氏名 性別 生年月日 M T S H 西暦
住所 電話番号
続柄 居住地
診療科 担当医 紹介医
計画策定 病院（A) 連携医療
機関（B)
組織型 遺伝子変異
臨床病期 病理病期 サイズ
手術 手術日 手術時年齢
手術 手術日 手術時年齢
術式
術前治療 内容：
術後治療 内容：
術前マーカー 随伴病変
追記事項
併存疾患 （他の悪性腫瘍・糖尿病など）
有 ･ 無
有 ･ 無 有 ･ 無 有 ･ 無
男性・女性
担当医情報
電話番号
医療機関名 住所
( ) －
疾患情報
( ) －
佐賀県肺がん地域連携パス 様式１ (臨床情報台帳１）
患者様情報
年 月 日 ( ) －
氏名（キーパーソンに○） 電話番号 備考
家族構成
( ) －
( ) －
( ) －
薬物 療法13
年 月 日
実施コース数 ～
CR ・ PR ・ SD ・ PD 年 月 日 年 月 日
実施コース数 ～
CR ・ PR ・ SD ・ PD 年 月 日 薬物
療法12 薬物 療法11
年 月 日
実施コース数 ～
CR ・ PR ・ SD ・ PD 年 月 日 薬物
療法10
年 月 日
実施コース数 ～
CR ・ PR ・ SD ・ PD 年 月 日 薬物
療法9
年 月 日
実施コース数 ～
CR ・ PR ・ SD ・ PD 年 月 日 薬物
療法８
年 月 日
実施コース数 ～
CR ・ PR ・ SD ・ PD 年 月 日 薬物
療法７
年 月 日
実施コース数 ～
CR ・ PR ・ SD ・ PD 年 月 日 薬物
療法６
年 月 日
実施コース数 ～
CR ・ PR ・ SD ・ PD 年 月 日 薬物
療法５
年 月 日
実施コース数 ～
CR ・ PR ・ SD ・ PD 年 月 日 薬物
療法４
年 月 日
実施コース数 ～
CR ・ PR ・ SD ・ PD 年 月 日 薬物
療法３
年 月 日
実施コース数 ～
CR ・ PR ・ SD ・ PD 年 月 日 薬物
療法２
年 月 日
実施コース数 ～
CR ・ PR ・ SD ・ PD 年 月 日
レジメン・効果 実施期間 医療施設 担当者 問題点
薬物 療法１
年 月 日
実施コース数 ～
CR ・ PR ・ SD ・ PD 年 月 日 放射線
療法５
年 月 日
Gy ～
根治 ・ 姑息 年 月 日 放射線
療法４
年 月 日
Gy ～
根治 ・ 姑息 年 月 日 放射線
療法３
年 月 日
Gy ～
根治 ・ 姑息 年 月 日 放射線
療法２
年 月 日
Gy ～
根治 ・ 姑息 年 月 日
佐賀県肺がん地域連携パス 様式２ (臨床情報台帳２）
治療情報
部位・線量・目的 実施期間 医療施設 担当者 問題点
放射線 療法１
年 月 日
Gy ～
根治 ・ 姑息 年 月 日
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□
□
２年３ヶ月後 年 月 日
A ・ B
→
→ ２年後
年 月 日 A ・ B
→
→ １年９ヶ月後
年 月 日 A ・ B
→
→
□ /分
ｋｇ
℃
□
□ １年後 年 月 日
A ・ B
→
→
□
/μl g/dl X104/μl X104/μl
□
□
□
１年３ヶ月後 年 月 日
A ・ B
→
→
0 1 2 3 4 ｍｍHg
/分 ｋｇ
℃
□
□
℃
□
肺癌根治療法後の管理に関する連携計画書
（佐賀県肺がん地域連携パス 様式３-1）通院情報
時期 退院時
□
□
□
□
□
□ 骨転移検索
□
□ □
℃ ｋｇ ( ）
画像診断
胸部レントゲン写真
医療施設 A
( ） ( ）
□ A ・ B
→
□
□
0 1 2 3 4 ｍｍHg 0 1 2 3 4
ｍｍHg
/分
□
X104/μl
□
/μl
X104/μl X104/μl X104/μl
□ □ □ □
□
/μl /μl
g/dl g/dl g/dl g/dl
/μl g/dl
X104/μl X104/μl X104/μl
Hb g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl
腫瘍マーカー２ □
（ ） □
Plt X104/μl X104/μl X104/μl X104/μl X104/μl RBC X104/μl X104/μl
□
WBC /μl /μl /μl /μl /μl
X104/μl X104/μl X104/μl
( ）
( ） ( ）
評価
( ） 血液検査
腫瘍マーカー１
（ ）
X104/μl X104/μl
特記事項
→
６ヶ月後 年 月 日
A ・ B
→
→ 受診日
１ヶ月後 年 月 日
A ・ B
□
0 1 2 3 4 ｍｍHg
/分 ｋｇ 治療合併症がない
再発がない 自宅で問題なく生
活することができる 達成目標
脳転移検索 □
□ ( ）
自覚症状
( ）
( ）
身体状況
PS 0 1 2 3 4
胸部CT
年 月 日
□
□
体温 ℃
体重 ｋｇ
脈拍 /分
血圧 ｍｍHg
0 1 2 3 4 ｍｍHg
/分
℃
□
□
□ ３ヶ月後
年 月 日
□
□
□
９ヶ月後 年 月 日
A ・ B
→
→
□
□
□
□
□
0 1 2 3 4 ｍｍHg
/分 ｋｇ
℃
年 月 日 １年６ヶ月後
A ・ B
→
→
0 1 2 3 4
□
□
□
□
□
/分 ｋｇ
□
□
ｍｍHg
0 1 2 3 4 ｍｍHg
/分 ｋｇ
℃
□
□ ｍｍHg
/分 ｋｇ
℃
□
□ ｋｇ
℃
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 ｍｍHg
/分 ｋｇ
℃
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
X104/μl
/μl
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
４年３ヶ月後 年 月 日
A ・ B
→
→
□
□
/μl g/dl X104/μl X104/μl
□
□
□ ４年後 年 月 日
A ・ B
□
□
□
0 1 2 3 4 ｍｍHg
/分 ｋｇ
℃
□
肺癌根治療法後の管理に関する連携計画書
（佐賀県肺がん地域連携パス 様式３-2）通院情報
３年９ヶ月後 ４年６ヶ月後 ４年９ヶ月後 ５年後
受診日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
時期 ２年９ヶ月後 ３年後 ３年３ヶ月後 ３年６ヶ月後
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
医療施設 A ・ B A ・ B A ・ B A ・ B A ・ B A ・ B A ・ B A ・ B
達成目標 → → → → →
→
→ → → →
→ → → → → →
自覚症状
( ）
→ →
( ） ( ）
/分 ( ）
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
ｋｇ ｋｇ
体温 ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃
ｍｍHg ｍｍHg ｍｍHg ｍｍHg
脈拍 /分 /分 /分 /分
血圧 ｍｍHg ｍｍHg ｍｍHg ｍｍHg ｍｍHg ｍｍHg
/分
/分 /分 /分
□
骨転移検索 □ □ □
体重 ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ
脳転移検索 □ □
□
□ □ □
□
□ □
□ □
□
□ □ □
胸部レントゲン写真
□
□ □ □ □
胸部CT □
□ □ □
□ □ □ □
□
□ □ □ □ □
( ） □ □
/μl /μl
/μl /μl /μl /μl /μl /μl
□
□
□ □ □ □
□
□ □ □
□ □
□ □ □
□
□ □ □
X104/μl X104/μl X104/μl X104/μl
□ □
□
/μl /μl
□
g/dl g/dl
RBC X104/μl X104/μl X104/μl X104/μl X104/μl X104/μl X104/μl
Hb g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl
X104/μl
Plt X104/μl X104/μl
( ）
( ） ( ）
評価
( ） 血液検査
□ □ □
２年６ヶ月後 年 月 日
A ・ B 治療合併症がない
再発がない
X104/μl X104/μl g/dl
X104/μl X104/μl 0 1 2 3 4
□
□
□
□
□
/分 ｋｇ
℃
□
□
□
X104/μl 画像診断
□ □
身体状況
PS 0 1 2 3 4
特記事項 WBC
X104/μl 腫瘍マーカー２
（ ） 腫瘍マーカー１
（ ）
( ） □ □
□
（ ）
計画策定病院の通院間隔
＊
佐賀県肺癌連携パス 様式４－１
計画策定病院： 担当医： 連絡先：
患者氏名： 性別： 男・女 生年月日： T・S 年 月 日
連携医療機関： 担当医： 連絡先：
受診日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 組織型：
病期：
EGFR遺伝子変異：
今後の化学療法の予定
（ ）
食欲 全身状態
疼 痛
コントロール
呼吸器症状
連絡事項 使用薬剤
受診日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 バリアンス
食欲 全身状態
疼 痛
コントロール
呼吸器症状
連絡事項 使用薬剤
症状増悪時は連携医療機関への入院予定 バリアンス
非小細胞癌 腺癌 扁平上皮癌 大細胞癌 その他
小細胞癌
ⅢA ⅢB Ⅳ 再発
あり なし 不明
あり なし
1ヶ月に2回程度 1ヶ月に1回 その他
良 不良
なし あり
あり なし 不良 可
良
良 不良
なし あり
あり なし 不良 可
良
良 不良
なし あり
あり なし 不良 可
良
良 不良
なし あり
あり なし 不良 可
良
良 不良
なし あり
あり なし 不良 可
良
良 不良
なし あり
あり なし 不良 可
良
良 不良
なし あり
あり なし 不良 可
良
良 不良
なし あり
あり なし 不良 可
良
良 不良
なし あり
あり なし 不良 可
良
良 不良
なし あり
あり なし 不良 可
良
なし
あり
患者氏名
担当医 連絡先
担当医 連絡先
○連携医療機関で行う
●計画策定病院で行う
１か月 ２か月 ３か月 ４か月 ５か月 ６か月 ７か月 ８か月 ９か月 １０か月 １１か月 １２か月
○or● ○or● ○or● ○or● ○or● ○or● ○or● ○or● ○or● ○or● ○or● ○or●
△or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲
△or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲ △or▲
▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
13か月以降継続する場合も、同様のスケジュールで行います。
△必要があれば連携医療機関で行う
佐賀県肺癌連携パス 様式４－２ 【治療計画書】
ID 計画策定病院 連携医療機関
▲必要があれば計画策定病院で行う
問診、診察 採血（CBC、生化学など）
画 像 検 査
胸部レントゲン 胸腹部CT
頭部MRI
その他
（ ）
EGFR遺伝子変異：
化学療法のレジメン：
《治療効果判定》 原則計画策定病院で行います。
連携医療機関： 担当医： 連絡先：
佐賀県肺癌連携パス 様式５－１
化学療法用
計画策定病院： 担当医： 連絡先：
組織型：
病期：
① ② ③
患者氏名： 性別： 男・女 生年月日： T・S 年 月 日
投与前の チェック項目
①胸部レントゲン
④ ⑤ ⑥
コース目 コース目 コース目 年 月 日 年 月 日 年 月 日
②CBC、生化学
連絡事項 副作用
G3以上の 血液毒性 G3以上の 非血液毒性
その他の 特記すべき有害事象
バリアンス
コース目 コース目 コース目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 投与前の
チェック項目
①胸部レントゲン
②CBC、生化学
副作用
G3以上の 血液毒性 G3以上の 非血液毒性
バリアンス その他の 特記すべき有害事象 連絡事項
非小細胞癌 腺癌 扁平上皮癌 大細胞癌 その他
小細胞癌
ⅢA ⅢB Ⅳ 再発
あり なし あり なし
あり なし あり なし
あり なし あり なし あり
なし あり なし
あり なし あり なし
あり なし あり なし
増悪時は計画策定病院に連絡してください。
あり なし 不明
２コース毎 ３コース毎 ４コース毎 （ ）コース毎
