平成29年度自立訓練（機能訓練）用提出資料長崎市│指定障害者支援施設・障害福祉サービス事業者指導提出資料様式

(1)

※当資料は各事業所で指定基準等を見直して頂く自己点検にお役立てください。提出については平成29

年度実地指導実施通知時に書面にて提出をお願いするものであり、平成29年度に実地指導が行われない

場合には提出は不要です。（実地指導実施通知は実施日の概ね1ヶ月前にお送りします。）

平成29年度

指定障害福祉サービス事業者指導提出資料

【自立訓練（機能訓練）】

事業所番号

事業所名

多機能型に該当・非該当（○で囲んでください。）

該当　　・　　非該当

事業所所在地

(

〒

- )

電話番号

FAX

番号

指定年月日

平成　　年　　月　　日

事業開始年月日

平成　　年　　月　　日

定員

(

人

)

現員

(H29.4.1) (

人

)

設置法人名

所在地

(

〒

- )

代表者

職名

氏名

電話番号

FAX

番号

資料作成日

平成　　年　　月　　日

資料作成者所属

職名

氏名

　　　　　　　≪以下記入不要（実地指導時に市で記載）≫

指導実施日

平成　　年　　月　　日

市指導職員

職名

氏名

事業所職員

職名

氏名

職名

氏名

職名

氏名

(2)

確認書類

整備状況有無備考

１事業所等指定申請関係書類（控）、知事届出書類（控）有・無

２就業規則（給与規程を含む）該当なし・有・無

３従業者雇用契約関係書類有・無

４従業者賃金台帳有・無

５従業者の資格を証する書類、研修受講を証する書類有・無

６旅費規程有・無

７時間外労働・休日労働に関する協定届該当なし・有・無

８断続的な宿直又は日直勤務許可申請書該当なし・有・無

９賃金控除に関する協定書該当なし・有・無

１０従業者履歴書有・無

１１出勤簿（タイムカード）有・無

１２出張命令簿等出張に関する記録有・無

１３超過勤務命令簿該当なし・有・無

１４休暇申請書等休暇取得記録有・無

１５辞令有・無

１６従業者の健康診断記録有・無

１７医師との嘱託契約書、協力（歯科）医療機関との契約書等該当なし・有・無

１８勤務表有・無

１９サービス利用契約書・重要事項説明書有・無

２０市町村への契約内容報告書有・無

２１受給者証の写し有・無

２２フェイスシート、アセスメントシート有・無

２３業務日誌有・無

２４サービス提供記録有・無

２５看護記録有・無

２６利用者負担金等の請求書・領収書（控）有・無

２７市町村から受領した給付費の額の利用者への通知書有・無

２８個別支援計画有・無

２９モニタリングの記録有・無

３０個別支援計画策定・見直しに係る会議の記録有・無

３１利用者の健康診断記録該当なし・有・無

３２運営規程有・無

３３従業者研修の記録有・無

３４消防設備点検等の記録有・無

３５消防計画該当なし・有・無

(3)

確認書類

３７感染症等予防・まん延防止の対策手引書有・無

３８給食献立表該当なし・有・無

３９保存食保存庫の温度計測記録該当なし・有・無

４０検便記録該当なし・有・無

４１検食記録該当なし・有・無

４２給食日誌該当なし・有・無

４３利用者情報の秘密保持に係る従業者の誓約書等有・無

４４利用者情報提供に係る当該利用者等の同意書有・無

４５苦情に関する記録有・無

４６事故に関する記録有・無

４７身体拘束等に関する記録該当なし・有・無

４８会計区分を行った書類（前年度分）該当なし・有・無

４９服薬の管理に関する手引書該当なし・有・無

５０服薬に係る書類該当なし・有・無

５１利用者預り金等管理規程、利用者の預り金の管理に関する手引書該当なし・有・無

５２預り金に係る書類該当なし・有・無

５３遺留金品関係書類該当なし・有・無

５４指定障害福祉サービス事業の加算等体制届出書（控）該当なし・有・無

５５介護給付費・訓練等給付費等請求書有・無

５６介護給付費・訓練等給付費等明細書有・無

５７サービス提供実績記録票有・無

※　平成２９年５月の資料提出依頼通知で、社会福祉法人が資料提出対象となっている場合は、以下についても記入してください。

１経理規程有・無

２経理規程に定める会計帳簿有・無

３予算書（本年度分）有・無

４契約書（経理規程により作成するとされているもの）該当なし・有・無

５契約締結に係る稟議書該当なし・有・無

６見積書該当なし・有・無

７入札関係書類該当なし・有・無

８経理に係る決議書有・無

９経理に係る証憑書類有・無

１０決算に係る残高証明書有・無

１１月次の残高試算表有・無

(4)

≪添付資料≫

　次の資料を添付してください。・事業所、施設への経路

・事業所、施設の平面図（共同生活援助（介護サービス包括型）・外部サービス利用型共同生活援助事業所は、共同生活住居毎（サテライト型住居を含む。）の平面図）

　・重要事項説明書、利用者との契約書　・運営規程

　・事故発生時対応マニュアル

　・会計区分を行った書類（前年度分）　・服薬の管理に関する手引書　

・利用者預り金等管理規程

利用者の預り金の管理に関する手引書

平成２９年５月の資料提出依頼通知で、社会福祉法人が資料提出対象となっている場合は、次の資料も添付してください。　・就業規則

　・給与規程

　・前年度決算書、今年度予算書　・経理規程

≪別表≫で記載欄が不足する場合は適宜様式を追加して記載してください。

≪別表１≫

管理者（平成29年4月1日現在）

管理者氏名勤務形態兼務の場合、その内容

常勤・非常勤・専従・兼務

≪別表２≫

サービス管理責任者（平成29年4月1日現在）

サービス管理責任者氏名勤務形態兼務の場合、その内容

常勤・非常勤・専従・兼務

(5)

≪別表３≫

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（平成２９年４月）

サービス種類事業所・施設名

定員前年度の平均実利用者数基準上の必要職員数

人員配置区分該当する体制等

職

種勤務氏名

第1週第2週第3週第4週

4週

合計

週平均

勤　務時　間

常勤

換算人数

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1₀ 1₁ 1₂ 1₃ 1₄ 1₅ 1₆ 1₇ 1₈ 1₉ 2₀ 2₁ 2₂ 2₃ 2₄ 2₅ 2₆ 2₇ 2₈

＊

合計

注１　本表はサービスの種類ごとに作成してください。また、直接サービス提供職員のみ記載してください。注２　＊欄は、当該月の曜日を記入してください。

注３　「人員配置区分」欄は、報酬算定上の区分を記載し、「該当する体制等」欄は、体制加算等の内容を記載してください。

注４　「職種」欄は、管理者は『管』、サービス管理責任者は『責』、生活支援員は『生』、看護職員は『看』、理学療法士は『理』、作業療法士は『作』、栄養士は『栄』、調理員は『調』等と記載してください。

注５　「勤務」欄は、専従の場合は『専』と、兼務の場合は『兼』と記載するとともに、加算等に係る職員の加配を区分した上、それぞれ1日あたりの勤務時間を記載してください。

注６　算出に当たっては、小数点以下第2位を切り捨ててください。

注７　各事業所・施設において使用している勤務割表等により、従業者の職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間等が確認できる場合は、その書類をもって添付書類とし

(6)

≪別表４≫

従業者の給与等の状況

職種

常勤

非常勤

区分氏名

性別

年

齢業務関係資格

経験年・月前給与支給額年度４月分（金額：円）

本年度４月分給与支給額（金額：円）

兼務している事業

所・施設の名称　現施

設・事業所

他の

事業

所等級号本俸級号本俸

管理職

手当特殊務手業当手宿直当そのの手他当計

(7)

注２　「職種」欄は、管理者は『管』、サービス管理責任者は『責』、生活支援員は『生』、看護職員は『看』、理学療法士は『理』、作業療法士は『作』、栄養士は『栄』、調理員は『調』等と記載してください。

(8)

≪別表５≫

利用者数

前年度　　　　　　　今年度　

延べ利

用者数（人）

月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月計 _延べ_利

用者数（人）

月 4月 5月

人数人数

開所日数（日）開所日数（日）

１日あたり平

均利用

者数（人）

月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月計１日_た_りあ_平

均利用

者数（人）

月 4月 5月

人数人数

１日の最大利用

(9)

≪別表６≫

従業者の研修状況（前年度）

実施日研修内容受講職種受講人数

事業所内研修

(10)

≪別表７≫

設備に関する基準（平成29月4月1日現在）

(11)

≪別表８≫

利用者の状況（平成28年4月1日から平成29年4月1日の間の状況）

障害

種別氏名

男・

女年齢

受給者証発

行市町村名

手帳

等級等

サービス

開始年月日終了サービス年月日他に利用しサービスている

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

(12)

≪別表９≫

利用者の預り金管理状況

利用者氏名

預り金障害基礎年金その他の年金等

及びその額（年

額）平成28年3月31日

の金額

平成29年3月31日

の金額級年金管理者

1 1級・2級施設・本人・家族等

(13)

≪別表１０≫

前回指導・指摘事項の是正、改善状況

前回指導・指摘事項

(14)

≪別表１１≫

(15)

(16)

実地指導資料（自立訓練（機能訓練））

点検項目・点検内容点検結果確認状況

(記載不要)

根拠法令

第１　基本方針

（１）利用者の意向、適性、障害の特性その他の事情を踏まえた計画（個別支援計画）を作成し、これに基づき利用者に対して指定自立訓練（機能訓練）を提供するとともに、その効果について継続的な評価を実施することその他の措置を講ずることにより利用者に対して適切かつ効果的に指定自立訓練（機能訓練）を提供しているか。

（２）利用者の意思及び人格を尊重して、常に当該利用者の立場に立った指定自立訓練（機能訓練）の提供に努めているか。

（３）利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、責任者を設置する等必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、研修を実施する等の

措置を講ずるよう努めているか。

（４）指定自立訓練（機能訓練）の事業は、利用者が自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、障害者自立支援法施行規則施行規則（規則）第6条の7第1号に規定する者に対して、規則第6条の6第1 号に規定する期間（1年6月間等）にわたり、身体機能又は生活能力の

維持、向上等のために必要な訓練その他の便宜を適切かつ効果的に行

っているか。

第２　人員に関する基準

１　従業者の員数

　　≪別表３≫　≪別表４≫

従業者及びその員数は、次のとおりになっているか。

（１）看護職員、理学療法士又は作業療法士及び生活支援員

①　看護職員、理学療法士又は作業療法士及び生活支援員の総数は指定自立訓練（機能訓練）事業所ごとに、常勤換算方法で、利用者の数を6で除した数以上となっているか。

②　看護職員

ア　看護職員の数は、指定自立訓練（機能訓練）事業所ごとに、1以

上となっているか。

イ　看護職員にうち、1人以上は常勤となっているか。

⇒　多機能型については、第５の２の（１）

　いるいない

法第43条

平25長崎市条例4

第3条第1項

第3条第2項

第3条第3項

第142条平18厚令19

第6条の7第1号第6条の6第1号

法第43条第1項

第143条第1項

第1号ア

第143条第1項

第1号イ

第143条第6項

(17)

点検項目・点検内容点検結果確認状況 (記載不要)

根拠法令

③　理学療法士又は作業療法士の数

理学療法士又は作業療法士の数は、指定自立訓練（機能訓練）事業所ごとに、1以上となっているか。

ただし、理学療法士又は作業療法士を確保することが困難な場合には、これらの者に代えて、日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行う能力を有する看護師その他の者を機能訓練指導員として置いているか。

④　生活支援員

ア　生活支援員の数は、指定自立訓練（機能訓練）事業所ごとに、1 以上となっているか。

イ　生活支援員のうち、1人以上は常勤となっているか。　

⇒　多機能型については、第５の２の（１）、（３）

（２）サービス管理責任者　≪別表２≫

①　指定自立訓練（機能訓練）事業所ごとに、ア又はイに掲げる利用者の数の区分に応じ、それぞれア又はイに掲げる数となっているか。ア　利用者の数が60以下　　1以上

イ　利用者の数が61以上　　1に利用者の数が60を超えて40又はその

端数を増すごとに1を加えて得た数以上

②　1人以上は常勤となっているか。

⇒　多機能型については、第５の２の（２）

③　サービス管理責任者は、平成18年厚生労働省告示第544号の一のイの(4)の要件を満たしている者となっているか。

（３）訪問による指定自立訓練（機能訓練）

訪問による指定自立訓練（機能訓練）を提供する場合は、指定自立訓練（機能訓練）事業所ごとに、（１）及び（２）に規定する員数の従業者に加えて、当該訪問による指定自立訓練（機能訓練）を提供する生活支援員を1人以上置いているか。

　（４）利用者数の算定　≪別表５≫

（１）及び（２）の利用者の数は、前年度の平均値となっているか。ただし、新規に指定を受ける場合は、適切な推定数により算定されているか。

　（５）職務の専従

指定自立訓練（機能訓練）事業所の従業者は､専ら当該指定自立訓練（機能訓練）事業所の職務に従事する者となっているか。

（ただし利用者の支援に支障がない場合はこの限りでない。）　（６）管理者　≪別表１≫

①　指定自立訓練（機能訓練）事業所ごとに専らその職務に従事する管

理者を置いているか。

（指定自立訓練（機能訓練）事業所の管理上支障がない場合は、当該指定自立訓練（機能訓練）事業所の他の職務に従事させ、又は当該指定自立訓練（機能訓練）事業所以外の事業所、施設等の職務に従事させる

ことができる。）

いるいない

第143条第1項

第1号ウ

第143条第4項

第143条第1項

第1号エ

第143条第7項

第143条第1項第2号

第143条第8項

平18厚告544 １のイの(4)

第143条第2項

第143条第3項

第143条第5項

第144条準用

(第52条)

(18)

根拠法令

②　管理者は、社会福祉法第19条第1項各号のいずれかに該当する者若しくは社会福祉事業に2年以上従事した者又はこれらと同等以上の能力を有すると認められる者であるか。

（７）従たる事業所を設置する場合の特例

①　指定自立訓練（機能訓練）事業所における主たる事業所（主たる事業所）と一体的に管理運営を行う事業所（従たる事業所）を設置している場合、主たる事業所及び従たる事業所の従業者（サービス管理責任者を除く。）のうちそれぞれ1人以上は、常勤かつ専ら当該主たる事業所又は従たる事業所の職務に従事する者となっているか。

②　従たる事業所は、6人以上の人員を利用させることができる規模を有しているか。

第３　設備に関する基準　≪別表７≫

１　構造設備

指定自立訓練（機能訓練）事業者が当該事業を行う事業所の配置、

構造及び設備は、利用者の特性に応じて工夫され、かつ、日照、採光、換

気等の利用者の保健衛生に関する事項及び防災について十分に考慮さ

れたものとなっているか。

２　設備

①　訓練・作業室、相談室、洗面所、便所及び多目的室その他運営に必要な設備を設けているか。

（相談室及び多目的室は利用者の支援に支障がない場合は、兼用する

ことができる。）　

②　これらの設備は、専ら当該指定自立訓練（機能訓練）事業所の用に供するものとなっているか。

（ただし、利用者の支援に支障がない場合はこの限りでない。）　（１）訓練・作業室

①　訓練又は作業に支障がない広さを有しているか。

②　訓練又は作業に必要な機械器具等を備えているか。

　（２）相談室

室内における談話の漏えいを防ぐための間仕切り等を設けているか。

（３）洗面所

利用者の特性に応じたものであるか。

（４）便所

利用者の特性に応じたものであるか。

ある

ない

いるいない

ある

ない

ある

ない

第55条準用

(第35条)

第144条準用

(第81条)

第55条準用

(第40条第1項)

第55条準用

(第40条第2項)

法第43条第2項

第55条準用

(第34条)

第145条準用

(第83条第1項)

第145条準用

(第83条第3項)

第145条準用

(第83条第4項)

第145条準用

(第83条第2項第1号ア、イ）

第145条準用

(第83条第2項

第2号）

第145条準用

(第83条第2項第3号）

第145条準用

(第83条第2項第4号）

(19)

根拠法令

（経過措置）

法附則第41条第1項の規定によりなお従前の例により運営することができることとされた身体障害者更生施設、身体障害者療護施設、指定特定身体障害者授産施設、精神障害者福祉ホーム又は指定知的障害者更

生施設、指定特定知的障害者授産施設若しくは指定知的障害者通勤寮

（基本的な設備が完成しているものを含み、指定障害福祉サービス基準施行後に建物の構造を変更したものを除く。）において、指定自立訓練（機能訓練）の事業を行う場合におけるこれらの施設の建物については、当分の間、多目的室を設けないことができる。

３　規模

20人以上の人員を利用させることができる規模を有しているか。（ただし、離島その他の地域であって厚生労働大臣が定めるもののう

ち、将来的にも利用者の確保の見込みがないものとして市長が認めるも

のにおいて事業を行う生活介護事業所については、10人以上とするこ

とができる。）

⇒　多機能型については、第５の１

第４　運営に関する基準

１　内容及び手続きの説明及び同意

　　■重要事項説明書、利用者との契約書を添付

（１）支給決定障害者が指定自立訓練（機能訓練）の利用の申込みを行ったときは、当該利用申込者に係る障害の特性に応じた適切な配慮をしつつ、当該利用申込者に対し、運営規程の概要、従業者の勤務体制、その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該指定自立訓練（機能訓練）の提供の開始について当該利用申込者の同意を得ているか。　

（２）社会福祉法第77条の規定に基づき書面の交付を行う場合は、利用者の障害の特性に応じた適切な配慮をしているか。

　２　契約支給量の報告等

（１）指定自立訓練（機能訓練）を提供するときは、当該指定自立訓練

（機能訓練）の内容、契約支給量、その他の必要な事項（受給者証記載事項)を支給決定障害者の受給者証に記載しているか。

（２）契約支給量の総量は、当該支給決定障害者の支給量を超えていないか。

（３）指定自立訓練（機能訓練）の利用に係る契約をしたときは、受給者

証記載事項その他の必要な事項を市町に対し遅滞なく報告しているか。（４）受給者証記載事項に変更があった場合に、（１）から（３）に準じ

て取り扱っているか。

　３　提供拒否の禁止

正当な理由がなく指定自立訓練（機能訓練）の提供を拒んでいないか。

　４　連絡調整に対する協力

指定自立訓練（機能訓練）の利用について市又は一般相談支援事業若しくは特定相談支援事業を行う者が行う連絡調整に、できる限り協力しているか。

該当なし該当する

いるいない

いないいる

いるいない

いないいる

いるいない

附則第12項

第55条準用

(第37条)

法第43条第2項

第149条準用

(第10条第1項)

第149条準用

(第10条第2項)

第149条準用

(第11条第1項)

第149条準用

(第11条第2項)

第149条準用 (第11条第3項)

第149条準用

(第11条第4項)

第149条準用

(第12条)

第149条準用

(第13条)

(20)

根拠法令

５　サービス提供困難時の対応

指定自立訓練（機能訓練）事業所の通常の実施地域等を勘案し、利用申込者に対し自ら適切な指定自立訓練（機能訓練）を提供することが困難であると認めた場合は、適当な他の指定自立訓練（機能訓練）事業者等の紹介その他の必要な措置を速やかに講じているか。

　６　受給資格の確認　≪別表８≫

指定自立訓練（機能訓練）の提供を求められた場合は、その者の提示する受給者証によって、支給決定の有無、支給決定の有効期間、支給

量等を確かめているか。

７　訓練等給付費の支給の申請に係る援助

（１）支給決定を受けていない利用者

自立訓練（機能訓練）に係る支給決定を受けていない者から利用の申込みがあった場合は、その者の意向を踏まえて速やかに訓練等給付費の支給の申請が行われるよう必要な援助を行っているか。

（２）利用継続のための援助

自立訓練（機能訓練）に係る支給決定に通常要すべき標準的な期間を考慮し、支給決定の有効期間の終了に伴う訓練等給付費の支給申請について、必要な援助を行っているか。

　８　心身の状況等の把握

指定自立訓練（機能訓練）の提供に当たっては、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めているか。

　９　指定障害福祉サービス事業者等との連携等

（１）指定自立訓練（機能訓練）を提供するに当たっては、地域及び家庭

との結びつきを重視した運営を行い、市、他の指定障害福祉サービス事業者等その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との

密接な連携に努めているか。

（２）指定自立訓練（機能訓練）の提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な援助を行うとともに、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

10　身分を証する書類の携行

従業者に身分を証する書類を携行させ、初回訪問時及び利用者又は

その家族から求められたときは、これを提示すべき旨を指導している

か。

　 11　サービスの提供の記録

（１）指定自立訓練（機能訓練）を提供した際は、当該指定自立訓練（機

能訓練）の提供日、内容その他必要な事項を、指定自立訓練（機能訓練）の提供の都度記録しているか。

（２）（１）の規定による記録に際しては、支給決定障害者から指定自立訓練（機能訓練）を提供したことについて確認を受けているか。

　いるいない

第149条準用

(第14条)

第149条準用

(第15条)

第149条準用

(第16条第1項)

第149条準用

(第16条第2項)

第149条準用

(第17条)

第149条準用

(第18条第1項)

第149条準用

(第18条第2項)

第149条準用

(第19条)

第149条準用

(第20条第1項)

第149条準用

(第20条第2項)

(21)

根拠法令

12　支給決定障害者に求めることのできる金銭の支払の範囲等

（１）指定自立訓練（機能訓練）を提供する支給決定障害者に対して金銭

の支払を求めることができるのは、当該金銭の使途が直接利用者の便

益を向上させるものであって、当該支給決定障害者に支払を求めることが適当であるものに限られているか。

内容金額

（２）（１）の規定により金銭の支払を求める際は、当該金銭の使途及び額並びに支給決定障害者に金銭の支払を求める理由について書面によって明らかにするとともに、支給決定障害者に対し説明を行い、その同

意を得ているか。

（ただし、13の（１）から（３）までに掲げる支払については、この限りでない。）

　 13　利用者負担額等の受領

（１）利用者負担額の受領等

指定自立訓練（機能訓練）を提供した際は、支給決定障害者から当該指定自立訓練（機能訓練）に係る利用者負担額の支払を受けているか。

（２）法定代理受領を行わない場合

法定代理受領を行わない指定自立訓練（機能訓練）を提供した際は、

支給決定障害者から当該指定自立訓練（機能訓練）に係る指定障害福

祉サービス等費用基準額の支払を受けているか。

（３）（１）及び（２）の支払を受ける額のほか、指定自立訓練（機能訓練）において提供される便宜に要する費用のうち支給決定障害者から受けることのできる次に掲げる費用の支払を受けているか。

①　食事の提供に要する費用

（次のア又はイに定めるところによる）

ア　食材料費及び調理等に係る費用に相当する額

イ　事業所等に通う者等のうち、障害者自立支援法施行令（平成 18年政令第10号）第17条第1項第2号から第4号までに掲げる者に該当するものについては、食材料費に相当する額

内容金額

該当なしいるいない

いるいない

第149条準用

(第21条第1項)

第149条準用

(第21条第2項)

第146条第1項

第146条第2項

第146条第3項

第146条第4項平18厚告545

二のイ平18政令10

第17条第1項第2～4号

(22)

根拠法令

②　日用品費　

内容金額

③　①又は②のほか、指定自立訓練（機能訓練）において提供される便宜に要する費用のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって、支給決定障害者に負担させることが適当と認められるもの

内容金額

（４）（１）から（３）までに掲げる費用の額の支払を受けた場合は、当該費用に係る領収証を当該費用の額を支払った支給決定障害者に対し

交付しているか。

（５）（３）の費用に係るサービスの提供に当たっては、あらかじめ、支給決定障害者に対し、当該サービスの内容および費用について説明を行い、支給決定障害者の同意を得ているか。

14　利用者負担額に係る管理

支給決定障害者の依頼を受けて、当該支給決定障害者が同一の月に

当該指定自立訓練（機能訓練）事業者が提供する指定自立訓練（機能

訓練）及び他の指定障害福祉サービス等を受けたときは、当該指定自

立訓練（機能訓練）及び他の指定障害福祉サービス等に係る指定障害

福祉サービス等費用基準額から当該指定自立訓練（機能訓練）及び他の指定障害福祉サービス等につき法第29条第3項（法第31条の規定により読み替えて適用される場合を含む。）の規定により算定された介

護給付費又は訓練等給付費の額を控除した額の合計額（利用者負担額

合計額）を算定しているか。

この場合において、利用者負担額合計額を市に報告するとともに、当該支給決定障害者及び当該他の指定障害福祉サービス等を提供した指定障害福祉サービス事業者等に通知しているか。

15　訓練等給付費の額に係る通知等

（１）利用者への通知

法定代理受領により市町から指定自立訓練（機能訓練）に係る訓練等給付費の支給を受けた場合は、支給決定障害者に対し、当該支給決定障害者に係る訓練等給付費の額を通知しているか。

いるいない

第146条第5項

第146条第6項

第149条準用

(第23条)

第149条準用

(第24条第1項)

(23)

根拠法令

（２）サービス提供証明書の利用者への交付

法定代理受領を行わない指定自立訓練（機能訓練）に係る費用の支

払を受けた場合は、その提供した指定自立訓練（機能訓練）の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を支給決定障害者に対して交付しているか。

　 16　指定自立訓練（機能訓練）の取扱方針

（１）自立訓練（機能訓練）計画に基づき、利用者の心身の状況等に応じて、その者の支援を適切に行うとともに、指定自立訓練（機能訓練）の提供が漫然かつ画一的なものとならないように配慮しているか。（２）従業者は、指定自立訓練（機能訓練）の提供に当たっては、懇切丁寧

を旨とし、利用者又はその家族に対し、支援上必要な事項について、理

解しやすいように説明を行っているか。

（３）提供する指定自立訓練（機能訓練）の質の評価を行い、常にその改

善を図っているか。

17　自立訓練（機能訓練）計画の作成等

（１）管理者は、サービス管理責任者に指定自立訓練（機能訓練）に係る個別支援計画（自立訓練（機能訓練）計画）の作成に関する業務を担当させているか。

（２）サービス管理責任者は自立訓練（機能訓練）計画の作成に当たっては、適切な方法により、利用者について、その有する能力、その置かれている環境及び日常生活全般の状況等の評価を通じて利用者の希望する生活や課題等の把握（アセスメント）を行い、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上での適切な支援内容の検討

をしているか。

（３）アセスメントに当たっては、利用者に面接して行なっているか。この場合において、サービス管理責任者は、面接の趣旨を利用者に対して十分に説明し、理解を得ているか。

（４）サービス管理責任者は、アセスメント及び支援内容の検討結果に基づき、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な支援の方針、生活全般の質を向上させるための課題、指定自立訓練（機能訓練）の目標及びその達成時期、指定自立訓練（機能訓練）を提供する上での留意事項等を記載した自立訓練（機能訓練）計画の原案を作成しているか。

この場合において、当該指定自立訓練（機能訓練）事業所が提供する指定自立訓練（機能訓練）以外の保健医療サービス又はその他の福祉サービス等との連携も含めて自立訓練（機能訓練）計画の原案に位

置付けるよう努めているか。

（５）サービス管理責任者は、自立訓練（機能訓練）計画の作成に係る会

議を開催し、自立訓練（機能訓練）計画の原案の内容について意見を求めているか。

（６）サービス管理責任者は、自立訓練（機能訓練）計画の原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得ているか。

いるいない

第149条準用

(第24条第2項)

第149条準用

(第59条第1項)

第149条準用

(第59条第2項)

第149条準用

(第59条第3項)

第149条準用

(第60条第1項)

第149条準用

(第60条第2項)

第149条準用

(第60条第4項)

第149条準用

(第60条第5項)

第149条準用

(第60条第6項)

(24)

根拠法令

（７）サービス管理責任者は、自立訓練（機能訓練）計画を作成した際には、当該自立訓練（機能訓練）計画を利用者に交付しているか。（８）サービス管理責任者は、自立訓練（機能訓練）計画の作成後、自立訓

練（機能訓練）計画の実施状況の把握（モニタリング）（利用者についての継続的なアセスメントを含む。）を行うとともに、少なくとも3 月に1回以上、自立訓練（機能訓練）計画の見直しを行い、必要に応じて自立訓練（機能訓練）計画の変更を行っているか。

（９）サービス管理責任者は、モニタリングに当たっては、利用者及びその

家族等と連絡を継続的に行うこととし、特段の事情のない限り、次に定

めるところにより行っているか。

①　定期的に利用者に面接すること。

②　定期的にモニタリングの結果を記録すること。

（10）自立訓練（機能訓練）計画に変更のあった場合、（２）から（７）に準じて取り扱っているか。　

18　サービス管理責任者の責務

サービス管理責任者は、自立訓練（機能訓練）計画の作成等のほか、

次に掲げる業務を行っているか。

①　利用申込者の利用に際し、その者に係る指定障害福祉サービス事業者等に対する照会等により、その者の心身の状況、当該指定自立訓練

（機能訓練）事業所以外における指定障害福祉サービス等の利用状

況等を把握すること。

②　利用者の心身の状況、その置かれている環境等に照らし、利用者が自立した日常生活を営むことができるよう定期的に検討するとともに、自立した日常生活を営むことができると認められる利用者に対し、必要な支援を行うこと。

③　他の従事者に対する技術的指導及び助言を行うこと。

　 19　相談及び援助

常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、その相談に適切に応じるとともに、

必要な助言その他の援助を行っているか。

20　訓練

（１）利用者の心身の状況に応じ、利用者の自立の支援と日常生活の充実に資するよう、適切な技術をもって訓練を行っているか。

（２）利用者に対し、その有する能力を活用することにより、自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、利用者の心身の特性に応じた必要な訓練を行っているか。

（３）常時1人以上の従業者を訓練に従事させているか。

（４）利用者に対して、利用者の負担により、当該指定自立訓練（機能訓練）事業所の従業者以外の者による訓練を受けさせていないか。

21　地域生活への移行のための支援

（１）利用者が地域において自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、指定就労移行支援事業者その他の障害福祉サービス事業を行う者等と連携し、必要な調整を行っているか。

いるいない

いないいる

いるいない

第149条準用

(第60条第7項)

第149条準用

(第60条第8項)

第149条準用

(第60条第9項)

第149条準用

(第60条第10項)

第149条準用

(第61条)

第149条準用

(第62条)

第147条第1項

第147条第2項

第147条第3項

第147条第4項

第148条第1項

(25)

根拠法令

（２）利用者が地域において安心した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、当該利用者が住宅等における生活に移行した後も、一定期間（少なくとも６月以上）、定期的な連絡、相談等を行っているか。

　 22　食事

（１）あらかじめ、利用者に対し食事の提供の有無を説明し、提供を行う場合には、その内容及び費用に関して説明を行い、利用者の同意を得ているか。

（２）食事の提供に当たっては、利用者の心身の状況及び嗜好を考慮し、適切な時間に食事の提供を行うとともに、利用者の年齢及び障害の特性に応じた、適切な栄養量及び内容の食事の提供を行うため、必要な栄養

管理を行っているか。

（３）調理はあらかじめ作成された献立に従って行われているか。

（４）食事の提供を行う場合であって、指定自立訓練（機能訓練）事業所に栄養士を置かないときは、献立の内容、栄養価の算定及び調理の方法について保健所等の指導を受けるよう努めているか。

　 23　緊急時等の対応

従業者は、現に指定自立訓練（機能訓練）の提供を行っているときに利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じているか。

　 24　健康管理

常に利用者の健康の状況に注意するとともに、健康保持のための適

切な措置を講じているか。

　 25　支給決定障害者に関する市への通知

指定自立訓練（機能訓練）を受けている支給決定障害者が次のいずれかに該当する場合は、遅滞なく、意見を付してその旨を市に通知しているか。

①　正当な理由なしに指定自立訓練（機能訓練）の利用に関する指示に従わないことにより、障害の状態等を悪化させたと認められると

き。

②　偽りその他不正な行為によって訓練等給付費又は特例訓練等給付費を受け、又は受けようとしたとき。

　 26　管理者の責務

（１）管理者は、当該指定自立訓練（機能訓練）事業所の従業者及び業務の管理その他の管理を一元的に行っているか。

（２）は、当該自立訓練（機能訓練）事業所の従業者に指定障害福祉サービス基準第９章の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行っているか。

いるいない

第148条第2項

平 18 障発第

1206001 号第九3(3)

第149条準用

(第88条第1項)

第149条準用

(第88条第2項)

第149条準用

(第88条第3項)

第149条準用

(第88条第4項)

第149条準用

(第29条)

第149条準用

(第89条)

第149条準用 (第90条)

(26)

根拠法令

27　運営規程

指定自立訓練（機能訓練）事業所ごとに、次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する運営規程を定めているか。

①　事業の目的及び運営の方針

②　従業者の職種、員数及び職務の内容 ③　営業日及び営業時間

④　利用定員

⑤　指定自立訓練（機能訓練）の内容並びに支給決定障害者から受領する費用の種類及びその額

⑥　通常の事業の実施地域

⑦　サービスの利用に当たっての留意事項 ⑧　緊急時等における対応方法

⑨　非常災害対策

⑩　事業の主たる対象とする障害の種類を定めた場合には当該障害の

種類

⑪　虐待の防止のための措置に関する事項 ⑫　その他運営に関する重要事項

　　　■運営規程を添付 28　勤務体制の確保等

（１）利用者に対し、適切な指定自立訓練（機能訓練）を提供できるよう、指定自立訓練（機能訓練）事業所ごとに、従業者の勤務体制を定めているか。

（２）指定自立訓練（機能訓練）事業所ごとに、当該指定自立訓練（機能

訓練）事業所の従業者によって指定自立訓練（機能訓練）を提供しているか。

（ただし、利用者の支援に直接影響を及ぼさない業務（調理業務、洗濯等）については、この限りでない。）

（３）従業者の資質の向上のために、その研修の機会を確保しているか。 ≪別表６≫

29　定員の遵守

利用定員を超えて指定自立訓練（機能訓練）の提供を行っていないか。

ただし、災害その他のやむを得ない事情がある場合はこの限りでない。

次に該当する利用定員を超えた利用者の受け入れについて、地域の社会資源の状況等から新規の利用者を受け入れる必要がある場合等やむを得ない事情が存する場合に限り、可能とする。

①　1日当たりの利用者の数

　　　ア　利用者定員50人以下の指定自立訓練（機能訓練）事業所の場合　　　　　　1日当たりの利用者の数が、利用定員に150％を乗じて得た数

以下となっていること。

　　　イ　利用者定員51人以上の指定自立訓練（機能訓練）事業所の場合　　　　　　1日当たりの利用者の数が、利用定員から50を差し引いた数に

125％を乗じて得た数に、75を加えて得た数以下となっていること。

　　②　過去3月間の利用者の数

　　　　　過去3月間の利用者の延べ数が、利用定員に開所日数を乗じて得た数に125％を乗じて得た数以下となっていること。

ただし、定員11人以下の場合は、過去3月間の利用者延べ数が、定員の数に3を加えて得た数に開所日数を乗じて得た数以下となっ

ていること。

いるいない

いないいる

第149条準用

(第70条第1項)

第149条準用

(第70条第2項) 平 18 障発第

1206001 号第四3(17)②

第149条準用

(第70条第3項)

平 18 障発第

1206001 号第五3(11)③

(27)

根拠法令

30　非常災害対策

（１）消火設備その他の非常災害に際して必要な設備を設けるとともに、非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連絡体制を整備し、それらを定期的に従業者に周知しているか。

防火管理者氏名

消防計画の直近の届出日平成　年　月　日　　　　　

（２）非常災害に備えるため、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行っ

ているか。

うち１回は夜間訓練又は夜間を想定した訓練を行っているか。　　　また、避難訓練等を実施した際、その内容を検証し場合によっては

見直しを行っているか。

防災訓練の実施日区分

平成　　年　　月　　日通報・ _そ_の_他_{（　　　　　　　　）}避難・消火・夜間想定・平成　　年　　月　　日通報・ _そ_の_他_{（　　　　　　　　）}避難・消火・夜間想定・平成　　年　　月　　日通報・ _そ_の_他_{（　　　　　　　　）}避難・消火・夜間想定・（３）障害者支援施設等が定める非常災害に対する具体的な計画（以下、

「非常災害対策計画」という。）を作成しているか。

　　　非常災害対策計画は、火災に対処するための計画のみでなく、火災、水

害、土砂災害、地震等の地域の実情も鑑みた災害にも対処できるものであるか（必ずしも災害ごとに別の計画として策定する必要はない。）。また、非常災害対策計画には、以下の項目が盛り込まれているか。

【具体的な項目例】

　　・立地条件（地形　等）

　　・災害に関する情報の入手方法（「避難準備情報」等の情報の入手方法の確認等）

　　・災害時の連絡先及び通信手段の確認（自治体、家族、職員　等）　　・避難を開始する時期、判断基準（「避難準備情報発令」時　等）　　・避難場所（市町村が設置する避難場所、施設内の安全なスペース

等）

　　・避難経路（避難場所までのルート（複数）、所要時間　等）　　・避難方法（利用者ごとの避難方法（車いす、徒歩等）　等）　　・災害時の人員体制、指揮系統（災害時の参集方法、役割分担、避難に

必要な職員数　等）

　　・関係機関との連携体制

いるいない

いるいないいるいないいるいない

いるいない

第149条準用

(第72条第1項)

第149条準用

(第72条第2項)

（参考）

昭62.9.18社施第

107 号

「社会福祉施設にお

ける防火安全対策

の強化について」平 28.9.9 障障発

0909第1号

「障害者支援施設等における利用者の安

全確保及び非常災害

時の体制整備の強化・徹底について」

(28)

根拠法令

（４）非常災害対策計画の内容を職員間で十分共有しているか。また、関係機関と避難場所や災害時の連絡体制等必要な事項について認識を共有しているか。

31　防犯対策

　　外部からの不審者の侵入に対する防犯に係る安全確保について、設備の整備・点検、職員研修又は、関係機関や地域住民等多様な関係者との協力

連携体制を構築するなどの対策をとっているか。

防犯に係る対策の具体的な内容

32　衛生管理等

（１）利用者の使用する設備及び飲用に供する水について、衛生的な管理に

努め、又は衛生上必要な措置を講ずるとともに、健康管理等に必要とな

る機械器具等の管理を適正に行っているか。

（２）従業者の清潔の保持及び健康状態について，必要な管理を行っているか。

（正規職員の１週間の所定労働時間数の3/4以上の従業者に年１回（夜

間従事者は年２回）以上健康診断を実施しているか。また、その結果、要

精密検査等の場合は受診勧奨を行いその結果を把握する等健康管理を行っているか。）

　　（※概ね1/2以上の従業者にも健康診断を実施することが望ましい。）（３）指定自立訓練（機能訓練）事業所において感染症又は食中毒が発生

し、又はまん延しないように必要な措置を講ずるよう努めているか。

（４）調理施設の衛生管理等

　　①　1回300食以上又は1日750食以上を提供する事業所は、「大量調理施設衛生管理マニュアル」に基づく衛生管理を行っているか。

②　1回300食未満又は1日750食未満を提供する事業所は、可能な限り

マニュアルに基づく衛生管理に努めているか。

ア　保存食は、食品ごとに区別された容器等にいれて保存しているか。

　　（２週間以上、－２０℃以下）（原材料及び調理済み食品）イ　検便を（毎月）実施しているか。（腸管出血性大腸菌を含

む）

調理員等の人数

検便実施人数

いるいない

平28.9.15雇児総発

0915第1号・社援基

発0915愛1号・障障

発0915第1号・老高

発0915第1号「社会福祉施設等に

おける防犯に係る安

全の確保について

（通知）」

第149条準用

(第92条第1項)

労働安全衛生法

第66条

労働安全衛生規則第43条～46条

H 5．12.1基発第

663 号

第149条準用

(第92条第2項)

平9.3.24衛食第85 号別添「大量調理施設衛生管理マニュアル」

平20.7.7障企発第

0707001号「社会

福祉施設等におけ

る衛生管理の徹底

について」

マニュアル

Ⅱ5(3)

マニュアル

Ⅱ5(4)

(29)

根拠法令

ウ　利用者が調理業務等に従事する場合は検便を実施しているか。

エ　専用の消毒、手洗い設備を設置しているか。

オ　食品の保存方法は適切に行っているか。

カ　食品の洗浄を十分行っているか。

キ　食器消毒を毎食実施しているか。

ク　まな板等炊事用具は清潔に保っているか。

③　検食は利用者が食べる前に行い、記録しているか。

33　協力医療機関

指定自立訓練（機能訓練）事業者は、利用者の病状の急変等に備えるため、あらかじめ、協力医療機関を定めているか。

　 34　掲示

指定自立訓練（機能訓練）事業所の見やすい場所に、運営規程の概

要、従業者の勤務の体制、協力医療機関、その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示しているか。

　 35　秘密保持等

（１）従業者及び管理者は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしていないか。

（２）従業者及び管理者であった者が、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じているか。

措置の内容

（３）他の指定自立訓練（機能訓練）事業者等に対して、利用者又はその家族に関する情報を提供する際は、あらかじめ文書により当該利用者又はその家族の同意を得ているか。

いるいない

いないいる

いるいない

(臨時職員はマニュアルⅡ5(4)②)

マニュアル

Ⅱ5(1)④、(2)⑥

マニュアル

Ⅱ3(2)

マニュアル

Ⅱ1(5)

マニュアル

Ⅱ3(5)

マニュアル

Ⅱ3(4)、(5)、(6)

平20.7.7障企発第

0307001号「社会

福祉施設等におけ

る食品の安全確保について」②

第149条準用

(第93条)

第149条準用

(第94条)

第149条準用

(第37条第1項)

第149条準用

(第37条第2項)

(30)

根拠法令

36　情報の提供等

（１）指定自立訓練（機能訓練）を利用しようとする者が、適切かつ円

滑に利用することができるように、当該指定自立訓練（機能訓練）事業者が実施する事業の内容に関する情報の提供を行うよう努めているか。

（２）指定自立訓練（機能訓練）事業者について広告をする場合においては、その内容が虚偽又は誇大なものとなっていないか。

　 37　利益供与等の禁止

（１）一般相談支援事業若しくは特定相談支援事業を行う者若しくは他の障害福祉サービスの事業を行う者等又はその従業者に対し、利用者又はその家族に対して当該指定自立訓練（機能訓練）事業者を紹

介することの対償として、金品その他の財産上の利益を供与してい

ないか。

（２）一般相談支援事業若しくは特定相談支援事業を行う者若しくは他の障害福祉サービスの事業を行う者等又はその従業者から、利用者又はその家族を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益

を収受していないか。

　 38　苦情解決

（１）提供した指定自立訓練（機能訓練）に関する利用者又はその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付けるための

窓口を設置する等の必要な措置を講じているか。

体制職名氏名

苦情解決責任者

第三者委員

（２）（１）の苦情を受け付けた場合には、当該苦情の内容等を記録しているか。

苦情受付件数（前年

度）

　（３）提供した指定自立訓練（機能訓練）に関し、法第48条第1項の規定に

より市長が行う報告若しくは帳簿書類その他の物件の提出若しくは提示の命令又は当該職員からの質問若しくは指定自立訓練（機能訓練）事業所の設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査に応じ、及び利用者又はその家族からの苦情に関して市長が行う調査に協力するとともに、市長から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って

必要な改善を行っているか。

（４）市長、市町村又は他の市町村長から求めがあった場合には、（３）から（５）までの改善の内容を市長、市町村又は他の市町村長に報告しているか。

（５）社会福祉法第83条に規定する運営適正化委員会が同法第85条の規定

により行う調査又はあっせんにできる限り協力しているか。

いるいない

いないいる

いるいない

第149条準用

(第38条第1項)

第149条準用

(第38条第2項)

第149条準用

(第39条第1項)

第149条準用

(第39条第2項)

第149条準用

(第40条第1項)

（参考）

H12.6.7障第452号別紙

「社会福祉事業の経営者による福祉サ

ービスに関する苦

情解決の仕組みの

指針」

第149条準用

(第40条第2項)

第149条準用

(第40条第5項)

第149条準用

(第40条第6項) 平25長崎市条例4

第149条準用

(第40条第7項)

(31)

根拠法令

　 39　事故発生時の対応

　　■事故発生時対応マニュアルを添付事故発生状況

（前年度）事故件数左のをうち行っ損た害件数賠償

死亡

負傷誤薬

交通事故無断外出

法令違反等人権侵害等

災害

その他

計

（１）利用者に対する指定自立訓練（機能訓練）の提供により事故が発生した場合は、市、当該利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じているか。

（２）事故の状況及び事故に際して採った処置について、記録しているか。

（３）利用者に対する指定自立訓練（機能訓練）の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行っているか。

40　会計の区分

指定自立訓練（機能訓練）事業所ごとに経理を区分するとともに、指定自立訓練（機能訓練）の事業の会計をその他の事業の会計と区分しているか。

　　■会計区分を行った書類（前年度分）を添付 41　地域との連携等

事業の運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等の地域との交流に努めているか。

42　記録の整備

（１）従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備しているか。　

（２）利用者に対する指定自立訓練（機能訓練）の提供に関する次の各号

に掲げる記録を整備し、当該指定自立訓練（機能訓練）を提供した日

（完結の日）から5年間保存しているか。 ①　自立訓練（機能訓練）計画

②　１１の（１）のサービスの提供の記録

③　２５の支給決定障害者に関する市町村への通知に係る記録 ④　４７の（２）の身体拘束等の記録

⑤　３７の（２）の苦情の内容等の記録

⑥　３８の（２）の事故の状況及び事故に際して講じた処置についての記録

該当なしいるいない該当なしいるいない

いるいない

第149条準用

(第41条第1項) H21.5.15県障害福祉課長通知

第149条準用

(第41条第2項)

第149条準用

(第41条第3項)

第149条準用

(第42条)

第149条準用

(第76条)

第149条準用

(第77条第1項)

第149条準用

(第77条第2項)

平成29年度自立訓練（機能訓練） 用提出資料 長崎市│指定障害者支援施設・障害福祉サービス事業者指導提出資料様式

※当資料は各事業所で指定基準等を見直して頂く自己点検にお役立てください。提出については平成29

年度実地指導実施通知時に書面にて提出をお願いするものであり、平成29年度に実地指導が行われない

場合には提出は不要です。（実地指導実施通知は実施日の概ね1ヶ月前にお送りします。）

平成29年度

指定障害福祉サービス事業者指導提出資料

【自立訓練（機能訓練）】

事業所番号

事 業 所 名

多機能型に該当・非該当（○で囲んでください。）

該当 ・ 非該当

事業所所在地

(

〒

- )

電話番号

FAX

番号

指定年月日

平成 年 月 日

事業開始年月日

平成 年 月 日

定員

(

人

)

現員

(H29.4.1) (

人

)

設置法人名

所 在 地

(

〒

- )

代 表 者

職名

氏名

電話番号

FAX

番号

資料作成日

平成 年 月 日

資料作成者 所属

職名

氏名

≪以下記入不要（実地指導時に市で記載）≫

指導実施日

平成 年 月 日

市指導職員

職名

氏名

事業所職員

職名

氏名

職名

氏名

職名

氏名

確認書類

平成29年度自立訓練（機能訓練）用提出資料長崎市│指定障害者支援施設・障害福祉サービス事業者指導提出資料様式

事業所名

該当　　・　　非該当

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

所在地

代表者

平成　　年　　月　　日

資料作成者所属

　　　　　　　≪以下記入不要（実地指導時に市で記載）≫

平成　　年　　月　　日