３ 申請書の書き方と添付書類
（１）必要書類
番号 種別 書類名 説明
申 請 書
① 指定（許可）申請書（第32号様式）
付 表
②
付表７－１・２ 通所リハビリテー ション事業者の指定に係る記載事項
③
申請者（開設者）の定款、寄附行為 等及びその登記簿の謄本又は条例等 （ただし、法人以外の者が開設する 病院・診療所は除く）
○介護保険に関する事業を実施する旨の記載のある定 款・寄附行為、及びその登記簿謄本
○条例にあっては、公報の写し
④
病院の使用許可証、診療所の使用許 可証又は届書の写し（病院又は診療 所の場合）
○病院又は診療所の場合に添付
⑤
介護老人保健施設の開設許可証（介 護老人保健施設の場合）
○介護老人保健施設の場合に添付
⑥
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧 表
○管理者及び従業者全員の、毎日勤務すべき時間数（４ 週間分）
○職種の分類は次のとおりです
（管理者・医師・看護職員・経験看護婦等・理学療法 士・作業療法士・介護職員・支援相談員・その他） ○従業者は、単位ごとにまとめて記載してください ○資格が必要な職種は、資格証の写しを、氏名を記載し た順に揃えて添付してください。
⑦
事業所（施設）の経験看護婦の経歴 書
○住所、氏名、電話番号、生年月日、主な職歴等 ○当該事業に関する資格を有する場合は、併せて記載し てください
⑧ 事業所（施設）の平面図
○用途・面積を明示した、Ａ４版又はＡ３版のもの ○当該事業に使用する備品等を、平面図の余白に記載し てください
⑨ 運営規程
○次の内容について、定めてください。 1 事業の目的及び運営の方針
2 従業者の職種、員数及び職務内容 3 営業日及び営業時間
4 指定通所リハビリテーションの利用定員
5 指定通所リハビリテーションの内容及び利用料その他 の費用の額
6 通常の事業の実施地域
7 サービス利用に当たっての留意事項 8 非常災害対策
9 その他運営に関する重要事項
⑩
利用者からの苦情を処理するために 講ずる措置の概要
○次の事項について、具体的にわかりやすく記載してく ださい
1 利用者等からの相談または苦情に対応する常設の窓 口、担当者の設置
2 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 3 その他参考事項
※書類については、原則としてＡ４版とします。 添
申請書等
書き方
①申請書
第
号様式
第
条
第
条
第
条関係
指定居宅サ
ビ
事業者
指定介護予防サ
ビ
事業者
指定居宅介護支援事業者
介
護
保
険
施
設
月
日
長崎市長
様
印
フ
称
主
事務所
8 5 0 － 0 0 3 1 )所在地
都
道
郡
市
府
申請者連絡先
法人
種別
代表者
職
氏
生
月日
生
月日
代表者
住所
郵便番号
8 5 2 － 8 6 0 1及び電
番号
都
道
郡
市
府
ビ 称等
長崎ビ
フ
ャ ンホウ ン サ サ ビ ョウ イ サ ョウ ョ称
事業所等
郵便番号
8 5 0 － 0 0 5 7所在地
都
道
郡
市
府
事業所連絡先
指定
許可
申請をす
事業等
既に指定等を受け
い
事業等
事業開始予定
月日
指定
許可
月日
既に指定又 許可を受け い 場合 称及び代表者職･氏
指定
許可
申請書
住
所
所在地
氏
申請者
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
成○○ ○月○日
付表
付表
付表
付表
社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎事業所
長崎
電 番号
大黒町
-長崎
付表
095-827-1111
ＦＡＸ番号
095-821-0001
長崎
太郎
長崎
郵便番号受付番号
事業所所在地市町村番号
ャ
ンホウ
ン
サ
サ
ビ
ョウ
イ
長崎
電 番号 ＦＡＸ番号
950-824-0001
記入担当者 電 番号
申
請
開
設
者
職
095-824-0000
滑石
-理事長
氏
介護保険事業所番号
療機関コ
等
事業所 分指
定
許
可
を
受
け
よ
う
す
事
業
所
施
設
種
類
一所在地におい 行う事業等 種類
実施
事業
指
定
居
宅
サ
ー
ビ
指
定
介
護
予
防
サ
ー
ビ
ビ 称等
サ ロウ
社団法人
法人所轄庁
長崎市福祉総務課
法人設立
月日
ビ 称等
桜町
-長崎市桜町
-社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎
長崎介護保険法に規定す
事業者
施設
に係
指定
許可
を受け
い
次
お
関係書類を添え
申請します
訪問介護
訪問入浴介護
訪問
護
訪問
ハビ
テ
ョン
電 番号
095-821-0000
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与
特定福祉用具販売
居宅療養管理指導
通所介護
通所
ハビ
テ
ョン
短期入所生活介護
介護予防訪問介護
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問
護
介護予防訪問ﾘ
ﾘﾃｰｼｮ
居宅介護支援事業
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型
療施設
施
設
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売
介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所介護
介護予防通所ﾘ
ﾘﾃｰｼｮ
介護予防短期入所生活介護
FAX番号
社団法人長崎サ
ビ
協会
理事長
長崎
太郎
様式
大黒ビ
H21.4.1
フ
当
箇所に○を
付表
通所リハビリテ
ョン
介護予防通所リハビリテ
ョン 事業所
指定
係
記載事項
病院
診療所
受付番号
事
業
所
フリ イリョウホウ ン サ イ エ マチビョウイン
称
医療法人 長崎会 江戸町病院
所在地
郵便番号 ５ －××××
長崎 長崎市 江戸町××－××
連絡先 電 番号 095-821-×××× FAX番号 095-821-××××
当 事業 実施 い 定 あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号
管
理
者
フリ サ タロウ
住所
郵便番号 ５ －△△△△
長崎市大橋町口△△ 氏
長崎 太郎
生年月日 昭和○年○月○日
管 理 者 代 行 者 選
任 い 場合
医 師
作 業 療 法士
代 行 者
フリ ワ ンイチ
理 学 療 法士
○
専 従 護師
氏 諏訪 真一
事業所 種別
○
病院 ○
基準第111条 第 項診療所
条
第 項診療所
医師数
常 勤 1人 一日当
総利用予定数
30人
非常勤 0人
従業者 職種 員数 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 護職員 介護職員
常 勤 人 1 0 0 1 1
非常勤 人 0 1 0 2 0
適合 可否
専用 部屋等 面積 基準上 必要数値 適合 可否
100㎡ ㎡以上
主
掲 示 事 項
営業日 単位 営業日 月～金 し 祝日 12/29～1/3 除く
営業時間 ～
単 位 サ ビ 提 供時間 送迎 時間 除く ～ ５
利用定員 人 単位 定員 人 人 人 利用料 法定代理受領分 一割負担分 介護報酬告示上 額 一割
法定代理受領分以外 別添運営規定 定 料金表
そ 他 費用 別添運営規定 定 料金表
通常 事業実施地域
長崎市 時津町 長 町
添付書類 別添
備考 1 受付番号 基準上 必要人数 基準上 必要数値 適合 可否 欄 記入し い く い
2 記入欄 足す 場合 適宜欄 設け 記載す 又 別様 記載し 書類 添付し く
い
3 主 掲示事項 い 本欄 記載 省略し 別添資料 し 添付し 差し支えあ
せ
4 従業者 員数 い 総数 記載し く い
5 介護老人保健施設 行う い 法第 72 条第 項 規定 よ 指定 あ
本申請 必要 あ せ
6 当 指定居宅サ ビ 以外 サ ビ 実施す 場合 ､当 指定居宅サ ビ 部分 そ
以外 サ ビ 部分 料金 状況 分 よう 料金表 提出し く い｡
管理者本人 住所
付表７−１（別紙１）
通所リハビリ事業者の指定に係る記載事項（病院・診療所）
受付番号
フリガナ
名称
基準上必要 適 合
人数（人） 可 否
理学療法士①当該単位につき毎日従事する者
作業療法士②週１日以上従事する上記以外の者
看護職員 ③経験看護婦等
④上記③以外の看護職員
介護職員
示 主 ∼ ∼ ∼
事 な 備考
項 掲 利用定員 人
基準上必要 適 合
人数（人） 可 否
理学療法士①当該単位につき毎日従事する者
作業療法士②週１日以上従事する上記以外の者
看護職員 ③経験看護婦等
④上記③以外の看護職員
介護職員
示 主 ∼ ∼ ∼
事 な 備考
項 掲 利用定員 人
基準上必要 適 合
人数（人） 可 否
理学療法士①当該単位につき毎日従事する者
作業療法士②週１日以上従事する上記以外の者
看護職員 ③経験看護婦等
④上記③以外の看護職員
介護職員
示 主 ∼ ∼ ∼
事 な 備考
項 掲 利用定員 人
基準上必要 適 合
人数（人） 可 否
理学療法士①当該単位につき毎日従事する者
作業療法士②週１日以上従事する上記以外の者
看護職員 ③経験看護婦等
④上記③以外の看護職員
介護職員
示 主 ∼ ∼ ∼
事 な 備考
項 掲 利用定員 人
事 業 所
単 位
単 位 別 従 業 者
員数 ｲﾘｮｳﾎｳｼﾞﾝ ﾅｶﾞｻｷｶｲ ｴﾄﾞﾏﾁﾋﾞｮｳｲﾝ
医療法人 長崎会 江戸町病院
0
1 0
2
非常勤
営業時間
平日 土曜
0 0
1
単 位
単 位 別 従 業 者
員数
常勤 非常勤
営業時間
平日 土曜 日曜・祝日
単 位
単 位 別 従 業 者
員数
常勤 非常勤
営業時間
平日 土曜
単 位
単 位 別 従 業 者
員数
常勤 非常勤
営業時間
平日 土曜 日曜・祝日
1 8 :0 0
日曜・祝日 日曜・祝日
1 5
2
1 5
9 :0 0 1 8 :0 0 9 :0 0
