Vol.34 No.5 907
口 底 癌 に 対 す る 下 顎 骨 辺 縁 切 除 術 に つ い て
戸 塚 靖 則 ・臼 井 康 裕 ・鄭
漢 忠 ・安 田 元 昭
ヘ ン リー ・G・ ウイ ・蒲 原 義 信 ・野 谷 健 一 ・福 田
博
進 藤 正 信*・ 飯 塚
正*・ 向 後 隆 男*・ 雨 宮
璋*
Marginal resection of the mandible for carcinoma of
the floor of the mouth
Yasunori TOTSUKA•EYasuhiro Usui•EKanchu TEI
Motoaki YASUDA•EHenry G. UY•EYoshinobu KANBARA
Ken-ichi NOTANI•EHiroshi FUKUDA•EMasanobu SHINDO*
Tadashi hzuKA*•ETakao Ka-Go*•EAkira AMEMIYA*
Abstract: This study was undertaken to determine the indication and value of marginal
resec-tion of the mandible as a method of treatment for squamous cell carcinoma of the floor of the
mouth. Eighteen patients whose primary tumors were treated by utilizing marginal resection
at the Department of Oral Surgery of Hokkaido University from 1977 to 1986, were studied
clinically and histopathologically. Another ten patients who had undergone resection of the
primary tumor by other surgical methods during the same period, were also studied
histo-pathologically.
Local recurrence was observed in one case and the 5 year survival rate was 71.3%. The
histopathological study revealed that the cortical bone was eroded or destroyed by tumor tissues in more than half of the cases where the primary tumor had been diagnosed to have gingival
invasion, mandibular adhesion or mandibular invasion. Tumor invasion into the periodontal
ligament and bone marrow was also found in some cases. However, bone erosion and tumor
invasion were limited within a small area, and tumor tissues did not invade beyound the extent
which was anticipated before the surgery. These results suggest that some of the squamous
cell carcinoma of the floor of the mouth can be removed by marginal resection of the
man-dible, even if the tumor invades the gingiva, the periosteum and mandible. On the other
hand, in cases where the primary tumor had been diagnosed as not having gingival invasion
nor mandibular adhesion, varied amounts of fibrous tissues were observed between the tumor
tissues and the mandible. This suggests that squamous cell carcinoma of the floor of the
mouth can be removed without resecting the mandible, if normal tissue is interposed the
tumor and the mandible clinically. However, in some cases, particularly where the lesion
was accompanied with infection and/or pain, it might be difficult to ascertain if the tumor
had invaded the mandible or not. Therefore, it is recommended that squamous cell
carci-北 海 道 大 学歯 学 部 口腔 外 科 学 第1講 座 (主 任:福 田 博 教 授)
*北 海 道 大学 歯 学 部 口腔 病 理 学 講 座 (主 任:雨 宮 璋 教 授)
The First Department of Oral Surgery, School
of Dentistry, Hokkaido University (Chief: Prof.
Hiroshi Fukuda)
* The Department
of Oral Pathology
, School of
Dentistry,
Hokkaido
University
(Chief:
Prof.
Akira Amemiya)
noma of the floor of the mouth be removed by utilizing marginal resection of the mandible , if mandibular invasion is doubtful.
Key words: mandibular invasion, floor of the mouth, marginal resection
緒 言 口底 癌 は 解 剖 学 的 関 係 か ら舌 や下 顎 骨 へ 容 易 に浸 潤 す る.こ の た め,口 底癌 の 外 科治 療 に際 しては 癌 治 療 の 原 則 か ら一 般 に これ らの 周 囲組 織 を十 分 に含 め た 切 除 が 行 わ れ て い る.一 方,そ の よ うな切 除 を 行 った 場 合 は 手 術 後 に 変 形 や 機 能 障 害 を伴 う こ とが 多 く,と くに 下 顎 骨 を 離 断 切 除 な い し半 側切 除 した も の では しば しば 高 度 な 障 害 を残 す こ とか ら,下 顎 浸潤 の程 度 に よ って は 下 顎 骨 の 一 部 のみ を 切 除 し,下 顎 骨 の連 続 性 を 保 存 す る辺 縁 切 除 術 を推 奨 す る もの も少 な くな い.し か し,口 底 癌 に 対 す る下 顎 骨 辺 縁 切 除 術 に つ い て検 討 した 研 究 は 少 な く,そ の適 応 に関 して は い ま だ十 分 に は 明 らか に さ れ て い な い 表1初 診 時腫 瘍 浸 潤 範 囲
表2初
診時腫瘍進展度
わ れ わ れ は,下 顎 歯 肉癌 に 対 す る下 顎 骨 辺縁切除術の 経 験 か ら,口 底 癌 に 対 して も下 顎 骨 辺縁 切 除術を積極的 に 用 い て きた.今 回,そ の 治 療 成 績 を検 討 す るとともに 摘 出 標 本 の組 織 学 的 検 討 を 行 い,そ の適 応 に関 して若干 の知 見 を え た の で報 告 す る . 対 象 昭 和52年1月 か ら昭 和61年12月 まで の10年 間に,北 海 道 大 学 歯 学 部付 属 病 院 口腔 外 科 で 治 療 した 口底癌 のう ち,下 顎 骨 辺 縁 切 除 術 を 行 った 扁 平 上 皮癌 一次 例18例を 対 象 と して 臨 床 的 検 討 を 行 った.性 別 は 男17例,女1例 で,年 齢 は36歳 か ら80歳(平 均 年 齢61歳)で あ った.初 診 時,腫 瘍 が 口底 に限 局 して い た もの は わずか2例 で, 約90%の 症 例 では 腫 瘍 は 舌 や 歯 肉,下 顎 骨 へ浸潤 してい た(表1).な お1例 は 口腔 重 複 癌 症 例 で,舌 癌(反 対側 舌 側 部)を 合 併 して い た.臨 床 所 見,X線 所見 か らみた 下 顎 浸 潤 の 有 無 な らび に 程 度 は,浸 潤 な し6例,歯 肉浸 潤1例,下 顎 骨 癒 着10例,下 顎 骨 の 吸収 ・破壊1例 であ った.1978年UICC分 類 に よる腫 瘍 の進 展度 は表2の ご と くで,Stage別 で はStageI:1例,StageII:6 例,StageIII:6例,StageIV:5例 と約 半数が進展例 で あ った.な お,治 療 経 過 の確 認 な らび に 生存率 の算定 は 昭 和62年6月 の時 点 で行 った. 組 織 学 的 検討 な らび に 臨床 所 見 と組 織 学 的所見 との比 較 は,同 期 間 中 に下 顎 骨 な い し骨 膜 を含 め て切除 した 口 底 扁 平上 皮癌 症 例 の うち組 織 学 的検 索 が 可能 で あった28 例 を 対象 と した.摘 出材 料 は10%中 性 ホ ル マ リンに固定 し,通 法 に 従 い 包埋,薄 切 を行 い,H-E染 色 を施 した の ち,腫 瘍 の下 顎 骨 浸潤 の有 無,程 度,下 顎 骨 の吸収の 有無 な らび に腫 瘍組 織 と下 顎 骨 の 間 に介 在 す る線 維性結 合 組 織 量 を病 理 組 織 学 的 に検 索 した. 表3下 顎 骨 辺縁 切 除 術 を行 った 口底 扁 平上 皮癌 一 次 例 の 治療 成 績 110Vol.34 No.5 口底 癌 に対 す る下 顎 骨 辺 縁 切 除 術 に つ い て 909 図1口 底 癌 に 対 す る下 顎 骨 辺 縁 切 除 術 ① 歯 槽 骨 な い し下顎 骨 上1/2切 除(前 歯 部)② 下 顎 骨L型 切 除(前 歯 部) ③ 下顎 骨 斜 切 除(臼 歯 部)④ 下 顎 骨L型 切 除(臼 歯 部) 治 療 方 法 手 術 のみ を 行 った も のは6例 で,9例 に は 術 前 照 射, 3例 に は術 前 化学 療 法 を 併 用 し た(表3).術 前 照 射群 の照 射線 量 は40∼50Gnayで,手 術 は 原 則 と して 照射 後 3∼4週 に行 った.術 前 化 学 療 法 群 の 使 用 薬 剤 はMTX が2例(264∼564mg),BLMが1例(120mg)で,手 術は 化学 療 法 後2∼3週 に 行 った. 軟組 織 部 の切 除 範 囲 は,原 則 と して 初 診 時 に お け る腫 瘍硬 結 の外 側10∼20mmと した.下 顎 骨 の 切 除 法 は, 腫 瘍 の下 顎 浸潤 の程 度 や 部 位 に よ り骨 皮 質 削 除,歯 槽 骨 ない し下 顎 骨上1/2水 平 切 除,下 顎 骨 斜 切 除,下 顎 骨L 型切除(図1)の い ず れ か を 用 い,ま た 近 遠 心 的 に は腫 瘍 か ら10∼20mm離 れ た 部 位 で 切 除 した.下 顎 骨 辺 縁 切 除 部位 の 補 強 を 行 っ た もの は3例 で,全 例 にMini-Plateを 使用 した .軟 組織部の再建を行 った ものは12例 で,遊 離 皮弁 を用 い た もの が5例,D-P皮 弁 を 用 い た も のが7例 で あ った . なお14例 には 原 発腫 瘍 の切 除 と同時 に頸 部郭 清 術 を 行 った. 表4下 顎 浸 潤 の 程 度 と腫 瘍 の再 発 結 果 1.治 療 成 績 ① 治 療 後 の 経 過,予 後(表3) 原 発 腫 瘍 の 再 発 は わ ず か1例(5.6%)に み ら れ た の み で,し か も再 発 部 位 は顎 下 部 皮 下 で あ っ た.こ の ほ か,リ ンパ 節 後 発 転 位 な い し反 対 側 転移 が5例,遠 隔転 移 が2例,二 次 性 癌 な い し重 複癌 が4例 に み られ た.予 後 は生 存14例,腫 瘍 死2例,他 因 死2例 で,3年,5年 累積 生 存 率 は と もに71.3%で あ った. 遠 隔 転 移 部 位 は2例 と も肺 で,二 次 性 癌 の 発 生 部 位 は 中咽 頭,肺,食 道 が 各1例,重 複 癌 は 赤 白血 病1例 で あ った.腫 瘍 死 の1例 は 反 対 側 頸 部 リンパ 節 へ の 後 発 転 移 と肺転 移,他 の1例 は 肺 転 移 に よ り死 亡 した もの で あ っ た.ま た他 因 死 の2例 は い ず れ も二 次 性 癌 に よ る もの で 111
表5臨 床 的 な下 顎 浸 潤 程 度 と病 理 組 織 学 的 な下 顎 浸 潤 範 囲 あ った.な お生 存 中 の14例 の うち1例 は 食道 癌 で担 癌 生 存 中 の もの で あ る. 臨 床 所 見,X線 所見 か らみ た 下 顎 浸 潤 の 有無 な らび に 程 度 と原 発 腫 瘍 の再 発 との 関 係 は表4の ご と くで,再 発 を きた した1例 は 術 前 下顎 骨 癒 着 と診 断 され た もの で あ った. ② 副障 害 術 前 照 射 を行 った も の では 一 部 に 創傷 治癒 障 害 が み ら れ,9例 中4例 にD-P皮 弁 の生 着 不 全 や 瘻 孔 形 成 が 認 め られ た が,い ず れ も再 縫 合 に よ り治 癒 し,放 射 線 骨 壊 死 を 生 じた ものは な か った .下 顎 骨 前 歯 部 が 切 除 範 囲 に 含 ま れた も の では,下 口唇 粘膜 部 の拘 縮 な どに よ り一 部 の症 例 に顔 面 の 変 形 が み られ たが,い ず れ も軽 度 で あ っ た.D-P皮 弁 に よ り舌 や 口腔 底 の再 建 を 行 った7例 中3 例 に中 等 度 の 講 音 障 害 が認 め られ た. 術 後,下 顎 骨 辺 縁 切除 部 の骨 折 を 起 こ した もの は1例 で,mini-Plateに よ る補 強 を 行 って いた に も か か わ ら ず,術 後2年 の 時点 で咬 合 圧 に よ る と考 え られ る病 的骨 折 を きた した. 2.組 織 学 的 所 見 臨 床 所 見,X線 所 見 か らみ た腫 瘍 の下 顎 浸 潤 の程 度 と 組 織 学 的 な腫 瘍 の 下 顎 浸 潤 範 囲 との関 係 は 表5の ご と く で あ った.臨 床 的 に腫 瘍 の下 顎 浸 潤 な しと診 断 した もの では 両 者 の 関 係 は 良 く一 致 して お り,一 部 の 症 例 に 骨膜 の消 失 が み られ た もの の,骨 皮 質 部 の 吸 収 は 明 らか で は な く,腫 瘍 組織 と皮質 骨 との間 に は 中 等 量 か ら比 較 的多 量 の 繊 維 性結 合組 織 が 介 在 して い た .一 方,臨 床 的 に歯 肉 浸 潤 な い し骨 癒 着 と診 断 した もの で は15例 中9例 と過 半数 の もの に骨 皮 質 部 の 吸 収 が 認 め られ(写 真2∼3), しか も この うち2例 では 腫 瘍 は 歯槽 骨骨 髄 内 に浸 潤 して い た(写 真3) -ま た2例 で は歯 根 膜 腔 内へ の浸 潤 もみ られ た が,骨 髄 内 浸 潤,歯 根 膜腔 内浸 潤 のい ず れ にお い て も腫 瘍 組 織 の 浸 潤 は比 較 的小 範 囲 に限 局 して い た .な お,腫 瘍 組 織 と骨組 織 との 間 に介 在 す る繊 維 性 結 合 組 織 の 量 と骨 吸 収 の 有無 との 関 係 は 必ず し も 一 致 し て お ら ず,中 等 量 の繊 維 性 結 合 組 織 が 介 在 して い るに もか か わ らず 骨 皮 質 部 の 吸収 が認 め られ る も の もあ れ ば,癌 胞 巣 が 骨 組織 と近 接 して い るに もか か わ らず 骨 吸収が明らか で な い もの もみ られ た.臨 床 的 に骨 吸 収 と診 断 した1例 で は骨 吸収 は認 め られ た もの の,骨 髄 腔 は繊 維性組織で 置 換 され て お り,腫 瘍 の骨 髄 内 浸 潤 は 明 らか ではなかっ た.な お術 前 照 射 ない し術 前 化 学 療 法 を行 った5例 で は,腫 瘍組 織 は 著 明 に 変 性 して い た. 考 察 口底 は 外 側 を 下 顎 骨,内 側 を 舌,下 方 を顎舌 骨筋,後 方 を 舌 口蓋 弓 に よ り境 され たU型 の ご く狭 い場 所で,そ の 粘 膜 下 に は 舌 下 腺 や 多 数 の 小 唾 液腺 が存 在 し,疎 性結 合 織 で 満 た され て い る.し た が って,こ の 部位 に発生し た癌 は 舌 や 歯 肉,下 顎 骨 な ど周 囲組 織 に浸 潤 しやす く, 初 診 時 口底 に 限局 して い る症 例 は全 体 の25%以 下に過ぎ な い と され て い る1,2)一 方,腫 瘍 の 浸 潤範 囲 を診断す る こ とは 必ず しも容 易 で は な く,と くに 初期 の下顎骨浸 潤 を診 断 す る こ とは きわ め て 困 難 で あ る3).こ のため, 口底 癌 の外 科 治 療 に おい て は,周 囲 組織 へ の浸潤が明ら か な症 例 に対 して は も ち ろ ん,浸 潤 が 明 らか でない場合 で も,腫 瘍 の根 治 性 の 点 か ら周 囲 組 織,と くに下顎骨を 切 除 範 囲 に 含 め る こ とが 多 い す な わ ち,手 術 に際 して 舌 や 下 顎 骨 な ど 口腔 の 形 態 や 機 能 に不 可 欠 な組織 や臓器 が 犠 牲 とな る こ とが 少 な くな い 、 これ らの ことか ら,口 底 癌 の 治療 に 当 た って は,従 来 か ら腫 瘍 の制 御 とともに 口腔 の形 態 や機 能 を い か に保 存 な い し修 復す るかが重要 な 課題 とな って お り,こ の点 に関 して 放 射線 治療 と外科 治 療 の いず れ が 適 切 な治 療 法 で あ るか が 論議 されている が,い まだ に結 論 は え られ て い な い4,6). 口底 癌 を外 科 的 に治 療 す る場 合 に,腫 瘍 の根治 性なら び に 口腔 の形 態 や 機 能 の保 存,修 復 の 点 か ら,最 も問題 と な る のは 下 顎 骨 の 切 除 範 囲 で あ る.通 常 は 腫瘍 の根治 性 の点 か ら下 顎 浸 潤 が 疑 わ れ る もの に 対 し て は も ちろ ん,下 顎 浸 潤 が 明 らか で な い もの に対 して も下 顎 骨離断 切 除 や 半 側 切 除 が 行 わ れ て い る.こ れ らの手術 を行 った 場 合 は 明 らか に 腫 瘍 の 根治 性 は高 く,ま た 軟 組織 欠損部 の 一 次 的 な 創 閉 鎖 も容 易 で あ る.し か し術 後 に形 態異常
Vol.34 No.5 口底 癌 に 対 す る下 顎 骨 辺 縁 切 除 術 に つ い て 911 や機 能障 害 を後 遣 す る こ とが 多 く,と くに下 顎 骨 前 方 部 を切 除 した もの では 一 般 に 形 態 異 常 は 高 度 で6∼8),し か も骨 欠損 部 の再 建 に は 困 難 を 伴 う こ とが多 い. 一 方 ,臨 床 的に腫瘍 と下顎 骨 との間にわず かでも正常 な組 織 が存 在 す る場 合 は,腫 瘍 の 下 顎 骨 へ の 浸 潤 は な く,舌 側 の骨 膜 を 切 除 側 に含 む こ とに よ り下 顎 骨 は 保 存 し うる と され てい る こ と9)か ら,最 近 で は,下 顎 浸 潤 の程 度 に よって は下 顎 骨 舌 側骨 膜 のみ を切 除 側 に含 め 下 顎 骨 は保存 す る手術 法 やPull-through operation,あ るい は 下顎骨 の 一部 の み を切 除 しそ の連 続 性 を保 存 す る下 顎 骨 辺縁切 除術 を推 奨 す る も のが 少 な くない3,7,10∼15).以前 は,術 後 に大 きな 欠損 が予 想 され る症 例 では 創 閉 鎖 の 点 か ら下 顎骨 を離 断切 除 せ ざ る を えな い 場 合 もあ った が, 現在 ではDP皮 弁 やPMMC皮 弁 な ど栄 養 血 管 を 有 す る大形 の皮 弁 が 用 い られ る よ うにな り,軟 組 織 部 の 欠 損 その もの は大 多 数 の症 例 で修 復 可 能 とな った16,17) 近年,口 腔 癌 手術 後 の再 建 技 術 は 急 速 に 進 歩 して い る が,下 顎 の再 建 に は い まだ に多 くの問 題 が 残 さ れ て い る.し たが って下 顎 骨 の連 続 性 を 保 存 す る下顎 骨 辺縁 切 除術 は きわ め て魅 力 的 な手 術 法 で あ るが,一 方 で腫 瘍 の 根 治性 の点 か らは問 題 が な い わ け で は な い15)上 述 した よ うに 口底 癌 の手 術 に 際 して 下 顎 骨 辺 縁 切 除術 を推 奨 す る もの は少 な くない が,そ の 適 応 は 明 らか で は な く,本来 下顎 骨 を保存 して も切 除 可 能 と考 え られ る 症 例 にsafety marginを よ り広 く設 定 す る 目的 で 用 い て い る も の もみ られ る。 ま た下 顎 骨 辺 縁切 除術 の適 応 に関 して組 織 学 的 な検 討を 行 った 報 告 は,わ れ わ れ が渉 猟 しえた 範 囲 で は 皆無 で あ った. われ わ れは,下 顎 歯 肉癌 に対 す る手 術 経 験 や 組 織 学 的 な検討18∼20)ならび に ハ ムス タ ー誘 発癌 を 用 い た 研 究 結 果21∼23)から,歯 肉 浸 潤 例 や 下 顎 骨 癒 着 例 さ らに は 下顎 骨 浸潤 が あ る場 合 で も初 期 の もの に お い て は 必 ず し も下 顎骨 の離 断 切 除 や半 側 切 除 を 行 う必 要 は な い と考 え,そ れ らの症 例 に対 して も下 顎 骨 辺 縁 切 除 術 を 試 み て きた. 結果 は表4の ご と くで,臨 床 的 に 下顎 浸 潤 が 認 め られ た 12例 中再 発 はわ ず か1例 で,し か も再 発 部位 は 軟組 織 部 であ った.摘 出 標 本 の 組織 学 的 検索 に お い て も,下 顎 骨 や 歯槽 骨 の吸 収 は 皮 質 骨 部 に 限 局 して い る も の が多 く, また骨 髄 内浸 潤 や 歯 根 膜 腔 内 浸潤 が認 め られ た も の で も 浸潤 は 比較 的 小 範 囲 に 留 ま って いた.今 回検 討 した 症 例 の中 には 明 らか な下 顎 骨 浸潤 を伴 うも のは 少 な く,断 定 的 な結論 を述 べ る こ とは で き な いが,こ れ らの結 果 は, 口底 癌 の中 に は た とえ下 顎 骨 浸 潤 が 認 め られ る場 合 で も 必ず しも下 顎 骨離 断 切 除 術 や 下 顎 骨 半 側 切除 術 を 必 要 と はせず,下 顎 骨 辺 縁 切 除 術 で 十 分 根 治 的 切 除 が 可 能 な 症 例 が少 な くな い こ とを 示 す も の と思 わ れ る. 一方 ,歯 肉浸潤や下顎骨癒着がな く臨床的に下顎浸潤 な しと診 断 され た 症 例 で は,組 織 学 的 に も腫 瘍 の下 顎 骨 へ の浸潤 は 認 め られず,踵 瘍 と下 顎 骨 との 間 に は少 量 か 図2口 腔 癌 の 下 顎 骨 浸潤 様式(浸 潤 経 路) ら中 等 量 の 繊 維 性組 織 が存 在 して いた.す なわ ち,臨 床 的 に 腫 瘍 と下 顎 骨 との 間 にわ ず か で も正 常 な 組 織 が 存 在 す る場 合 は,腫 瘍 の下 顎 骨 へ の浸 潤 は な く,舌 側 の 骨 膜 を 切 除 側 に含 む こ とに よ り,下 顎 骨 を 保 存 し うる とす る Marchetaら9)の 報 告 を 支 持 す る結 果 で あ った.た だ し, 上 述 した よ うに 口底 癌 の下 顎 浸 潤 を 診 断 す る こ とは 必 ず し も容 易 で は な く,と くに 介 在 す る正 常 組織 が 少 な く, か つ疼 痛 を有 す る場 合 や 炎 症 を 合 併 して い る場 合 は 困難 な こ とが多 い.こ の た め,わ れ わ れ は 浸潤 の有 無 が 明 ら か で な い症 例 は 浸 潤 あ りと して 切 除 範 囲 を 決 定 し て い る.今 回検 討 した 症 例 に お い て も,X線 検 査 で骨 吸 収 が 明 らか でな く,臨 床 的 に歯 肉 浸潤 な い し下 顎 骨 癒 着 と診 断 した 症 例 の うち,過 半 数 に は組 織 学 的 に骨 吸 収 が 認 め られ,こ の うち2例 で は腫 瘍 は 骨 髄 内へ 浸 潤 して い た. これ ら の結 果 は,口 底癌 の手 術 に当 た って は,臨 床 的 に 歯 肉浸 潤 な い し下 顎 骨癒 着 と診 断 した 症 例 は も ちろ ん, 下 顎 浸 潤 の 有無 が 明 らか で ない 症 例 や 疑 わ しい 症 例 に 対 して も,腫 瘍根 治 性 の点 か ら下 顎 骨 の 一 部 を 切 除 側 に 含 め て切 除 す べ き で あ る こ とを 示 して い る. 口腔 扁平 上 皮 癌 の下 顎 浸 潤 に は,3つ の 経 路 の あ る こ とが 組織 学 的 に認 め られ て い る(図2)18∼30)こ の うち, 下 顎 管 や栄 養 孔 あ るい は 歯 根 膜 腔 な ど既 存 の 管 腔 に 沿 う 浸潤 は,癌 細 胞 の組 織 学 的 悪 性 度 と も関 係 す る が,通 常 皮質 骨 部 の吸 収 や 破 壊 が あ る程 度 進 行 した もの に認 め ら れ る.一 方 皮 質 骨 部 の 吸 収 や 破 壊 は,あ る程 度 進 行 した も の ではX線 検 査 か ら診 断 が可 能 で,X線 検 査 で確 認 し え な い よ うな 初 期 の もの で は,今 回 の検 討 で も示 され た よ うに腫 瘍 の 浸 潤 は 比 較 的小 範 囲 に 限局 して い る も の と 考 え られ る.し た が って,下 顎 骨 の切 除 範 囲 の決 定 に際 して 最 も問 題 とな るの は下 顎 骨骨 膜 に 沿 う浸 潤 で あ る. この 経 路 を と る場 合 は 臨床 的 に 浸潤 範 囲 を診 断 す る こ と は 不 可 能 で あ るが,今 回検 討 した症 例 の 中 に はそ の よ う な 組 織 像 を 示 した もの は な く,ま た 下 顎 歯 肉癌 に お け る 臨 床 的 病 理 組 織 学 的 検 討 結果 で も,そ の よ うな浸 潤 様 式 を 示 す もの はX線 所見 で下 顎 骨 に 明 らか な虫 喰 状 吸 収 を 呈 す る もの に 限 られ て い た.こ れ らの こ とか ら,口 底 癌
図3下 顎 骨 辺 縁 切 除 術 一 口底 癌 に お け る切 除 範 囲 ① 歯 肉 浸潤 な い し歯 槽 部 に限 局 し た癒 着 に 対 し て は 下顎 骨 上1/2切 除 法 な い し下 顎 骨 斜 切 除 法 を 用 い る.② 癒 着 が よ り広 範 囲 な もの に 対 して は 下 顎 骨 斜 切 除 法 や 下 顎骨L型 切 除 法 を 用 い る.③ 骨 吸 収 が 明 らか な症 例 に対 し て下 顎 骨 辺 縁 切 除 術 を 用 い る 場 合 は,下 顎 管 を切 除 例 に 含 め て切 離 す る. に お い て もX線 検 査 で 下 顎 骨 の 吸 収 や破 壊 が 明 らか で な い もの で は,下 顎 骨 骨 膜 に 沿 う浸潤 は きわ め て まれ な も の と考 え られ る.た だ し,わ れ わ れ は腫 瘍 の取 り残 しを 可及 的 に少 な くす る 目的 か ら,下 顎 骨癒 着 や 下 顎 骨 の吸 収 な い し破 壊 が 認 め られ る症 例 に お い て は下 顎 骨 や 骨 膜 の 切 開 は 腫 瘍か ら15∼20mm離 れ た 部位 で行 って い る. 下 顎 骨 の切 離 法 は,い うまで もな く腫 瘍 の下 顎 浸 潤 部 位 や 拡 が り,程 度 か ら決 定 され る.わ れわ れ は,通 常 歯 肉 浸 潤 例 や癒 着 部 位 が 歯 槽 部 に 限 局 して い る症 例 に対 し て は歯 槽 骨 ない し下 顎 骨 上1/2水 平 切 離 法 や 下 顎 骨 を 頬 舌 的 に斜 め に切 離 す る方 法 を 用 い,癒 着 が よ り広 範 囲 な もの に対 して は 下 顎 骨 を よ り外 側 で頬 舌 的 に斜 め に 切 離 す る方 法 やL字 型 に切 離 す る方 法 を用 い て い る.ま た 骨 吸収 を伴 うも のに 対 して もほ ぼ 同様 な切 離 法 を 行 って い る が,こ の場 合 は 下 顎 管 が切 除 側 に含 まれ る よ うに よ り 外 側下 部 で切 離 して い る(図1,3).こ の よ うな 手 術 を 行 った も の では,と くに 女 性 や 老人 に用 い た 場 合 は,残 存 す る下 顎 骨 が 少 な く術 後 に 骨 折 を起 こ す 危 険 性 が あ る.わ れ わ れ は,L字 型 切離 を行 った も のや 残 存 す る下 顎 骨 が少 な い症 例 に対 して はminiplateに よ る補 強 を 行 っ て い るが,強 度 が 弱 い とい う欠 点 が あ り,今 回 検 討 し た 症 例 に おい て も経 過 観 察 中 に病 的骨 折 を きた した もの が1例 み られ た.A-OPlateの 使 用 を検 討 した こ と もあ るが 大 き さの 点 か ら使 用 しに く く,適 当 な大 き さ と強 度 を 有 したPlateの 開発 が 望 まれ る. 下 顎 骨 辺 縁 切 除 術 を 行 う際 に注 意 す べ き点 は,腫 瘍 組 織 内 へ 切 離 器 具 を 誤 入 させ な い こ と と,誤 って 骨 折 を 起 こ させ な い こ とで あ る.と くに前 者 は癌 治 療 の原 則 か ら 決 して 行 って は な らず,切 離 の際 は常 に腫 瘍 の部 位 と切 離器 具 の 方 向 な らび に 位 置 に 留 意 しな けれ ば な らない. この た め に は 手 術 野 を 明 視下 に お くこ とが 大 切 で,わ れ わ れ は 顎 下 部 の 郭 清 と 口腔 内 軟組 織 部 の切 開が あ る程 度 進 行 し,口 腔 内 外 か ら腫 瘍 と下 顎 骨 とを 視 診 な らび に触 診 し うる状 態 に な った 後 で,下 顎 骨 の切 離 を 行 ってい る.ま た 骨 バ ー に よ る切 離 は 皮 質 骨 部 な い し骨髄浅部に 留 め,か つ 完 全 に 行 い,残 りの 部 分 は 小 さな骨 ノミを用 い て 皮 質 骨 の 両 端 か ら少 しず つ 切 離 して い る.こ のよう な 注 意 を 払 って もな お 切 離 器 具 を 腫 瘍 組織 内へ誤入させ る危 険 性 が あ り,ま た 術 前 に 診 断 した 腫 瘍浸潤範囲が適 切 で な く,踵 瘍 組 織 を 切 開 す る可 能 性 もあ るが,こ のよ うな 場 合 は 敢 え て 下顎 骨 の 連 続 性 の 保存 に こだわ らず, 腫 瘍 根 治 性 の 立 場 か ら周 囲 組 織 を 含 め て大 き く切除すべ きで,さ らに術 後 照 射 や 術 後 化 学療 法 の併 用 も考慮すべ きで あ ろ う.今 回 検 討 した 口底 癌症 例 の中 には幸いその よ うな 症 例 は な か った が,下 顎 歯 肉癌 の手術 時に,術 前 腫 瘍 浸潤 範 囲 を 的確 に 診 断 しえ ず,腫 瘍 組織 を切開した こ とが あ り,下 顎 骨 辺 縁切 除 術 を行 う場 合 は常に このよ うな 危険 性 が あ る こ とを 銘記 す べ き であ る. この よ うに 口底 癌 に対 す る下 顎 骨 辺 縁 切除 術は,腫 蕩 根 治 性 の 点 か らは 問題 が な いわ け では な い.わ れわれは この点 を考 慮 して症 例 の一 部 に術 前 照 射 や術 前化学療法 の併 用 を試 み て い る.下 顎 骨 部 に浸 潤 した腫 瘍に対して 術 前 照 射 や 術 前 化 学 療 法 が ど の程 度 有 効 で あるかはいま だ 明 らか で ない が,術 前 照 射,術 前 化 学療 法 のいずれに お い て も手 術 ま で に あ る程 度 の腫 瘍 縮 小 効 果 が 得 られ た.こ の こ とは,口 腔 とい う狭 い 部 位 で の手術操作を容 易 と し,結 果 的 に腫 瘍 の根 治 性 を 高 め る こ とに役立 って い る も の と思 わ れ る.術 前 照 射 は 一 方 で放 射線障害が問 題 とな るが,今 回 検 討 した 症 例 に お い ては 一部 にD-P皮 弁 の生 着 不 全 が み られ た の み で,放 射線 骨 壊死 な どの重 篤 な副 障 害 は 認 め られ な か った. 結 語 口底 扁 平 上 皮 癌 に 対 す る下 顎 骨 辺 縁切 除 術 の適応に関 して,臨 床 的,病 理 組 織 学 的 検 討 を 行 い,以 下 の結果と 結 論 を え た. 1.原 発 腫 瘍 の 再 発 は18例 中 わ ず か1例(5.6%)に み られ た の み で,臨 床 的 に 下 顎 浸 潤 が 認 め られ た症例に限 っ てみ て も再 発 率 は8.3%(1/12)に す ぎな か った. 2.臨 床 的 に下 顎 浸 潤 が 認 め られ た も の で は,過 半数 の症 例 に おい て 組 織 学 的 に歯 槽 骨 や 下顎 骨 の 吸収が認め られ た.た だ し吸 収 範 囲 は 一 般 に 小 さ く,大 部分 の症例 では 皮 質 骨 部 に限 局 して い た.ま た 数 例 では 歯根膜腔や 骨 髄 腔 内 へ の浸 潤 もみ られ た が,浸 潤 は比 較 的小範 囲に 留 ま って い た. 3.こ れ らの結 果 は,口 底 癌 の 中 に は,た とえ下顎骨 浸 潤 が認 め られ る場 合 で も必 ず し も下顎 骨離 断切 除術や 半 側 切 除 術 を必 要 とは せ ず,下 顎 骨 辺 縁切 除 術 で十分根 治 的切 除 が 可 能 な症 例 が 少 な くな い こ とを示 してい る. 4.一 方,臨 床 的 に下 顎 浸 潤 が 認 め られ なか っ た もの で は,組 織 学 的 に も歯 槽 骨 や 下 顎 骨 の 吸 収 は 認 め られ 114
Vol.34 No.5 口底癌 に 対 す る下 顎 骨 辺 縁 切 除 術 につ い て 913 ず,腫 瘍組 織 と骨組 織 の間 には 繊 維 性 組 織 が 介 在 して い た. 5.こ の こ とは,臨 床 的 に下 顎 浸 潤 が 認 め られ な い も ので は下顎 骨 を 切除 す る必 要 が ない こ とを 示 して い る. ただ し口底癌 の 下顎 浸潤 を 診 断 す る こ とは 必 ず しも容 易 では な く,X線 検 査 で診 断 しえな い 骨 吸 収 も少 な くな い ことか ら,下 顎 浸潤 の有 無 が 明 らか でな い 症 例 や 疑 わ し い症 例に 対 して は下 顎 骨 辺 縁 切 除 術 を 行 うべ き であ る. 本 研究 の一 部 は1986年 度文 部省 科学 研 究 費(一 般B, 研究 課題 番 号61480413)に よ り行 っ た もの で あ る. 引 用 文 献
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30) 福 辻 範 彦: 口 腔 内 悪 性 腫 瘍 の 下 顎 骨 浸 潤 に 関 す る 臨 床 的, 病 理 組 織 学 的 研 究. 耳 鼻 臨 床 69: 439-451 1976.
写 真 説 明 写 真1a 腫 瘍 は56相 当部 舌 側 歯 肉に 浸 潤 し て いた が,下 顎 骨 と の癒 着 は な くま たX線 所見 で も 下 顎 骨 に 異 常 は 認 め られ ず,臨 床 的 に 歯 肉 浸潤 と診 断 した.術 前 照 射 後,左 側 頸部 郭清 術 な らび に腫 瘍 切 除 ・骨 削 除術 を 行 っ た. 写 真1b (相 当 部)粘 膜 上 皮 下 に 索状 な い し小胞 巣 状 に増 殖 して い る腫 瘍 が 認 め られ る.骨 膜 に 相 当 す る比 較 的 厚 い 繊 維 性 組 織 が 骨 に 接 す る部位(矢 印)に 認 め られ る(H-E,×20) , 写 真2a,b 腫 瘍 は 下 顎 骨 と癒 着 して い た が,X線 所 見 で は 下 顎 骨 に 異 常 は 認 め られ ず,臨 床 的 に 下 顎 骨癒 着 と診 断 した.術 前 化 学 療法 後,腫 瘍 切除 ・下 顎 骨 辺 縁 切 除術 を行 った. 写 真2c (下 顎 前 歯 部 横 断 像)舌 側 に 索状 な い し小 胞 巣 状 に増 殖 して い る腫 瘍 が認 め られ る (H-E,×10), 写 真2d (写 真2cの 強 拡 大像)腫 瘍 に 面 す る舌 側 歯 槽 骨 は不 規 則 に 吸 収 され,一 部 で は 消 失 し てい た が,腫 瘍 と骨 との 間 に は 炎症 性 細 胞 の浸 潤 した繊 維 性 組 織 が介 在 して い る(H-E, ×125). 写 真3a,b 腫 瘍 は2+3部 舌 側 歯 肉に 浸 潤 し また 下 顎 骨 と癒 着 し て いた が,X線 所 見 で は 下 顎 骨 に 異 常 は 認 め られ ず,臨 床 的 に下 顎 骨 癒 着 と診 断 し た.術 前 照 射 後,両 側 頸 部 郭清 術 な らび に 腫 瘍 切 除 ・下 顎骨 辺縁 切 除術(L型 切 除)を 行 っ た. 写 真3c (23部)歯 槽 骨 に 接 して 比較 的 小 さな胞 巣 を形 成 し,充 実 性 に増 殖 し て い る腫 瘍(C) が 認 め られ る.腫 瘍 に 面 す る骨 表 層 に は不 規 則 な吸 収 像 が認 め られ る.T:歯 根(H-E, ×10), 写 真3d (写 真3cの 強 拡 大 像)骨 髄 腔 内 に腫 瘍 胞 巣 が認 め られ る(H-E,×250).
Vol.34 No.5 口底癌 に対 す る下 顎 骨 辺 縁 切 除 術 に つ い て 915
写 真 1a
写 真2a 写 真2b
写 真2c
Vol.34 No.5 口底癌 に 対 す る 下顎 骨 辺 縁 切 除 術 に つ い て 917
写 真3a
写真3b
Vol.34 NO.5 口底 癌 に 対 す る下 顎 骨 辺縁 切 除術 につ い て 919
