海外療養費調査
関わる
意書
Agreement of Authorization
治療開始日Starting date of medication Year 年Month Day 日 被保険者 患者 Insured Patient
被保険者 Name of the insured 住所Address 生年 日Date of birth Year 年Month 月Day 日
受診経緯Consultation process
発症場所Onset location 発症理由Reason for the onset 症状Symptom そ 医療機関を選択した理由Why did you choose the medical institution
入間市
私 療養を受けた者 私 世帯主 入間市
職員あるい 入間市 委 した事業者 海外療養費申請書類 ある事実 療養行為を行っ
た日時 場所 療養内容 を確認するた 申請書類 提供等 っ 療養行為を行った者
照会を行い 当該者 照会 対する情報 提供を受けるこ 意します
また 確認 必要 資料 し 入間市へパスポ トを提示する そ コピ を提
供するこ 意します
To: Iruma City Office
I (patient who has received treatment), and my head of house hold, authorize the Iruma City Office or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed including date of the treatment, place, and any treatment records and information from the medical organization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, for the confirmation mentioned above I agree to show Iruma City Office my passport and submit a photocopy of my passport.
署 押印欄Signature
署 押印 治療を受けた被保険者本人 行っ さい 次 場合 親権者 本人
未成年 場合 成年後見人 本人 成年被後見人 場合 法 相続人 本人 死亡し いる
場合 署 押印し さい
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in the following case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.
氏 Signature 印
住所Address 日付Date Year 年Month Day 日
患者 関係 ：本人 親権者 法 相続人 そ 他 (Relation to the insured)：Self Guardian ･ Heir Other
※ 本 意書 効期限 署 日 ６ヵ 間 す
