申請書
書
方
添付書類
必要書類
番号 種別 書類 説明
申
請 指定 許可 申請書 第号様式
書
付 付 表 ン ン 短 期 入 所 生 活 付表 →単独型 場合
表 介護事業者 指定 係る記載事 付表 →併設型ン空床利用型 場合
付表 →本体施設 特養以外 併設型 場合
申 請 者 開 設 者 定 款 寄 附 行 為 ○介護保険 関 る事業を実施 る旨 記載 ある定款ン寄 等 及 び そ 登 記 事 証 明 書 又 条 例 附行為 及びそ 登記事 証明書
等 ○条例 あ 公報 写
特 別 養 護 老 人 ホ ヴ ム 等 認 可 証 写 ○特別養護老人ホヴム等 実施 る場合 添付 等 併設型 場合
○管理者及び従業者全員 毎日勤務 べ 時間数 週間
分
添 ○職種 分類 次 り
従 業 者 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 管理者ン医師ン生活相談員ン看護職員ン介護職員ン栄養士
表 参考資料 ン機能訓練指導員ン調理員そ 他 従業者
○資格 必要 職種 資格証 写 を 氏 を記載
揃え 添付 く い 介護職員 調理員 不要
○ユッット型 場合 ユッットケアモヴジヴ研修受講修
了証 写 を添付 く い
○ユッット型 場合 ユッット 介護職員等を配置
く い
○法人 組織図を添付 く い
付
○住所 氏 電 番号 生 暻日 主 職歴等
事業所 施設 管理者 経歴書 ○当 事業 関 る資格を暼 る場合 併 記載 く
参考資料 い
○次 部屋等 い 設置階 部屋別面積数
事業所 施設 部屋別施設一覧表 居室ン食堂ン機能訓練室ン共 生活室ン浴室ン便所ン洗面
参考資料 所ン医務室ン静養室ン面接室ン介護職員室ン看護職員室ン調
書 理室ン洗濯室又 洗濯場ン汚物処理室ン介護材料室
事業所 施設 面図 ○用途ン面積を明示 Ａ 版又 Ａ 版
○建築基準法 基 く検査済証 写 を添付 く い
建物分 エヤベヴシヴ分
○消防法 基 く検査済証 写 を添付 く い
○外観 各室 手 り ヂヴスコヴャ等 写真を添付 く
い
類 事業所(施設) 設備等 係る一覧表 ○各 目 い 実態を記載 く い
参考様式
○次 容 い 定 く い
従来型
事業 目的及び運営 方針 1
従業者 職種 員数及び職務 容 2
運営規程 3 利用定員
指定短期入所生活介護 容及び利用料そ 他 費用
4 額
通常 送迎 実施地域 5
サヴビス利用 当 留意事
6
緊急時等 ける対応方法
7
非常災害対策 8
そ 他運営 関 る重要事 9
ユッット型
事業 目的及び運営 方針 1
従業者 職種 員数及び職務 容 2
利用定員 3
ユッット 数及びユッット 利用定員
4
指定短期入所生活介護 容及び利用料そ 他 費用
通常 送迎 実施地域 6
サヴビス利用 当 留意事
7
緊急時等 ける対応方法
8
非常災害対策 9
そ 他運営 関 る重要事 10
添 一部ユッット
事業 目的及び運営 方針 1
従業者 職種 員数及び職務 容 2
付 3 ユッット部分 利用定員及びそれ以外 部分 利用定員
ユッット部分 ユッット 数及びユッット 利用定
4 員
書 5 ユッット部分 利用者 対 る指定短期入所生活介護
容及び利用料そ 他 費用 額
ユッット部分以外 部分 利用者 対 る指定短期入所
6
類 生活介護 容及び利用料そ 他 費用 額
通常 送迎 実施地域 7
サヴビス利用 当 留意事
8
緊急時等 ける対応方法
9
非常災害対策 10
そ 他運営 関 る重要事 11
○次 事 い 具体的 わ りや く記載 く
い
利 用 者 ら 苦 情 を 処 理 る 1 利用者等 ら 相談ま 苦情 対応 る常設 窓口
講 る措置 概要 参考様式 担当者 設置
滑 迅速 苦情処理を行う 処理体制ン手
2
そ 他参考事 3
当 申 請 係 る 事 業 係 る 資 産 状 ○次 書類 い 提出 く い
況 1 資産 目録
損害賠償保険証書 写 2
そ 他資産 状況 わ る書類 3
協力医療機関 契約 容 ○利用者 病状 急変 生 場合そ 他必要 場合 連絡
を行う協力医療機関 あら 交わ 契約書 写
介 護 保 険 法 第 条 第 各 号 規
定 当 い旨 誓約書
参考様式
役員 簿 参考様式
申請書等
書き方
①申請書
第 号様式第 条 第 条 第 条関係
指定居宅サ
ビ
事業者
指定介護予防サ
ビ
事業者
指定居宅介護支援事業者
介
護
保
険
施
設
月 日
長崎市長
様
印
フ 称
主 事務所 8 5 0 － 0 0 3 1 )
所在地 都 道 郡 市
府
申請者連絡先 法人 種別
代表者 職 氏 生 月日
生 月日
代表者 住所 郵便番号 8 5 2 － 8 6 0 1
及び電 番号 都 道 郡 市
府 ビ 称等 長崎ビ
フ ャ ンホウ ン サ サ ビ ョウ イ サ ョウ ョ
称
事業所等 郵便番号 8 5 0 － 0 0 5 7
所在地 都 道 郡 市
府
事業所連絡先
指定 許可 申請をす 事業等 既に指定等を受け い 事業等 事業開始予定 月日 指定 許可 月日
既に指定又 許可を受け い 場合
称及び代表者職･氏
指定
許可
申請書
住 所 所在地 氏
申請者
付表 付表 付表 付表 付表 付表
付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表
成○○ ○月○日 付表
付表 付表 付表
社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎事業所
長崎
電 番号
大黒町
-長崎
付表
095-827-1111
ＦＡＸ番号
095-821-0001
長崎
太郎
長崎
郵便番号
受付番号
事業所所在地市町村番号
ャ
ンホウ
ン
サ
サ
ビ
ョウ
イ
長崎
電 番号 ＦＡＸ番号
950-824-0001
記入担当者 電 番号
申
請
開
設
者
職
095-824-0000
滑石 -理事長
氏
介護保険事業所番号
療機関コ 等 事業所 分
指 定 許 可 を 受 け よ う す 事 業 所 施 設 種 類
一所在地におい 行う事業等 種類
実施 事業
指 定 居 宅 サ ー ビ
指 定 介 護 予 防 サ ー ビ
ビ 称等
サ ロウ
社団法人
法人所轄庁長崎市福祉総務課
法人設立 月日 ビ 称等桜町
-長崎市桜町
-社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎 長崎
介護保険法に規定す
事業者
施設
に係
指定
許可
を受け
い
次
お
関係書類を添え
申請します
訪問介護 訪問入浴介護 訪問 護
訪問 ハビ テ ョン
電 番号
095-821-0000
短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与
特定福祉用具販売 居宅療養管理指導 通所介護
通所 ハビ テ ョン 短期入所生活介護
介護予防訪問介護 介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問 護 介護予防訪問ﾘ ﾘﾃｰｼｮ 居宅介護支援事業
介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型 療施設 施
設
介護予防短期入所療養介護 介護予防特定施設入居者生活介護 介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売 介護予防居宅療養管理指導 介護予防通所介護
介護予防通所ﾘ ﾘﾃｰｼｮ 介護予防短期入所生活介護
FAX番号
社団法人長崎サ
ビ
協会
理事長
長崎
太郎
様式 大黒ビ
H21.4.1
フ
記載例
付表
8
－
1
短期入所生活介護
介護予防短期入所生活介護事業者
指定
係
記載事項
単独型
受付番号
事
業
所
フリ ナ タン ュウ ョセイ ツ イ ョウ ョ さ
称
短期入所生活介護事業所 さ
所在地
郵便番号８５ －△△△△
長崎 長崎市 大黒町ｻｻ－ｻｻ
連絡先 電 番号 095-862-△△△△ FAX番号 095-862-△△△△
当 事業 実施 つい 定め あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号
管
理
者
フリ ナ ナ サ タロウ
住所
郵便番号 ８５ －○○○○
長崎市大橋町○○○○
氏 長崎 太郎
生年月日 昭和○年○月○日
当 事業所 兼務す 他 職種 兼務 場合記入
一 敷 地 内 他 事 業 所 ま
施設 従業者 兼務
兼務 場合 記入
称 グ プホ ム さ
兼 務 す 職 種
よび勤務時間等
管理者
週 時間
利用者 推計数 人
従業者 職種 員数
医師 生活相談員 護職員 介護職員
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
常 勤 人
非常勤 人 ５
常勤換算後 人数 人
基準 必要人数 人
適合 可否
栄養士 機能訓練指 員 栄養士 配置し い い場合 措置
専従 兼務 専従 兼務
常 勤 人
非常勤 人
基準 必要人数 人
適合 可否
設備基準 数値記載項目等 基準 必要数値 適合 可否
居
室
室あ 最大定員 人 人以
利 用者 人あ 最 床面 積 ㎡ ㎡以
食堂 機能訓練室 合計面積 ５ ㎡ ㎡以
廊 片廊 幅 ８ｍ ｍ以
中廊 幅 ｍ ｍ以
耐火建築物 準耐火建築物 別 耐火建築物
主
掲 示 事 項
利用定員 人
利用料 法定代理受領分 一割負担分 介護報酬告示 額
法定代理受領分以外 介護報酬告示 額
そ 他 費用 食費代 理美容代 通常 事業実施地域外へ 送迎 等運営規程記載 通
通常 送迎 実施地域 長崎市 時津町 長 町
協力医療
機関
称 長崎 和病院 主 診療科 内科 外科
称 元気長寿診療所 主 診療科 歯科
称 主 診療科
称 主 診療科
添付書類 別添
注1 受付番号 基準 必要人数 基準 必要数値 適合 可否 欄 記入し い く さい
2 記入欄 足す 場合 適宜欄 設け 記載す ま 別葉 記載し 書類 添付し く さい
3 主 掲示事項 つい 本欄 記載 省略し 別添資料 し 添付し 差し支えあ ませ
管理者 本人の住所
付 表 8－2 短 期 入 所 生 活 介 護 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 者 指 定 係 記 載 事 項
本体施設 特別養護老人ホ ム あ 場合 空床利用型 併設事業所型
受付番号
事 業 所
フ リ ナ ｬ ﾌ ﾎ ﾅ ﾅ ﾎｰﾑ
称
社会福祉法人 長崎会 長崎ホ ム
所 在地
郵便番号 ８５ －ｻｻｻｻ
長崎 長崎市 江戸町ｻｻ－ｻｻ
連 絡先 電 番号 095-821-ｻｻｻｻ FAX番号 095-821-ｻｻｻｻ 当 事業 実施 つい 定め あ 定款 寄附行 為等 条文 第 条第 項 第 号
管 理
者
フ リ ナ ナ サ タロウ
住 所
郵便番号８５ －△△△△
長崎市大橋町口△△△△
氏 長崎 太郎
生 年月日 昭和○年○月○日 一敷地 内 他 事業 所ま 施
設 従業 者 兼務 兼務 場合記 入
称
兼 務す 職種 よび勤 務時間 等
空 床型 併設型 別 空 床型 併設型 本 体施設 種別 称 特別養 護老人 ホ ム すこや
入 所者数 80人 推定数 記入 短 期入所 利用者 数 20人 推定数 記入 従 業者 職種 員数
医 師 生 活相談 員 護職員 介 護職員 専 従 ※ 兼務 専 従 ※ 兼務 専 従 ※ 兼務 専 従 ※ 兼務 本 体施設 施設 等従事
人 数
常 勤 人 0 2 2 0 6 4 5 4 非 常勤 人 0 0 2 0 2 0 12 0 短 期入所 生活介 護従事
人 数
常 勤 人 1 0 3 4 3 4 非 常勤 人 1 0 0 0 0 0 常 勤換算 後 人 数 人 14 21 基 準 必要人 数 人
適 合 可 否
栄 養士 機 能訓練 指 員 栄 養士 配置し い い場合 措置 専 従 ※ 兼務 専 従 ※ 兼務
本 体施設 施設 等従事 人 数
常 勤 人 0 2 0 1 非 常勤 人 0 2 0 0
短 期入所 生活介 護従事 人 数
常 勤 人 0 1 非 常勤 人 0 0 基 準 必要人 数 人
適 合 可 否
設 備基準 数 値記載 項目等 基 準 必要数 値 適 合 可 否 居
室
室あ 最 大定員 4人 人 以
利 用者 人あ 最 床面 積 12.0㎡ ㎡ 以
食 堂 機 能訓練 室 合 計面積 70.0㎡ ㎡
廊 片 廊 幅 1.8ｍ ｍ 以 中 廊 幅 2.7ｍ ｍ 以
建 物 構 造 概 要
Ｒ Ｃ2階建
300.0㎡
主 掲 示 事 項
入 所定員 80人 短 期入所 利用定 員数 20人
利 用料
法 定代理 受領分 一割 負担分 介護報 酬告示 額 法 定代理 受領分 以外 別添運 営規定 定め 料金 表
そ 他 費用 別添運 営規定 定め 料金 表
通 常 送 迎 実 施地域 長 崎市 時津町 長 町
協 力医療 機 関
称 長 崎共 病院 主 診療 科 内 科 外 科
称 主 診療 科
称 主 診療 科
称 主 診療 科
添 付書類 別 添
注1 受付番号 基準 必要人数 基準 必要数値 適合 可否 欄 記入し い く さい
2 記入欄 足す 場合 適宜欄 設け 記載す ま 別葉 記載し 書類 添付し く さい
3 主 掲示事項 つい 本欄 記載 省略し 別添資料 し 添付し 差し支えあ ませ
4 こ 様式 特別養護老人ホ ム 空床 利用し 事業 行う場合ま 特別養護老人ホ ム 併設す 事業所
い 事業 行う場合 係 申請 利用し く さい
ま 空床型 併設型 別 欄 空床型 併設型 い 一方ま 両方 ○ 付し く さい
