14. 鎮静に戸惑う看護師への支援に関する考察―かんわケアチームの観点から―(第22回群馬緩和医療研究会)

Endoscopic Gastrostomy,以下 PEG)は,低侵襲で術後の 管理が容易であり, 合併症の頻度が少なく, QOL の向上 が期待できる. 今回, 我々は緩和ケア病棟における PEG の導入と予後, そして妥当性について検討した. 【対 象】 2009 年 1月 1日から 2010年 6月 30日までの期間 に西群馬病院緩和ケア病棟で PEG を施行した患者を対 象にした.PEG の適応は,①本人・家族に対して PEG の 十 なインフォームド・コンセントが得られる症例, ② PEG により QOL の向上が得られる可能性が高く, さら に PEG の施行後, 少なくとも約 1∼ 2ヵ月以上の生命予 後が得られる症例に限定している. 【結 果】 べ 160 名が緩和ケア病棟に入院し, 患者と家族に対して, 十 なインフォームド・コンセントを行い, PEG を施行した 患者は 2名であった. PEG の目的は, 2例とも栄養目的 として PEG を施行し, 減圧目的の患者はいなかった. 1 例は, 70代女性で食道がんと肺がんの重複がんの患者. 食道がんによる通過障害を認め, 経口摂取は困難であっ た.もう 1例は,70代男性で悪性胸膜中皮腫の患者.胸膜 中皮腫による食道の圧排・狭窄を認め, 経口摂取は困難 であった. それぞれ PEG 施行後の生存期間は, 124日と 92日であった. 【 察】 PEG を施行し生存期間の 長が得られた. しかし, PEG が長期に及ぶと, 患者は QOL の低下とともに精神的苦痛が増加していく.医療者 もまた, PEG が患者にとって 最善の処置 であったの かといつも悩む. そのため, 医学的・倫理的に PEG が妥 当であったかを検証していくことが重要である. 今回の 2症例とも, PEG 適応のアルゴリズムで, PEG の施行は 医学的にも倫理的にも妥当であったと思われた. 14．鎮静に戸惑う看護師への支援に関する 察 ―かんわケアチームの観点から― 高橋 淑恵，関根奈光子，神宮 彩子 小熊婦仁子，深澤 一昭，望月 裕子 河合 弘進，吉田 長英，平山 功 （群馬県済生会前橋病院 かんわケアチーム） 【目 的】 ある終末期患者を支え, 当該病棟でほぼ初め ての試みとなる鎮静を行った. 本事例を振り返り, 一般 病棟で緩和ケアを行う看護師の戸惑いと, その看護師を 支援するかんわケアチーム (以下, チーム) の課題を探 る. 【事例紹介】 40歳代女性, 独身. 乳癌, 肺転移, 終末 期. 痛みや呼吸困難等症状マネジメントを目的に介入依 頼あり. 【経 過】 患者の苦しみ : この状態がいった いいつまで続くのか……,患者には「将来を失う」という 時間的な苦しみが生じていた. 患者を支えることを意図 してそばにいる,傾聴,タッチング,マッサージ等援助し, 患者が信頼を寄せる関係性もできた. 鎮静について「楽 になるんですね.よかった……」と語り,この苦しみから 解放される将来が見えた患者は, 将来に向けて今を歩む ことができた. 鎮静の意思を伝えてから一週間後患者の 希望で鎮静を開始, 5日後に亡くなった. ・看護師の戸惑 い : 鎮静の意思を捉え実際に鎮静が行われるまでの一週 間を振り返り, 看護師は「鎮静してほしい, 楽になりた いって言っている患者さんに何て声をかければいいのか わからなかった」と語った.また,鎮静後も「しばらくは ケアの時辛そうな表情をしていて……. ごめんね って 言いながらケアしていた」と語り, 悩みながら援助して いたことがわかった. 【 察】 チームには, 患者を支 えるだけでなく, ベッドサイドで援助する看護師を支援 する役割がある. 本事例で看護師は, 鎮静の意思を捉え 実際に鎮静が行われるまでの患者との関わりに戸惑いを 感じていた. 看護師にとって鎮静は死を意味し, 目の前 にいる患者の死を意識しながら関わることに戸惑いが生 じたのかもしれない. チームは, この患者がなぜ鎮静を 受け入れるに至ったかを看護師と話し合い, この苦し みから楽になりたい」という患者にとっての鎮静の意味 を確認し合う必要があった. また, 看護師が抱いていた 鎮静のイメージが現実と異なり, 楽になるための鎮静 なのに何だか苦しそうだ」「これでいいんだろうか」と 藤していた.チームには,鎮静後の患者の反応・患者との 関わり方に 藤する看護師の苦しみを聴く援助が必要と 思われた. 15．急性期病院の早期からの緩和ケア ―外来を開設し て専従看護師の思うこと 久保ひかり，田中 俊行，春山 幸子 小保方 馨，土屋 道代，岩田かをる 阿部 毅彦 （前橋赤十字病院 かんわ支援チーム） 当院は地域がん診療連携拠点病院である. 指定の条件 として, 緩和ケアチームの院内活動が必要であるが, 緩 和ケア外来も追加された. それに伴い「かんわ支援チー ム」は, 2009 年 10月に緩和ケア外来を開設した. 開設し て 7ヶ月だが, 当院の緩和ケア外来を紹介する. 【外来 紹介】 緩和ケア外来」の看板は掲示していない. 場所 は人の出入りの少ない環境を選び, 手術日で 用してい ない整形外科外来で行なっている. 予約制で, 水曜日の 午後 14時から一人 1時間の枠で, 最大 3枠を確保して いる. 主治医, または, 緩和ケア外来を受診した患者自身 の希望で予約可能としている. また, 病院外からの紹介 は, 一度診療科や主治医を決定してから受診としている. 開設してしばらくは専従医一人で対応していたが, 現在 は専従看護師と一緒に行なっている. 診察終了後, 全人 的苦痛の観点でカルテに推奨処方を記載している. 基本 88 第 22回群馬緩和医療研究会