整理番号 No 平成 13 年 2 月 23 日制定 ( 国空機第 94 号 ) 平成 23 年 6 月 30 日一部改正 ( 国空機第 282 号 ) 令和元年 6 月 28 日一部改正 ( 国空機第 359 号 ) サーキュラー 国土交通省航空局安全部航空機安全課長 件名 : FAA

整理番号 No.1-021 平成13年2月23日制定(国空機第94号)

平成23年6月30日一部改正（国空機第282号）

令和元年6月28日一部改正（国空機第359号）

サーキュラー

国土交通省航空局安全部航空機安全課長

件名:FAAからの要請に基づくConformity inspection及びTest witnessing 実施要領

1. 目 的

本サーキュラーは、我が国で製造、整備又は改造された装備品、航空機又は装備品 の組立部品若しくは部品に対して米国連邦航空局からの要請に基づきConformity inspection及びTest witnessingを実施するにあたり、その要領を定めるものである。

2. 適 用

本要領は、我が国で製造、整備又は改造（以下「製造等」という。）された装備品、

航空機又は装備品の組立部品若しくは部品（以下、「装備品等」という。）に対し て米国連邦航空局（以下「FAA」という。）からの要請に基づきFAAに代わり、

Conformity inspection及びTest witnessingを実施する場合に適用する。

3. 定 義

(1) Conformity inspection

「Conformity inspection」とは、FAAからの要請に基づき実施するもので、我が国 で製造等が行われた装備品等に対して、FAAから航空局に送付された要請書簡（以 下、「FAA Request Letter」という。）及びFAA Form 8120-10 Request for Conformity (別 紙2参照) において指定されたDesign Data、Special Instructions（以下、「Design Data 等」という。）に適合しているかどうかを製造過程及び完成後の現状について行う 検査である。

(注) 我が国において通常実施される適合証明検査には、各国のType Certification取 得のために、我が国で製造等が行われた供試用の装備品等に対するものと、既に Type Certificationを取得した航空機等に装備するための量産の航空製品に対する も の が あ る が 、 こ こ で い うConformity inspectionと は 、 基 本 的 に 米 国Type Certificationの取得計画のために製造等が行われた供試用又は量産品のうちFirst Article Inspection (FAI) 対象の装備品等に対する検査をいう。

(2) Test witnessing

「Test witnessing」とは、FAAからの要請に基づきFAA Certification Testingに対して 行う試験立会をいう。

(3) FAA Certification Testing

「FAA Certification Testing」とは、航空機検査官の立会の有無に関係なく、米国Type Certificationの 取 得 計 画 の 下 で 実 施 さ れ る 適 合 性 を 証 明 す る た め の 公 的 な 試 験 (Official test)をいう。

したがって、製造会社等で実施される社内試験（事前予備試験、研究開発のための 試験等）とは区別されなければならない。

(4) Applicant

「Applicant」とは、米国におけるType Certification Programの申請者である航空機、

発動機等の製造者（U.S. manufacturer）をいう。

なお、Applicant名はFAA Request Letter及びFAA Form 8120-10 Request for Conformity

（「Applicant Name」の欄）に記載される。

(5) Supplier

「Supplier」とは、我が国で装備品等の製造等を行い、Applicantに供給／納入する 者（Japanese manufacturer/supplier of parts to a U.S. manufacturer）をいう。通常、我が 国で実施するConformity inspection又はTest witnessingの事実上の受検者となる。

なお、Supplier名はFAA Request Letter及びFAA Form 8120-10 Request for Conformity

(「Company Name」の欄) に記載されている。

(6) 供試体等

「供試体等」とは、Conformity inspectionの対象となる装備品等を示すが、装備品 等以外であってもFAAからの要請によっては次のようなものも対象となる。

a. Pre-certification hardware（未承認設備、器材）

b. Verification of component assembly builds（構成する部品、組立に係る検査）

c. Test facilities（試験設備）

d. Test set-ups（試験のセットアップ）

e. Test instrumentation（試験器材、計測器）

f. Test articles（試験供試体）

g. Special processes（特殊工程）

(7) 適合性の確認

「適合性の確認」とは、原則としてApplicantがConformity inspectionの受検前に、

あらかじめ供試体等の全てに対してDesign Data等で定められている全ての項目に完 全に適合(100% compliance)していることを確認する行為をいう。

(8) Unsatisfactory conditions / Deviations

「Unsatisfactory conditions / Deviations」 と は 、FAA又 はauthorized Designated Engineering Representative (DER) の承認の有無に関係なく、FAAがFAA Request Letter 及びFAA Form 8120-10 Request for Conformityにおいて指定するDesign Data等に供試 体等が適合していない状態又は部分をいう。

(9) 非適合事項 (Non-Conformance)

「非適合事項」とは、Unsatisfactory conditions / DeviationsのうちFAA又はDERの承 認を受けていない事項をいう。

4. 実施要領

(1) 本 要 領 に 基 づ き 実 施 す るConformity inspection及 びTest witnessingは 「PROCESS GUIDELINES FOR CONDUCTING CERTIFICATION CONFORMITY INSPECTIONS ON BEHALF OF THE FAA」（Revision 3, April 30,1998又はその後の改訂版。以下、

「PROCESS GUIDELINES」という。）に基づきFAAから要請のあったものを対象とす る。

(2) Conformity inspection及びTest witnessingの対象となる装備品（供試体）等の名称、部 品番号、Design Data等、適合証明書等の要否その他必要事項は、FAA Request Letter及 びFAA Form 8120-10 Request for Conformityに記載される。

(3) Conformity inspection及びTest witnessingは、PROCESS GUIDELINES及び航空機検査官 が適当と認めた方法に基づき実施する。

なお、適合証明書の発行に係る申請手続きについては、「輸出用の航空製品につい ての安全証明書等交付規則（昭和56年運輸省告示第135号。以下、「告示」という。）」

及びサーキュラー No.1-014「航空機等の輸出のための証明書類の発行について」を準 用する。

(4) 米国Type Certificationの取得計画のために製造等が行われた装備品等であっても、

FAAからの要請がない限りConformity inspection及びTest witnessingは行わない。

5. 実施要領補足説明

本章は、PROCESS GUIDELINESで引用されているFAA ORDER 8110.4Aを補足説明

するものである。

5.1 一般

(1) Conformity inspectionは、米国におけるType Certification Program（これにはProduction Certification (PC)、Continued Airworthinessが含まれる。）を支援するためにFAAに代わ り実施するもので、我が国において製造等が行われた装備品等に対して実施される。

(2) FAA Request Letter受領時の処理方法は次のとおりとする。

(2-1) FAAの担当する事務所（Aircraft Certification Office (ACO)、Manufacturing Inspection District Office (MIDO)又はManufacturing Inspection Satellite Office (MISO) のいずれ か）は製造等を行う会社 (Supplier) の名称及び場所、装備品等の名称及び部品番号、

図面及び改訂符号（番号）並びにFAA project numberを含む検査に必要な事項を記 載したFAA Form 8120-10 Request for Conformityを添付してFAA Request Letterを航 空局安全部航空機安全課に送付する。ただし、Test witnessingのみの要請の場合には FAA Form 8120-10 Request for Conformityは添付されないことがある。

(2-2) 航空機安全課は、FAA Request Letterの受領後、速やかに受領した旨をFAAに連絡 する。また、要請内容が不明確な場合はこれにあわせてFAAに確認する。（別紙7

に見本を示す。）

(2-3) 航空機安全課は、受領したFAA Request Letter及びFAA Form 8120-10 Request for Conformityに記載されたSupplierの担当者に対して管轄する地方航空局航空機検査 官室（以下、「担当検査官室」という。）を通じてFAAから要請があった旨を連絡 する。

(2-4) SupplierはFAAからの要請内容を確認の上、速やかに（各供試体等又は試験毎の）

受検計画等の必要事項を担当検査官室に連絡する。

(2-5) 担当検査官室はSupplierからの連絡を基にFAAからの要請の全部又は一部の実施 の可否を決定して航空機安全課及びSupplierに回答する。

(2-6) 航空機安全課は、担当検査官室からの連絡を基にFAA（FAA Request Letterの送付 元）に対して当該要請の全部又は一部の実施の可否を回答する。（別紙7に見本を 示す。）

(3) Conformity inspection又はTest witnessingを実施する場合、Supplierは次の事項を記載 した「Conformity inspection実施願」又は「Test witnessing実施願」を担当検査官室の先 任航空機検査官又は駐在航空機検査長（以下、「先任検査官等」という。）に提出す る。

① Supplierの名称

② 対象装備品等の名称及び部品番号

③ 適用要件（図面、試験要領等（改訂符号（番号）、発行日を含む。））

④ 受検希望場所

⑤ 受検希望日（期間）

⑥ 担当者名及び連絡先

⑦ その他必要事項

ま た 、Conformity inspectionに お い てFAAか ら の 要 請 に よ りFAA Form 8130-3 Airworthiness Approval Tagの交付を必要とする場合は、Supplierは、告示に従って担当 検査官室に申請を行う。（この場合Conformity inspection実施願の提出を省略してもよ い。）

(注) FAA Form 8130-3 Airworthiness Approval Tagの要否については、FAA Form 8120-10 Request for Conformityの下段「8130-3 Tags Required」の欄の印の有無に より確認できる。

申請を受けた担当検査官室は告示に従って、適合証明書を発行する。なお、

適合証明書はPROCESS GUIDELINESに 基づ くJCAB forms equivalent to FAA Forms 8130-3としてFAAの承諾を得ている。

5.2 Conformity inspection

Conformity inspectionの実施にあたっては、次の点に留意する。

なお、FAA Form 8130-9 Statement of Conformity、FAA Form 8100-1 Conformity Inspection Record、FAA Form 8130-3 Airworthiness Approval Tag（適合証明書）の要否 はFAA Form 8120-10 Request for Conformityに記載されている。

(1) Supplierは 、受 検 に先 立ち 当該 供 試体 等 に対 してFAA Form 8120-10 Request for

Conformityに記載されたApplicantによる適合性の確認を受けなければならない。

Applicantは供試体等の全てに対して、FAAが指定するDesign Data等に完全に適合 (100% compliance)していることを確認し証明しなければならない。Applicantは、実施 した適合性の確認の結果を基にFAA Form 8130-9 Statement of Conformity (別紙3参照)

(original) を作成し署名して担当する航空機検査官（以下、「担当検査官」という。）

に提出する。

なお、Applicantからの委任を受けてSupplierが自ら適合性の確認を行った場合は、

SupplierはFAA Form 8130-9 Statement of Conformityを作成し、Applicantからの委任を受 けている旨を記載した書面 (Representative’s authorization letter) (copy) を添付して担 当検査官に提出する。(FAA Order 8110.4Aのparagraphs 33.b(3)(a)及び(b)(80頁)参照)

FAA Form 8130-9 Statement of Conformityの記入要領は別紙3のとおり。

(2) FAAが 指 定 す るDesign Data等 に 対 し て 供 試 体 等 のUnsatisfactory conditions / Deviationsはあらかじめ排除されていなければならない。

ただし、Conformity inspectionを受検する前にFAA又はDERの承認（FAA又はDERの

承認は書面により明確に確認できなければならない。）を得ている場合は、次のとお りとする。

適合性の確認を行ったApplicant又はSupplier（以下、「Applicant等」という。）は、

Unsatisfactory conditions / Deviationsの内容及び承認を受けている旨を根拠となる書面 を引用して、FAA Form 8130-9 Statement of Conformityに漏れなく記入する。

また、当該根拠となる書面（copy可）はFAA Form 8130-9 Statement of Conformityに 添付して担当検査官に提出する。

(3) 担当検査官は、Conformity inspectionの実施に先立ち、提出されたFAA Form 8130-9 Statement of Conformity及び適合性の確認を実施した記録等により、Applicant等による 適合性の確認が適切に実施されていることを確認する。

(4) Conformity inspectionは、FAA Inspection standardsに基づく方法に従って実施する。

FAA Inspection standardsはFAA Order 8110.4A, Type Certification Processの33～35章に規 定されている。（別添参照）

(5) Conformity inspectionは 、FAA Request Letter及 びFAA Form 8120-10 Request for Conformityに記載されたDesign Dataに基づいて実施する。特に試験要領、図面等に改訂 符号（番号）、発行日等が指定されている場合は、その指定されたものを適用して実 施する。

(注) 適用しようとするDesign Data等について、FAAが指定するDesign Data等と異な

る場合は、その適用しようとするDesign Data等又はFAAが指定するDesign Data 等との相違部分についてあらかじめFAA又はDERの承認を受けていなければな らない。

(6) 担当検査官は、当該供試体等に対しての製造過程及び完成後の現状について適合性 を証明する書類 (Conformity Document) 等による書類検査及び現物検査を実施する。

ただし、Supplierの品質管理能力を勘案して、担当検査官の判断により現物検査の一部

の省略又はサンプリングによる検査を行ってもよい。

Conformity inspectionは提出されたFAA Form 8130-9 Statement of Conformityに署名 した者の立会の下で実施する。

(7) 担当検査官はConformity inspectionで実施した内容及びその結果を明確にFAA Form 8100-1 Conformity Inspection Recordに記録する。

FAA Form 8100-1 Conformity Inspection Recordの記入要領は別紙4のとおり。

(8) Unsatisfactory conditions / Deviationsの取扱いについては次のとおりとする。

(8-1) Applicant等により確認されたUnsatisfactory conditions / Deviationsの取扱い

a) Applicant等が確認したUnsatisfactory conditions / Deviationsは、(2)項ただし書に 示すとおりFAA Form 8130-9 Statement of Conformityに記入しなければならない。

担当検査官はこれらのUnsatisfactory conditions / DeviationsをConformity inspection について確認するとともに、当該Unsatisfactory conditions / Deviationsに対しての FAA又はDERの承認が書類等により明確に確認できる場合に限り、その旨をFAA Form 8100-1 Conformity Inspection Recordに記録し、その結果について「satisfy」

として(9)項以降の手順に従って処理する。

FAA又はDERの承認が書面により明確に確認できない場合は「unsatisfied」と し、担当検査官室の先任検査官等は、当該Unsatisfactory conditions / Deviationsの 取扱い等（その内容及び承認の有無、再検査の要否等）をFAAに確認する。

なお、この場合FAAの確認が得られるまでConformity inspectionを保留する。

(注1) Unsatisfactory conditions / Deviationsの取扱いに係る協議はFAA Form 8120-10 Request for Conformityの 中 下 段 に 記 載 さ れ たFAA Project Managerと行う。なお、FAAへの協議等は全て航空局が行う。

(注2) Unsatisfactory conditions / Deviationsに対してFAA又はDERが承認し ているかどうかの確認は、FAAが承認をしている旨の公的な書類

（FAA Form 8110-3 Statement of compliance with the Federal Aviation Regulations等）又はDERが承認していることを示す書面（DERの氏名 及び署名、FAA Project Managerとの関係又はID番号を含む。）による。

b) Unsatisfactory conditions / Deviationsに対して、FAA又はDERが承認したことを 確認した場合はその旨を、是正措置を施しUnsatisfactory conditions / Deviationsが 排除されたことが確認された場合は、是正内容及びその結果をFAA Form 8100-1 Conformity Inspection Recordに追記して、見え消しにより「unsatisfied」を「satisfy」

に変更する。この場合、Applicant等は再度FAA Form 8130-9 Statement of Conformity を 作 成 し て 担 当 検 査 官 に 提 出 す る 。 な お 、FAA Form 8130-9 Statement of Conformity及 びFAA Form 8100-1 Conformity Inspection Recordに 記 載 さ れ る Unsatisfactory conditions / Deviationsに関する内容は原則として一致していなけれ ばならない。

(8-2) Conformity inspectionで発見されたUnsatisfactory conditions / Deviationsの取扱い a) 担当検査官がConformity inspectionにおいて、新たにUnsatisfactory conditions /

Deviationsを発見した場合は、FAA Form 8100-1 Conformity Inspection Recordに

「unsatisfied」と記録し、Conformity inspectionを一端保留する。担当検査官室の

先任検査官等は、当該Unsatisfactory conditions / Deviationsの取扱い等（その内容 及び承認の有無、再検査の要否等）について、FAAと協議（報告）する。

b) Unsatisfactory conditions / Deviationsに対してFAA又はDERが承認したことを確 認した場合はその旨を、是正措置を施しUnsatisfactory conditions / Deviationsが排 除されたことが確認された場合は、是正内容及びその結果を、FAA Form 8100-1 Conformity Inspection Recordに追記して、見え消しにより「unsatisfied」を「satisfy」

に変更する。この場合、Applicant等は再度FAA Form 8130-9 Statement of Conformity を 作 成 し て 担 当 検 査 官 に 提 出 す る 。 な お 、FAA Form 8130-9 Statement of Conformity及 びFAA Form 8100-1 Conformity Inspection Recordに 記 載 さ れ る Unsatisfactory conditions / Deviationsに関する内容は原則として一致していなけれ ばならない。

(9) Conformity inspectionによりDesign Data等への適合性が認められた場合は、適合証明 書 (別紙5参照) を発行する。

Applicant等は発行された適合証明書 (original) 及びFAA Form 8130-9 Statement of Conformity (copy) を当該装備品等 (Test articles) に直接添付する。

(注) Unsatisfactory conditions / Deviationsについて、FAAの承認を受けていない又 は承認を受けていることが明確でない場合は、原則としてFAA又はDERの承 認が得られるまで若しくは非適合事項が排除されたことが確認できるまで適 合証明書は発行しない。

(10) Conformity Inspection終了後、Applicant等は次の書類をpackageとして担当検査官の 確認を受ける。担当検査官は書類を確認の上、Memorandum Report of Conformity

inspection (別紙1参照) に署名する。Applicant等は担当検査官の確認後速やかに、FAA

Request Letter内に指示された者に送付する。

a. Memorandum Report of Conformity inspection (別紙1参照) －original b. FAA Request Letter－copy

c. FAA Form 8120-10 Request for Conformity (別紙2参照)－copy d. FAA Form 8130-9 Statement of Conformity (別紙3参照)－original e. Representative’s authorization letter（ある場合）－copy

f. FAA Form 8100-1 Conformity Inspection Record (別紙4参照)－original g. 適合証明書 (別紙5参照) －copy

h. その他関係書類

(例) Unsatisfactory conditions / Deviationsについて、FAA又はDERが承認してい る旨を示す書類

また、Applicant等は、FAAに送付した上記書類package（b及びcを除く。）の写し を担当検査官に提出する。

担当検査官室は、Memorandum Report of Conformity inspectionの写し及びFAAと協 議（報告）を行った内容を示すLetter等（FAAと協議（報告）を行った場合のみ。）

を航空機安全課に送付する。

(11) Conformity inspectionに続いてFAA Certification Testingを実施する場合であって

Conformity inspectionの結果「unsatisfied」と判断された場合は、非適合事項に関して FAAの承認が得られない限り試験は実施できない。

5.3 Test witnessing

FAA Certification Testingに対するTest Witnessingの実施にあたっては、次の点に留 意する。

(1) Test witnessingは、FAA Surveillance Standardsに基づき実施する。FAA Surveillance standardsはFAA Order 8110.4A, Type Certification Processの35～42章に記載されている。

（別添参照）

(2) 担当検査官はTest witnessingに先立ち次の書類等により、供試体等についてFAA、

DER又は当局によるConformity inspectionが確実に完了していることの確認を行う。

a. FAA Form 8130-9 Statement of Conformity (別紙3参照)－copy

b. FAA Form 8130-3 Airworthiness Approval Tag又 は適合 証明 書 (別紙5参 照)－

original

FAA Form 8130-9 Statement of ConformityにUnsatisfactory conditions / Deviationsが 記載されている場合は、全てFAA又はDERによる承認を得ていることを確認する。

(注1) 確認すべきConformity inspectionの内容は、「3 定義(6)」で示すとおり供試

体に限定されたものではないことに留意する。

また、Unsatisfactory conditions / DeviationsについてのFAA又はDERの承認に ついては、5.2(8-1)a)(注2)のとおりとする。

(注2) FAAから我が国への要請にConformity inspectionが含まれている場合であっ

てFAA Form 8130-3 Airworthiness Approval Tag（適合証明書）の発行が要求さ れていない場合は、FAA Form 8130-3 Airworthiness Approval Tag（適合証明書）

の確認は省略する。

(3) Test witnessingは、FAA Request Letter及びFAA Form 8120-10 Request for Conformityに 記載されたDesign Data等を適用して実施する。特に試験要領、図面等に改訂符号（番 号）、発行日等が指定されている場合は、その指定されたものを適用して実施する。

(4) FAA Certification Testingとして実施される全ての試験は、担当検査官の立会の有無に

係わらずFAA Form 8130-9 Statement of Conformityに署名した者又は当該試験の品質に ついて責任を有する者の立会のもとで実施されなければならない。

(5) 担当検査官は、当該装備品等に対してTest witnessingを実施する。ただし、担当検査 官 の 判 断 に よ りApplicant等 の 品 質 管 理 能 力 を 勘 案 し て 一 部 の 試 験 に 対 す るTest witnessingを省略してもよい。ただし、この場合、担当検査官がTest witnessingを実施し ていない試験について書類等により適切に実施されていることを確認する。

(6) Test witnessingの結果について、Applicant等は次の事項を記載したTest Witnessing Report(別紙6参照)を作成し、担当検査官の確認を得る。

① 名称(Test Witnessing Report)

② 文書番号、改訂符号（番号）及び発行日（Applicant等が設定する。）

③ 装備品等の名称

④ 部品番号

⑤ 試験要領の名称、改訂符号（番号）及び発行日

⑥ 実施試験の概要

⑦ 試験結果

⑧ Applicant等の試験実施者及び立会者の署名

⑨ 担当検査官のコメント及び署名

なお、Test witnessingにおいて供試品、試験装置がfailure、Test Planに示す値での試 験が実施できない等の不具合事項が発生した場合は、担当検査官室の先任検査官等 はFAAに速やかに当該事項について協議（報告）する。

(7) Test witnessing終了後、Supplierは次の書類をpackageとして担当検査官の確認のうえ

速やかにFAA Request Letterに指示された者に送付する。

a. Memorandum Report of Test witnessing (別紙1参照)－original b. FAA Request Letter－copy

c. FAA Form 8120-10 Request for Conformity (別紙2参照) (ある場合)－copy d. FAA Form 8130-9 Statement of Conformity (別紙3参照)－copy

e. Representative’s authorization letter（ある場合）－copy f. FAA Form 8130-3 Airworthiness Approval Tag

又は適合証明書 (別紙5参照)－copy

g. Unsatisfactory conditions / Deviationsがある場合は、それを承認する旨のFAA又は DERの書類等

h. Test Witnessing Report (別紙6参照)－original i. その他関係書類

また、Applicant等はFAAに送付した上記書類package（b及びcを除く。）の写 しを担当検査官に提出する。

担当検査官室は、Memorandum Report of Test witnessingの写し及びFAAと協議

（報告）を行った内容を示すLetter等（FAAと協議（報告）を行った場合のみ。）

を航空機安全課に送付する。

附則

1. 本サーキュラーは、平成13年2月23日より適用する。

2. 本サーキュラーの発行に伴い、サーキュラー TCM-21-018-98（平成10年12月17日付 け）は廃止する。

附則（平成23年6月30日）

1. 本サーキュラーは、平成23年7月1日から適用する。

附則（令和元年6月28日）

1. 本サーキュラーは、令和元年7月1日から適用する。

本サーキュラーに関する質問・意見等については、下記に問い合わせること。

国土交通省航空局安全部航空機安全課 航空機検査官

〒100-8918 東京都千代田区霞が関2-1-3 電話番号 03-5253-8735

FAX 03-5253-1661

別紙1「Memorandum Report of Conformity inspection/Test witnessing」

1-1 様式及び記載例

（注） 本様式は見本を示すものであり、必要に応じて記載内容を変更しても差し支えない。

CIVIL AVIATION BUREAU

MINISTRY OF LAND, INFRASTRUCTURE , TRANSPORT and TOURISM

MEMORANDUM REPORT OF CONFORMITY INSPECTION (and/or TEST WITNESSING)

TO 例）Los Angeles Aircraft Certification Office

(FAA Request Letterにおいて指定されたFAAの事務所等)

ATTENTION （例）Mr. Michael Murphy

FAA Request per （例）FAA’s request letter dated xx xx, xx (REFERENCE: （例）ABC Letter x-xx-xxx Dated xx xx, xx)

Test Plan （例） ○○○ Static Test Plan No. xx-xx-xx, Rev. x /Date xx / xx / xx

（例、該当するものに「x」印を付ける。）

□ Conformity Inspection / Test was completed satisfactory per test plan without deviation.

□ Conformity Inspection / Test was completed satisfactory per test plan with deviation.

(refer )

□ Conformity Inspection / Test was unsatisfactory with discrepancy(refer )

□

Attached document(例）

・ FAA’s Request Letter dated xx xx, xx (copy)

・ Form 8120-10 (copy)

・ Form 8130-9 and ABC(applicant名) Letter No.x-xx-xxx dated xx xx, xxxx (original)

・ Form 8100-1 (original)

・ Certificate of Conformity for Export (JCAB form equivalent to Form 8130-3) (copy)

・ Test Witness Report No.xxx-xxx dated xx xx, xxxx (original)

・ Supplier’s Test Report (original)

(Report No. )

・ Other ( )

（確認日） （担当検査官のサイン）

Date （担当検査官名）

Airworthiness Engineer, Japan Civil Aviation Bureau Phone

Fax

別紙2「FAA Form 8120-10 Request for Conformity」

2-1 様式

別紙3「FAA Form 8130-9 Statement of Conformity」

3-1 様式

3-2 記入要領

FAA Form 8130-9 Statement of Conformityの記入にあたっては次に定めるほか裏面の instructionsを参照して英文で記入する。

1. MAKE

Request Letter又はFAA Form 8120-10 Request for Conformityに記載されたApplicant の名称を記入する。

2. MODEL

FAA Form 8120-10 Request for Conformityの「Make/Model」欄に記載されている航空 機（発動機、プロペラ・ハブ）の型式を記入する。

（例）Boeing 777-200 3. SERIAL No.

適用される航空機（発動機、プロペラ・ハブ、ブレード）の製造番号を記入する。

該当するものがない場合は「N/A」と記入する。

4. REGISTRATION No.

適用される航空機の登録記号を記入する。該当するものがない場合は「N/A」と記 入する。

5. Name, Address（Section Ⅳ- Certification）

「I hereby certify that:」の後にSupplierの名称及び住所を記入する。

6. A.-D.（Section Ⅳ- Certification）

「□ A.- D.」は該当するものにｘ印を付す。また、「□ A.」にｘ印を付した場合は、

その右側の余白に適用した図面番号、図面の名称、改訂符号(番号)、発行日、Engineering Order及びその発行日を記入する。

7. Deviations（Section Ⅳ- Certification）

「Deviations：」にはDesign Dataとの相違について記入する。該当するものがない 場合は「None」とする。

8. Part Number, Serial Number（Section Ⅳ- Certification）

「Deviations：」の下の余白に6項に該当する装備品等の部品番号、製造番号を記入 する。

9. Signature of Certifier（Section Ⅳ- Certification）

Applicantの責任を有する者の氏名を記入し署名する。Applicantからの委任を受けて

Supplierが署名する場合は、署名の後に「AGENT」と記入する。

10. Title（Section Ⅳ- Certification）

9項で署名した者の職名を記入する。

11. Organization（Section Ⅳ- Certification）

9項で署名した者のApplicant (supplier) 名を記入する。

12. Date（Section Ⅳ- Certification）

9項で署名した日付を記入する。

13. その他

表題「STATEMENT OF CONFORMITY」の右側余白にFAA Form 8120-10 Request for Conformityに記載されているFAA Project No.、Date及び頁を次のように記入する。

（例） Project No.:xxx-xxx, Dated xx xx,xx Page:x

別紙4「FAA Form 8100-1 Conformity Inspection Record」

4-1 様式

4-2 記入要領

FAA Form 8100-1 Conformity Inspection Recordの記入にあたっては次のとおり英文で 記入する。

1. Project number, TIA/Request Date

FAA Form 8120-10 Request for Conformityに記載されているProject No.を記入する。

2. SHEET of Sheets

「SHEET」の後に当該頁数を、「of」の後に総頁数を記入する。

なお、複数の場合は1.項から7.項は全頁同一内容を記入する。

（例）SHEET 1 of 3 sheets 3. Applicant / Manufacturer

Applicantの名称／Supplierの名称を記入する。いずれもFAA Request Letter又はFAA Form 8120-10 Request for Conformityに記載されている。

（例）BOEING / XXX CORP.

4. Beginning Date

Conformity inspectionを開始した日を記入する。

（例）APR.1,1998 5. Ending Date

Conformity inspectionを終了した日を記入する。

（例）APR.10,1998 6. Model

FAA Form 8120-10 Request for Conformityの「Make/Model」欄に記載されている航空 機、発動機等の型式を記入する。適用される航空機等が製造番号等まで指定されてい る場合は、それについても記入する。

（例）Boeing 777-200 7. Inspection by

担当検査官名を記入し署名する。

8. Item No.

9項に記入する項目毎の見出し番号（通し番号）を記入する。

9. Nomenclature of Item Inspected - 13.Comments

実施したConformity inspectionの内容を記入する。

例えば、9項にはStatement of Conformity、Test Article、Test Fixture、Test Jigs、Test Set-Up、Airworthiness Approval Tag等の表題を記入し、10及び11項にはそれぞれ適用 する図面、書類等の名称及び改訂符号（番号）、発行日を、12項にはそれぞれの評価 を記入し、13項に確認した内容等を記入する。

複数の供試体等に対してConformity inspectionを行った場合は、各供試体毎に記入 する。

FAAから指定されたDesign Data等に改訂符号（番号）、発行日等が定められていな 場合は、適用した改訂符号（番号）、発行日等を明確にすること。

13項（コメント欄）には9項の項目毎に実施した内容（例えば検査の方法、適合状 況、是正措置及びその確認根拠、製造番号、制限事項 (restrictions)、Special Inspection、

確認した個々の証明書類、使用した略語の説明等）を具体的に記入する。なお、書類 等を引用する場合は、その書類の名称の他、必ず改訂符号（番号）、発行日等を明確 にする。また、ＦＡＡの要請に対して、一部の装備品等に対してのみConformity inspectionを実施した場合は、その旨を注記すること。

（コメント欄記入例）

・ Received from xxxxx FAA Form 8130-9 Statement of Conformity.

・ Reviewed Test Plan (No.) xxxx revision xxxx dated xxxx and related documents listed in test plan.

check, finish check, compliance check(etc.) for xxxx s/n xxxx.

・ Reviewed xxxx inspection records No.xxxx dated xxxx verified dimensions ,weight, material.

・ Reviewed material certification for panels, adhesives.

・ Verified all dimensions per drawing xxxx.

・ Reviewed xxxx inspection records No.xxx dated xxxx for all set-ups.

・ Verified, confirmed instructions of test article into test fixture.

・ Verified, confirmed instructions of dimensions of loading points locations per each page of test plan.

・ Verified all load cells, transducers are calibrated and these certifications are in file.

・ Confirmed location of measurement points for deflection for all set-up.

・ Issued Certificate of Conformity for Export(Ref. No. xxxx) for xxxxx.－非適合事項に関 する事項に関する記載（非適合事項の有無、非適合事項がある場合はその内容、非 適合事項に対する承認の有無等）

・ Reviewed all deviations x～xx listed in 8130-9 issued by xxxx.

・ Confirmed acceptance letter xxxx issued by DER #xxx dated xxxx with DER concurrence by Mr.xxxx Tel xxx-xxxx, M/S xx-xx.

・ Verified xxxx, complete per referenced engineering less deviations listed on 8130-9.

1－021 (18)

号 様 式 （ 航 空 法 施 行 規 則 第

条 関 係 ）（ 日 本 産 業 規 格

）

番号Item7.名称Description8.部品番号Part No.9.数量 Qty10. 製造番号Serial/Batch No.11. 状況／作業内容Status/Work 考Remarks 界の定められている装備品は、総使用時間／総使用サイクル／新規製造後の経過期間及び整備・改造の記録を添付すること。 ed life parts must be accompanied by maintenance history including total time/total cycle/time since new. 航空製品が、欄12に記載される事項を除き、当該設計資料及び輸入国から通知された要件に適合することを証明する。 certifies that the article identified above except as otherwise specified in block 12 conforms to the applicable design data and is compliance with the able requirements notified by the importing country. 東京 航空局長 大阪 年月日年月日 of Issue16. Signature of Inspector

別紙5 「適合証明書」

5-1 様式

5-2 記入要領

適合証明書の記入にあたっては次のとおり英文で記入する。

以下の番号は適合証明書の番号に対応している。

3. 証明書番号 Certification Ref. No.

サーキュラー No.1-007「航空機等の輸出について」で定める記載方法による。

4. 申請者の名称及び住所 Applicant Name and Address

Applicantの名称及び住所を記入し、「c/o」としてSupplierの名称及び住所を併記す る。いずれもFAA Request Letter又はFAA Form 8120-10 Request for Conformityに記載さ れている。

5. 伝票番号、作業指示番号 Work Order/contract/Invoice

関連する伝票番号、作業指示がある場合は、その書類等の名称、番号、該当頁、日 付を記入する。

特に、6.項から12.項までの内容に関する情報が含まれている場合は、その書類

（original又はcopy）を添付して、該当する6.項から12.項欄には「List Attached」と記 入し、13.項に次の例に従って記入する。

(例) This is the certification statement for the products / parts listed on the attached document dated xxx, containing pages xxxx through xxxx.

該当するものがない欄には「Not Applicable」とする。

6. 品目番号 Item

通し番号で記入する。

7. 名称 Description

Conformity inspectionを実施した装備品等の名称でDesign Dataに記載された名称を 記入する。Design Dataに該当する装備品等の名称がない場合はパーツ・カタログ、オ ーバーホール・マニュアルを参照して記入する。

8. 部品番号 Part No.

Conformity inspectionを実施した装備品等の部品番号を記入する。

9. 数量 Qty

Conformity inspectionを実施した装備品等の数量を記入する。

10. 製造番号 Serial/Batch No.

Conformity inspectionを実施した装備品等の製造番号を記入する。

製造番号がないものについては「None」と記入する。

11. 状況／作業内容 Status/Work

Conformity inspectionを実施した装備品等の状況又は作業状況を記入する。

状況の記入例としては「New」、「Newly Overhauled」等があるが、通常Type Certification取得計画の下で製造が行われたものは「Prototype」とする。

作業の記入例としては「Inspected」「Repaired」「Rebuilt」「Altered」等がある。

12. 備考 Remarks

「"CONFORMITY"」と記入し、次の事項を記入する。

(1) FAA Project No.

(2) Design Data, Revision Level (3) Special Instructions

(4) その他必要事項

13.-16. サーキュラー No.1-014「航空機等の輸出のための証明書類の発行について」で定め

る記載方法による。

別紙6 「Test Witnessing Report」

6-1 様式及び記載例

（注） 本様式は見本を示すものであり、必要に応じて記載内容を変更しても差し支えない。

Page of

TEST WITNESSING REPORT

Report Number xxx Revision xxx Issue Date xx xx,xx This report verifies that the test and its results comply with the requirements of the test plan show below.

Nomenclature 「供試体等の名称」

Part Number 「供試体等の部品番号」

Manufacture 「Supplierの名称」

Documents / Drawings （試験要領等の名称、改訂符号（番号）、発行日等を記入する。）

Request Letter （Letter No.及び発行日等を記入する。）

Test Items

（試験の概要、実施日、実施内容、実施結果、使用した計測機器等の名称、部品番号、有効期間等）

Tested by (試験実施者のサイン) （試験実施者名）

Witnessed by （Applicant等の試験立会者のサイン）

(Applicant等の試験立会者名) JCAB Comments

（Test witnessingを実施したTest item、書類等により確認を行ったTest item、試験結果等を記録する。）

(例) I witnessed the test item number 1 which is listed in above. I also verified the other test items by each test data(each loading chart, deflection record, photograph and check sheet) which are complied with the requirements of the test plan xxx Rev. x Dated xx xx,xx.

Witnessed by （担当検査官のサイン）

（担当検査官名） （日付）

Airworthiness Engineer, Japan Civil Aviation Bureau

別紙7 FAAへの受領連絡/回答見本

（注） 本様式は見本を示すものであり、必要に応じて記載内容を変更しても差し支えない。

また、FAAから回答方法を指定された場合はその方法による。

Civil Aviation Bureau,JAPAN

Airworthiness Div.

TEL -81-3-5253-8735 FAX -81-3-5253-1661

Date :

TO :

Fax No. :

Subject : Acknowledgment and/or Acceptance of your conformity inspection request No. of page(Incl. this sheet):

Dear Mr.

Revision;

（受領時文例）

This is acknowledgment of your letter dated xx xx, xxxx requesting our conformity inspection/ test witnessing of （装備 品等の名称）. (FAA Project / Tracking No. )

We will respond you after consulting ○○○ Regional Civil Aviation Bureau and (Supplierの名称).

（回答時文例）

This is in reply of your letter dated xx xx, xxxx requesting our conformity inspection / test witnessing of （装備品等の名称）. (FAA Project / Tracking No. )

We can accomplish / approve your requesting conformity inspection / test witnessing, and this inspection / witnessing will be conducted by ○○○ Regional Civil Aviation Bureau.

Sincerely,

(サイン) Chief, Airworthiness Engineer