屋外広告物管理者設置届出書

第１８号様式（第２１条関係）

屋 外 広 告 物 管 理 者 設 置 届 出 書

年 月 日

（あて先）長崎市長 〒

届出者 住所

氏名 ㊞

（電話 － － ）

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

長崎市屋外広告物条例第３３条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

広 告 物 等 の 所 有

者 及 び 所 有 者 の

住所

〒

広告物等の

設置場所

広告物等の件数

広告物等の種類

管理者の住所

及び氏名

〒

住所

氏名 ○印 （電話 ― ― ）

管理者の資格等

・屋外広告業（ ）都道府県・市 第 号

・屋外広告士 第 号

・講習会修了者 （ ）都道府県・市 第 号

・建築士 （ ）都道府県・市 第 号

・その他 （ ） 都道府県・市 第 号

※ 備 考 ※ 受 付

（注意） １ ※印欄は、記入しないでください。