※ 付先 新規設定・変更 あ 場合 記入
上
所在地
特別徴収 関係書類 付先
注個人事業主 方 個人番号を記入し ください 本表を提出する際 番号及び身元確認書類 提示又 提出 確認書類又 そ 写し 必要 す
フリガナ 氏
電 番号 － － 特別徴収税額 払込 を希望 する金融機関
称
関与税理士等
の氏名及び
電話番号
氏
所在地
電 番号 － －
29 度指定番号 給 支払者番号
新規
給 支 払 報 告 書 個 人 別 明 細 書
つ け 一 月 三 十 一 日
提 出 し く さ い 。
市町村長
成
月 日
提出
連絡者 氏 所属課 係 及び電 番号
所属
所轄税務署 税務署
課係
〒
給 支払 方法 及びそ 期日
要
金融機関 納入 サ ビスを利用 給 支払者
法人 ある場合 代表者 氏
㊞
乙欄
そ
他
人
計
人
住民税を特別徴収 給 ら 差し引 する場合 納入書
付 必要 す
必要
納入書を 使用し 納入
フリガナ
報
告
人
員
特別徴収
住民税を給
ら
差し引
する人
在職者
人
普通徴収
住民税を給
ら
差し引
ない人
職者
人
〒
給
支払者
称又
氏
㊞
事業種目
受給者総人員
人
所得税 源泉徴収をし いる事務所
又 事業所 称
提出市町村数
給 支払期間
成
月分
ら
月分
給 支払者 個人 番号又 法人番号
右
め
記載し
ください
フリガナ
提出区分
間分
職者分
30
給
支払報告書
総括表
給 支払者番号
※ ※
※
追加 ・ 訂正
普通徴収
替理由書
兼
仕
紙
キ ト 線
普通徴収
し
扱う給与
給者
人数
切替理由
内訳
記
人
人
成
月
日
指定番号
事業所名
市町村長
あ
他
ら支給さ
給
ら個人住民税
特別徴収さ
い
者
乙欄適用者
人
給
少
く
個人住民税を特別徴収し
い者
人
給
支払期間
定期
例：給
支払
毎月
い
略号
普通徴収へ
替理由
下記
項目以外
理由
可
人数
職者
給
支払報告書を提出し
5月31日
職予定者
人
普通徴収合計人数
＜留意点＞
① 替理由書兼仕 紙 普通徴収対象者 特別徴収 い人 給 支払報告書個人別明細書
※ 切 替 理 由 書 兼 仕 切 紙 個 人 住 民 税 給 与 特 別 徴 収 な い 方 記 理 由 ａ ～ ｄ 給 与 支 払 報 告 書 個 人 別 明 細 書 綴 っ く だ い
※ 切 替 理 由 書 兼 仕 切 紙 添 付 な い 場 合 全 従 業 員 特 別 徴 収 対 象 な ま
記切替理由 同一 項目 記入 い 任意 様式 提出 も構いま ａ～ｄ ４項目以外 理由 場合 普通徴収 認
＜提出時
綴
方＞
＜給
支払報告書個人別明細書
抜粋＞
付け 提出し くだ い 特別徴収 場合 要※ 提出時 綴 方 つい 図 参照くだ い
※ ルタックス 利用 場合 替理由ａ～ｄい 摘要欄 最初 入力 普通
徴収欄 チ ック 入力し くだ い そ 場合 替理由書 提出 要
総括表 普通徴収欄 人数 切替理由書 兼仕切紙 合計人数 一致 必 確認くだ い
総括表
個人別明細書
特別徴収
替理由書
兼仕
紙
個人別明細書
替理由書記入
普通徴収
職予定者 職予定日を摘要欄 記入し く さい
a
～
d
成
月
日
職予定
エ タックス等 提出 際 略号 記載 必要 乙欄適用又 職 月日 記入 あ ば 略号
