3ctive ROMex.の 開 始 時 期 を 多 少 変 え て い ま す が, 術 後2週 を 一 応 基 本 に し て い ま す. た だ し,activeROMex.の 開 始 時 期 を 術 後4週 ぐ ら い ま で 極 端 に 遅 く し た 例 は あ り ま せ ん. 信 原 先 生 に 爪Mini"openの 定 義 に つ い て 皮 切 が4∼5セ ン チ ま で の も の を"Mini-open" と呼 ん で い ま す 。 米 国 で も 「Mini-openj,「Mini-incision」rArth roscopicassistedjrotatorcuffrepairと い っ た 色 々 な 呼 び 方 が あ り ま す. 鏡 視 下 手 術 の 利 点 を 生 か し た 手 術 で あ る の で, 塾Arthroscopic -assistedrotatorciffrepair"と 呼 ぶ の が 最 も ふ さ わ し い と 考 え ま す. 一309一
