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(1)

男 女

外国人住民 区分

在留期間等 満了日 無

在留期間等 満了日

15歳未満 方 成年被後見人 方 個人番号カ 交付及び電子証明書 行申請 行う場合 以 代理人 氏名 住所 電話番号 本人 関係 記入し く い

   -個人番号カ

再交付申請書

電子証明書

行/更新申請書

長宛

地方公共団体情報シ テム機構 宛

個人番号※1

氏 名

住 所

生年 日 性別

電話番号※「

点字※」 点字表記 希望す 最大11文字ま 濁点等 1文字 □

再交付 受けよ

う す 事由

※4

※1 記載 個人番号 誤 あ 個人番号カ 及び電子証明書 正しく 行 ませ 誤 いよう十分 確認く い

※「 申請内容 不備 あ 場合 電話 連絡す あ ます 日中 連絡 つく電話番号 記入し く い

※」 氏名 点字表記 希望 場合 □欄 チェッ つけ く い 住民基本台帳ネッ ワ シ テム 本人確認情報 し 録 い

ふ 最大11文字ま 濁点等 1文字 点字 表記 ます

※4 再交付 事由 紛失 場合 紛失し 事実 証す 書類等 添付し く い

代 理 人 記 載 欄

本人 関係 代理人

氏名 。自署) 代理人 住所

電話番号:

※ 申請内容 不備 あ 場合 電話 連絡す あ ます 日中 連絡 つく電話番号 記入し く い

注意事項

※ 事務処理記載欄

連絡先

以 内容 間違い い 確認しまし 個人番号カ 交付及び電子証明書 行 申請します

署名用電子証明書

不要

利用者証明用電子証明書

不要

行 希望し い電子証明書 あ 場合 □欄 チェッ つけ く い

※15歳未満 方 成年被後見人 方 原則 行 ませ

申請者氏名 自署

申請日 年 日

様式第2

注意 電子証明書 e-Tax等 電子申請 イ タルへ ロ イン コンビ 交付サ ビ 多様

サ ビ 提供す す

□欄 チェッ 入 場合 電子証明書 機能

搭載 い ます

顔写真貼付欄

サイ 縦4.5cm×横3.5cm

最近6ヶ 以内 撮影 正面 無帽 無背景

裏面 氏名 生年 日

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