第１２号様式（第３３条第１項及び第２項第２号関係）（A４） （第一面）
認 定 申 請 書
年 月 日
（宛先）狭 山 市 長
申 請 者 の 住 所 又 は 主たる事務所の所在地 申請者の氏名又は名称 及び法人にあっては、
そ の 代 表 者 の 氏 名 印
建築物の耐震改修の促進に関する法律第２２条第１項の規定に基づき、地震に対す る安全性に係る基準に適合している旨の認定を申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
（本欄は記入しないでください。）
受付欄 認定番号欄 決裁欄
年 月 日 年 月 日 第 号 第 号
係員印 係員印
（注意）
（第二面）
１．建築物及びその敷地に関する事項 〔地名地番〕狭山市
〔建築物の階数〕 地上 階 地下 階 〔延べ面積〕 ㎡
〔建築面積〕 ㎡
〔構造方法〕 造 一部 造
２．建築等の経過
年 月 日 概要（ ） 年 月 日 概要（ ） 年 月 日 概要（ ） 年 月 日 概要（ ） （注意）
