公 募 型 見 積 合 せ 参 加 資 格 確 認 申 請 書
年 月 日
（あて先）市原市水道事業管理者
住 所 又 は 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 又 は 受 任 者
職 ・ 氏 名 印
下記案件の契約候補者となったので、参加資格についての確認を申請します。
なお、地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当する者でないこと並びに申請書類の内容について事 実と相違ないことを誓約します。
記
１．件名等（公告の件名と場所を記載）
件 名
場 所
２．配置予定主任技術者及び各技術者
氏 名 資 格
※公告で配置予定技術者等を求めていない場合は、記入の必要はありません。
３．公告の参加資格要件に該当する業務実績（１件のみ・公告で業務実績を要件にしていない場合は記入不要）
業 務 件 名 発 注 機 関 契 約 金 額 履 行 期 間
千円 年 月 日～ 年 月 日まで
４．記載担当者連絡先
担当者氏名 電 話 番 号
＜添付資料＞
□ 許可（登録）証明書等
※公告で許可等を求めていない場合は添付不要
□ 主任技術者及び各技術者の国家資格その他の資格を証するものの写し ※公告で配置予定技術者等を求めていない場合は添付不要
□ 公告の参加資格要件に該当する業務実績を確認できる契約書の写し（発注者・件名・契約金額等を記載の 頁）及び業務実績が確認できる書類（仕様書、設計書、図面等）
※公告で業務実績を参加資格要件にしていない場合は添付不要
□ その他（公告に特別の記載がある場合）
＜注意事項＞
１ この申請書に必要な資料を添付して、市原市役所水道総務課に公告で示した提出期限までに提出してくださ い。郵送での提出（提出期限必着）も認めますが、郵便の不着により契約候補者の資格が取消されても、一切 の異議を受け付けません。
２ 提出された申請書等で資格を判断できないときは、記載担当者にヒアリング等を行う場合があります。
