成 版 Ｈ
妊婦健康診査受診票
使用
都外
医療機関又
助産所
妊婦健康診査
自費
保険適用外
受診
妊婦
方
健診費用
一部
助成
●助成対象者
次 全 条件 満 方 対象
妊婦健康診査受診日 立川市 住民登録 あ
都外 医療機関又 助産所 受診 日本国 限
未使用 妊婦健康診査受診票 又 妊婦超音波検査受診票 妊婦子宮頸 検診受診
票 持 い
出産日 流産又 死産 場合 最後 受診 日 以 申請 あ
●助成の内容
未使用 受診票 枚 対 表 額 限 支払 費用 助成
受診票 記載 い 検査項目 助成 対象
受診票 種類
妊婦健康診査
回目
妊婦健康診査
回目以降
妊婦超音波検査
妊婦子宮頸
検診
助成限 額
※ 成 月 受診分 い も 記 金額
※ 助産所 受診 妊婦健康診査 回目以降 助成対象
●申請書類
里帰 出産等妊婦健康診査受診費用助成金交付申請書
※印鑑 押 欄 あ
※振込先 出産 方 義 口
※交付申請書 健康推進課へ 連絡い く ム ジ ダウンロ ド
母子健康手帳 妊娠中 経過欄 コピ い
都外 医療機関又 助産所 受診 妊婦健康診査 領収書 写
未使用 妊婦健康診査受診票 妊婦超音波検査受診票 妊婦子宮頸 検診受診票
●助産所 の受診につい
助産所 受診 場合 医療機関 け 受診 い検査等 あ 助
産師 く相談 医療機関 連携 安全 安心 出産 う く い
※申請場所 市役所本庁 く健康会館 気 付けく い
申請 問合 先
〒190-0011 立川市高松町
立川市福祉保健部健康推進課
