よりやさしい低侵襲性手術を求めて

(1)

東医大誌 75（2）: 177^-186, 2017

最終講義

よりやさしい低侵襲性手術を求めて Towards establishment of kinder and

easier minimally invasive surgery

井坂惠一 Keiichi ISAKA

東京医科大学産科婦人科学教室

Department of Obstetrics and Gynecology, Tokyo Medical University

はじめに

低侵襲手術には、腹腔鏡手術、子宮鏡手術、小切開創手術などが挙げられるが、最も代表的なものは腹腔鏡手術である。腹腔鏡手術が本格的に手術に応用されるようになったのは、1987 年にフランスの

外科医 Mouret がテレビモニターを導入

^1）

したこと

による功績が大きい。従来の術者が内視鏡を直接覗いて行っていた手術から、モニターを使用することにより皆で術野を共有する手術へと大きな変身を遂げた。これにより術者は内視鏡を保持する必要がなくなり、現在の基本形である両手で鉗子を使うスタイルとなった。これは、それまでの手術の概念を根本的に覆す画期的な出来事であった。腹腔鏡手術は、

その低侵襲性から従来の開腹手術に比べ疼痛が少なく患者にとって優しい手術である。しかしながら、

術者にとっても優しい手術かと言うと “Yes” とは言えない。術者が、開腹手術と同様に安全で確実な手術が行えるようになるには、それなりの訓練と努力が必要である。この技術面での問題こそが、現在まで腹腔鏡手術が開腹手術に取って代わることができない大きな妨げとなっている。我々は、この問題について改善を図るべく長年検討を重ねてきた。本講演では、ガスレス法である皮下鋼線吊り上げ法と近

年急速に普及しているロボット手術を key word として取り上げ、我々の取り組みについて紹介する。

First key word

『ガスレス法（皮下鋼線吊り上げ法）』

なぜ皮下鋼線吊り上げ法なのか？

当教室では 1993 年に本格的に腹腔鏡手術を導入した際に術野確保に必要な気腹操作に起因する重篤な合併症を 67 例中 2 件に経験したことから、より安全性な腹腔鏡手術を模索するようになった。その結果、導入・開発した方法が皮下鋼線吊り上げ法であった。本法は、気腹を用いないことからガスレス法と呼ばれ、その後、安全性の他に操作性・経済性にも優れることが明らかとなった。

1

）腹壁吊り上げ法の種類とその歴史

腹壁吊り上げ法は炭酸ガス注入により術野を確保する気腹法とは異なり、腹壁を挙上して腹腔内に術野スペースを作る（図 1）術野確保法であり、皮下鋼線吊り上げ法と全層吊り上げ法がある。このうち皮下鋼線吊り上げ法は、皮下に刺入した細い鋼線を支持として腹壁を上方に挙上し腹腔内術野を確保する方法であり、気腹法とは異なる発想から生まれた。

本法は、1991 年に外科の永井や橋本によって報告

^2）

3）

されたのが最初とされる。一方、全層吊り上げ法は、Gazayerli により 1991 年に報告

^4）

されたが、気

＊本論文は平成29年1月20日に行われた最終講義の要旨である。

キーワード: 低侵襲性手術、腹腔鏡手術、吊り上げ式手術、ロボット手術、先進医療

（別冊請求先:〒160^-0023 東京都新宿区西新宿6^-7^-1 東京医科大学産科婦人科学教室）

(2)

東　京　医　科　大　学　雑　誌

─178─ 第75巻　第2号

腹法を併用することから純粋な吊り上げ法とは言い難い。気腹を用いない全層吊り上げ法としては、

1993 年に Newman らにより報告

^5）

された Laparolift 法がある。婦人科における吊り上げ法を用いた腹腔鏡手術は、 1993 年に我々が導入した皮下鋼線吊り上げ法を用いた方法

^6）

が最初であったと考える。

2

）教室における皮下鋼線吊り上げ法の歴史皮下鋼線吊り上げ法を導入した当初は、比較的太い鋼線を使用し 2 か所で腹壁を吊り上げていた。この方法では、良好な術野は得られる反面、症例毎に鋼線の挿入部位を設定しなければならず、準備に時間がかかる、鉗子操作が吊り上げ棒により制限される、そして何よりも外観がグロテスクであった（図 2）。これら導入当初の不具合を改善すべく、鋼線の挿入部位の固定化、子宮マニピュレーターの使用、

腹壁孔のトロカーおよびシースの使用停止、ラッププロテクター

^Ⓡ

（八光）の採用、オープン法による腹壁孔作成、腹壁孔部位の変更、腹壁孔の減少（ 2 孔式および 1 孔式腹腔手術の開発）など試行錯誤しながら一貫して本術式にさまざまな改良を重ね現在に至っている。

3

）皮下鋼線吊り上げ法の利点欠点

我々は導入に際し、本法の利点に関して、 “安全性・

操作性・経済性” に優れた方法と報告

^7）^8）

してきたが、

その後の術式改良や新しい手技・操作法の導入により、その利点に関しても導入当初とは大きく変わってきた。初めは安全性を求めて導入した皮下鋼線吊り上げ法であったが、次第に気腹法にはない独特の利点が明らかとなった。つまりトロカー不要となり腹壁孔を有用に利用できることによる鉗子操作性の向上、ディスポーザブル製品を使用しないことによるコスト面での経済効果などである。さらにこれら安全性・操作性・経済性に次ぐ本法の利点は、優れた美容面に加え learning curve が短いことにある。

一般に気腹法を用いた従来の腹腔鏡手術は高度の技術（特に鉗子操作）が要求され、一人前の術者になるには多くの修練を積まなければならない。この点において、開腹用の鉗子を使用することができる皮下鋼線吊り上げ法は、十分な開腹手術の経験さえあれば容易に腹腔鏡手術を導入可能とする術者に “やさしい” 方法である。欠点としては、術野が気腹法に比べ狭小である点、腹壁孔が大きく美容的でないなどの問題が以前指摘されていた。確かに術野は気腹法に比べると狭小であるが、手術ができないほどの術野環境ではなく、一方でその欠点を十分に補って余りある利点を本法は有している。腹壁孔の大きさに関しては、当時は腹壁孔から指を挿入して結紮するハンドアシストも本法の利点と考えていたた

図1 吊り上げ法の種類

図1．

(3)

め、腹壁孔の大きさをあまり重視していなかったのは事実である。しかし、その後の手技向上により、

美容面を重視した 2.5 孔式および 1 孔式腹腔鏡手術

^9）

へと術式が改良され、現在の 1.5 孔式腹腔鏡手術の術式が確立された。1.5 孔式腹腔鏡手術は、これら本法の欠点を十分に改善した新しい術式である。気腹法を用いた腹腔鏡手術が周辺機器や器具の充実により進歩していると同じように吊り上げ式手術も独自に進化を続けていると考える。

4

）教室における成績

吊り上げ式手術は、1993 年に最初の症例が行われて以来年々増加して 2006 年には年間約 400 例を施行するに至った。その後 2009 年から症例数の漸減を認めたが、これは 2009 年に気腹法を用いたロボット手術を導入したことによる（図 3）。これまでの症例に関しては、1993 年から 2015 年までの間

に 5,309 例の吊り上げ式手術が行われ、このうち 47

例が開腹手術に移行した。その理由を見てみると、

観察後に開腹に移行した症例が 26 例（0.5%）と最も多く、術中合併症（ 0.19% ）、悪性腫瘍（ 0.17% ）によるものがそれに続く（表 1）。全体の開腹移行

率は 0.89% となるが、観察後の開腹移行例が全体

の 0.5% を占め、そのほとんどが導入時期の症例で

図2 1993年開発当時の皮下鋼線吊り上げ法

皮下鋼線吊り上げ法

0 100 200 300 400 500

1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

手術件数

年度気腹法吊り上げ法

図3．教室における腹腔鏡手術の症例数

図3 教室における腹腔鏡手術の症例数

表1 開腹移行症例の内訳

（1993年〜2015年: 東京医科大学院）

開腹移行理由症例数開腹移行率（%）

観察後移行^＊ 26 0.50

悪性腫瘍 9 0.17

術野確保困難 1 0.02 術中合併症 10 0.19 術後合併症 1 0.02 開腹移行症数／総症例数 47/5,309 0.89 合併症による開腹移行率 11/5,309 0.21 *腹腔鏡手術では難しいと考えられた主に以前の症例

(4)

─180─ 第75巻　第2号

あり、その当時は腹腔鏡手術が困難と判断された重症子宮内膜症例や間質部妊娠例であった。腹腔鏡手術の続行が困難あるいは術後合併症により開腹に至った症例は 11 例であり、その開腹移行率は 0.21%

であった。ちなみに、1.5 孔式腹腔鏡手術を導入後の 2007 年以降は 2,762 例中 3 例のみが開腹に移行しており、 0.11% と非常に低い開腹移行率を示している（図 4）。

現在、我々の行っている吊り上げ式手術は、短い learning curve を有し、安全性・操作性・経済性に優れた術式であると確信しているが、本法はディスポーザブル製品をほとんど使う必要がないことか

ら、企業のサポートが得られず、当教室にて独自に進化を遂げた経緯がある。この意味では “1.5 孔式腹腔鏡手術” は、いわゆるガラパゴス化した結果、

誕生した術式であると言える（図 5）。当教室では後期研修医から上級医まですべての医局員が本法をマスターしているように、本法は長年改良を重ねた結果、誰にでも容易に習得できる術式として確立されたと考える。

Second key point

『ロボット手術』

なぜロボット手術を始めたのか？

幸運にも当病院には高額な医療機器である da

Vinci がすでに設置されていたことが大きな理由で

ある。これは心臓外科が他に先駆けて導入したものであった。当初は、細い血管や卵管の縫合など繊細な操作に適していると聞いていたが、産婦人科領域では体外受精・胚移植が一般診療化され、卵管縫合の需要は少なくなっていたため、da Vinci の導入には躊躇していた。しかし、2009 年頃から婦人科悪性腫瘍への導入報告が相次ぎ、従来の腹腔鏡手術では技術的に難度が高い子宮悪性腫瘍手術への応用が指摘され始めた。その時点では、我が国の婦人科手

術への da Vinci 導入がなされていなかったが、その

図5 1.5孔式腹腔鏡手術

図4 吊り上げ式腹腔鏡手術の症例数と開腹移行症例数

0 100 200 300 400 500

0 2 3 5 6 8

1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

症例数

年度

開腹移行症例数全症例数

図5．吊り上げ式腹腔鏡手術の症例数と開腹移行症例数

吊り上げ法

医療機器企業

安全性・操作性・経済性短い学習曲線

気腹法

図6．1.5孔式腹腔鏡手術

(5)

有用性に対する興味が未経験に対する心配を上回ったことがもう一つの要因である。

1

）我が国におけるロボット手術の導入の歴史我が国においては世界の趨勢とは異なり、da

Vinci の医療機器としての認可がなかなか下りな

かったこともあり、その普及は諸外国に比べ大きな遅れをとった。このためしばらくの間は個人輸入の未承認機器として数か所の施設においてのみ使用されていた。しかし、2008 年 12 月に東京医科大学泌尿器科が申請した前立腺癌の da Vinci を使用したロボット支援手術が初めて高度医療に承認され転機が訪れた。引き続き 2009 年 11 月になり、da Vinci が薬事承認を得て正式に医療機器としてジョンソン・

エンド・ジョンソンより販売されるようになり、

2012 年 4 月に泌尿器科においてロボット支援下前立腺全摘術が保険収載され、泌尿器科を中心に急速な普及が始まった。

2

）婦人科におけるロボット手術

産婦人科におけるロボット手術は、2005 年米国 FDA において子宮筋腫核出術と子宮全摘術が承認されたことに始まる。これによって米国では、泌尿器科に追従するように多くの施設において婦人科疾患に対するロボット手術が行われるようになった。

婦人科における適応は、良性・悪性を含めほとんど全ての疾患に及ぶため、現在米国においては全ロボット手術症例数の約半数を婦人科疾患のロボット手術が占めるようになっている。我が国においては、

我々が 2009 年 3 月に子宮全摘術に対して da Vinci を使用したのが最初の婦人科症例であり、その後 2010 年 11 月に鳥取大学、2011 年 6 月に名古屋大学がそれぞれ開始し、現在までに全国で 30 以上の施設がロボット手術を開始している。

3

）

da Vinci

の婦人科特有の利点

da Vinci の利点としては、自然な奥行き感が得ら

れる 3D の拡大術野、自分の指先のように動かせる自由度の高いた多関節鉗子、鉗子の手ブレ防止機能、

操作速度を downgrade できるモーションスケール機能などがあり、腹腔内の複雑で細やかな手術手技が可能となる。これらの機能は、特に深くて狭い場所での操作や大血管周囲の繊細かつ正確な操作が必要とされる婦人科悪性腫瘍に対しては有用性が高く、

広汎子宮全摘術や傍大動脈リンパ節郭清術などの際には威力を発揮すると考えられる。また動きを制限される術衣を着用することなく座って手術すること

ができるため、長時間手術においてもストレスを軽減できる。一方、欠点に関しては、装置が高額、鉗子の触覚がない、手術実施にライセンスが必要など挙げられるが、そのほとんどは克服可能である。現時点で最も深刻なのは、健康保険の適応がないため手術費用が高額になってしまうことである。

4

）教室における成績

当教室では、これまでに 327 例のロボット支援手術を行ってきた。この内、子宮悪性腫瘍手術は 169 例であり、内訳は子宮体癌 95 例、子宮頸癌 74 例である。

子宮悪性腫瘍に対する腹腔鏡手術は、早期子宮体がんに対する術式（子宮全摘術＋骨盤リンパ節廓清術）以外は、保険収載の承認が得られていない。一方、近年急速に普及してきた手術支援装置であるダヴィンチは、前述したように従来の腹腔鏡手術とは異なり卓越した鉗子操作性を有する。我々は、この点を鑑みて小骨盤底の奥深く狭い場所での操作が必要とされる広汎子宮全摘術に利用することを念頭においてロボット手術の取り組みを行ってきた。ここで、我々の初期のデータを紹介する。 2010 年 11 月から 2016 年 7 月までにロボット支援下に広汎子宮全摘出術を行った 33 例（ロボット群）について、

同時期に施行された 38 例の開腹子宮全摘出術をコントロール（開腹群）として比較検討を行った（表 2 ）。平均年齢はロボット群が高く、平均 BMI はほぼ同等であった。組織型に関しては、扁平上皮癌と腺癌の割合は両群とも同等であり、臨床進行期ではいずれも IB1 期が最も多くを占めたが、ロボット群にのみ IIB を認めた（18.2%）。ロボット群では、極端な出血量の減量を認め、輸血症例はなかった。自

表2 広汎子宮全摘出術における両群の症例背景比較

ロボット開腹

症例数 33 38

平均年齢 50（31〜76） 40（26〜71）

平均BMI 21.3 23.3 組織型扁平上皮癌 22 25

腺癌 11 13

臨床進行期 IA2 2 2

IB1 21 27

IB2 2 5

IIA 2 4

IIB 6 0

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─182─ 第75巻　第2号

己血準備に関しては、ロボット群では初期の症例にのみ準備（6.1%）したが、開腹群（68.4%）とは異なりその必要はなかった。両者の比較検討では、ロボット群は、開腹群に比べて有意な出血量の減少（6

分の 1）、入院日数の短縮（4.8 分の 1）、合併症の減

少（18.4% から 9.1%）を認めた。一方で、手術時間の延長（平均 116 分）、摘出リンパ節個数減少（平均 51 個から 36 個）を認めた。また、自己導尿期間に関しても、開腹群に比べ良好な結果を得ており、

再発に関しては開腹群とほぼ同等の結果であった

（表 3、4）。出血量の減少と入院日数短縮は、既に

報告されている海外の報告

^10）^11）

と同様の結果であった。合併症に関してもロボット群は、既知の報告と同様

^12）^13）

に開腹群に比べ減少を示した。手術時間

に関しては開腹群に比べ延長を示したが、症例数がまだ 33 例と少ないので、ロボット手術の短い学習曲線から考えると今後症例数の増加に伴い短縮が期待される。摘出リンパ節個数に関しては、これまでの文献ではロボット手術と開腹手術では同等であることが示されており、個数的にも 20〜40 個程度が一般的と報告されている

^14）

。これよりロボット群の摘出個数は開腹群に比べ減少を示したが、常識的範疇の個数と考えられた。今回開腹群の個数が通常より著明に多かったことに関しては、術者間による相違が推測された。

5

）婦人科ロボット手術の先進医療承認

我が国においてロボット手術の保険収載は、泌尿器科においてのみ承認されている。このため、婦人

表3 広汎子宮全摘出術における両群のdata比較

ロボット開腹 p値

平均手術時間（min） 420 304 0.05 平均コンソール時間（min） 354

平均出血量（ml） 156 994 < 0.001 他家血 0 1 （2.6%）

輸血（%）

自己血 2 （6.1%） 26 （68.4%）

平均リンパ節摘出個数 36 51 < 0.001 平均入院日数（日） 6.5 31.3 < 0.001

合併症（%） 3 （9.1%） 7 （18.4%）

自己導尿 3か月以上の症例数（%） 2 （6.1%） 8 （21.1%）

観察期間（月） 32 （10〜73） 21 （1〜39）

再発（%） 4 （12.1%） 5 （13.2%）

表4 両群の術後合併症発生率比較

Clavien^-Dindo分類

GradeII以上の合併症ロボット手術（n=33）開腹手術（n=38）

イレウス 0（0.0）^＊ 3（7.9）

尿路系障害 2（6.1） 0（0.0）

骨盤内感染 0（0.0） 1（2.6）

リンパ嚢胞 0（0.0） 1（2.6）

下肢静脈血栓 0（0.0） 1（2.6）

下肢浮腫 0（0.0） 1（2.6）

創部離開 0（0.0） 0（0.0）

その他 1（3.0） 0（0.0）

総数 3（9.1） 7（18.4）

^＊合併症数（%）

(7)

科領域におけるロボット手術の普及は滞っているのが現状である。そこで我々は、将来の婦人科疾患におけるロボット手術の保険収載を目指して、前述のように先進医療導入を進めてきた。その結果、平成 28 年 4 月 1 日よりロボット支援下広汎子宮全摘術

（先進医療技術名 : 子宮頸がんの内視鏡下手術用ロボットを用いた腹腔鏡下広汎子宮全摘術）が先進医療 B の承認を得た。対象は、子宮頸がん（FIGO による臨床進行期分類が 1B 期以上および IIB 期以下の扁平上皮がん又は FIGO による臨床進行期分類が 1A2 期以上および IIB 期以下の腺がんであって、リンパ節転移および腹腔内臓器に転移していないものに限る。）で、本先進医療を施行するにあたり以下の付加条件がある。施設条件は、da Vinci を導入して 1 年以上経過し、 da Vinci を用いた子宮悪性腫瘍手術を 10 件以上施行している施設と定められている。術者条件としては、当該手術を 5 例以上経験していることが必須条件となる。この他にがん拠点病院であること、産婦人科と麻酔科に当直体制を持つ施設であるなどの条件が付く。今回の先進医療の試験デザインは多施設共同非盲検単群臨床試験であり、ヒストリカルコントロールである開腹の広汎子宮全摘術との比較対照試験である。主要評価項目は、

出血少量手術成功（切除断端陰性）であり、1 年 6 か月の期間に 100 症例の被験者数を設定している。

Third key word

『

my opinion :

よりやさしい低侵襲手術とは？』

最初の腹腔鏡手技は、1902 年に Kelling が犬を用いて行い、その後 1910 年に Jacobaeus が初めて人間に行ったと報告

^15）

されている。1960 年になり、

後に体外受精・胚移植を最初に成功させた Steptoe により滅菌の環境下での腹腔鏡手技が始められ

^16）

、 1982 年に硬性腹腔鏡の導入がなされた。その後、

腹腔鏡は主に検査の目的で使用されていたが、1987

年になり Mouret が胆嚢摘出術にビデオモニターを

用いた腹腔鏡手術を導入

^1）

したことにより外科領域における腹腔鏡手術の急速な普及が始まった。これは、術者が内視鏡を把持して直接覗きながら行っていたそれまでの腹腔鏡手術とは異なり、ビデオモニターの使用により術者は両手を使って手術を行えるようになり、さらに皆で術野を共有することができる画期的な手術法であった。

我が国においても、1990 年に入り腹腔鏡を用い

た胆嚢摘出術の急速な導入が始まり 1996 年には腹腔鏡手術の比率が全体の 80% に達した（図 6 ）。婦人科における腹腔鏡手術の導入は、数年遅れはしたものの外科と同様に急速に始まった。しかし、術式によってその普及は異なる傾向を示し、卵巣嚢腫摘出術（80.7%）や異所性妊娠手術（70.2%）など比較的簡単な術式は、胆嚢摘出術と同様の普及を示したが、やや難度の高い子宮筋腫核出術（61.9%）や子宮全摘術（26.1%）については、腹腔鏡手術の伸びが少ない傾向を示した（図 7）（図 8）。また悪性腫瘍に関しては、未だほとんどが開腹手術で行われているのが現状である。

腹腔鏡手術は、開腹手術に比べ侵襲や術後癒着の点で優位であるのは間違いないが、手技の難度は高い。この点が、手技の難しい手術において腹腔鏡手術が開腹手術に取って代わるのを遅らせる一つの要因となっている。ここで、Mouret により示された手術手技の侵襲度と難度の関連性ついてのグラフ

^17）

を示す。縦軸に侵襲度、横軸に難度を表した場合、

図10．胆嚢摘出術の術式比率

内視鏡外科手術に関するアンケート調査．日鏡外会誌 19：503、2014

図6 胆嚢摘出術の術式比率

図11．同一術式での腹腔鏡手術の占める割合の変化

開腹手術、腹腔鏡下手術およびロボット支援下手術の割合に関する全国調査（2012年度）．産婦人科手術 25：140、2014

図7 同一術式での腹腔鏡手術の占める割合の変化

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─184─ 第75巻　第2号

の合併症を引き起こし易くなる。それゆえ術者は自身の技量を十分理解して手術に臨むことが大切である。一方で昨今の腹腔鏡手術は、急速に進歩し新しい技術の導入がなされている。これらは、単孔式で代表される reduced port surgery、Notes、ロボット手術などであるが、前者の二つと後者は、術式に対する考え方が根本的に異なる。前者は、従来の腹腔鏡手術に比べ手技の難度が高く究極の腹腔鏡手術を求めた手術法である。一方で後者は、手技の難度を下げるためにロボットという装置を利用した手術法である。術者を寿司職人に例えるならば、前者は達人の寿司職人、後者は寿司ロボットを目指すようなイメージとなる。

Fourth key word

『よりやさしい腹腔鏡手術』

これまでの経験から、低侵襲手術をよりやさしく行う上で最も重要とされることは、短い learning 一般に手術では難度が増すに従い侵襲度も増加す

る。例えば難度が低く易しい手術では、腹腔鏡手術は開腹手術に比べ明らかに侵襲度が低い。しかし難度が高くなるにつれその侵襲度は開腹手術の侵襲度を超えてしまう（図 9）。ここでの侵襲度は、合併症などを含めた手術全体のことを意味する。同じ難度で腹腔鏡手術の侵襲度が開腹手術の下にあれば、

腹腔鏡手術はメリットがあるが上になってしまえばメリットはなくなり逆にデメリットとなる。しかしこの関係は、術者の手術技量に寄与するところが大きい。侵襲度を示す曲線の立ち上がりが、初心者は早く熟練者は遅い（図 10）。つまり、腹腔鏡手術の達人になればなるほど開腹手術と比べ侵襲度は低く抑えられるが、初心者では手術が難しくなれば、開腹と同様の手術を行うことができなくなり何かしら

開腹手術、腹腔鏡下手術およびロボット支援下手術の割合に関する全国調査（2012年度）．産婦人科手術 25：140、2014

図9 手術における難度と侵襲度の関係

図8 単純子宮全摘術での各術式の占める割合の変化

図13．手術における難度と侵襲度の関係

1 2 3

難度侵襲度

開腹手術腹腔鏡手術

merit

no merit

図14．手術における難度と侵襲度の関係

難度侵襲度

1 2 3 1 2 3

熟練した専門医見習い研修医

開腹手術開腹手術

図10 手術における難度と侵襲度の関係

(9)

curve、優れた鉗子操作性、学びやすい環境、標準的術式の確立などであると考える。従来の腹腔鏡手術は、技術習得のゴールが遠く一人前になるには多くの修練と絶え間ない努力が必要である。一方、吊り上げ式手術とロボット手術は、従来の腹腔鏡手術に比べそのゴールが近い（図 11）。これは、これらの術式がいずれも習得しやすい、所謂 “よりやさしい腹腔鏡手術” であるに他ならない。

一般に手術は、その疾患（例えば良性腫瘍と悪性腫瘍）によって手技の難易度が異なる。故に手術の

難易度に関わらず対応できる術者になるのが理想であるが、術者によりスキル（技量）の違いができてしまうのは仕方がないことである。これを是正するために、術式の確立、トレーニング方法の確立、

energy device など優れた周辺機器の開発が術者のス

キルアップに寄与するのは間違いない。しかし、すべての修練者に対し十分であるかといえば難しい

（図 12 ）。この点において、難易度の高い技術を、

安全性や技術の quality を担保しつつ容易に習得できる方法があれば、受ける側（患者）だけでなく行う側（術者）にとっても大きな価値を見出す事ができると考える。

おわりに

我々は、腹腔鏡手術の導入初期に気腹による重篤な合併症を経験したことを契機に、より安全性に優れた腹腔鏡手術を求めて試行錯誤した結果、腹壁吊り上げ法に辿り着いた。その後長年にわたり改良を重ね、基本形の 3 孔式から 1 孔式を経て現在の 1.5 孔式腹腔鏡手術の確立に至り、その副産物として小切開創手術が誕生している。そして腹壁吊り上げ法導入から 20 数年の年月を経て、ロボット手術との衝撃的な出会いを迎える。これら二つの方法は、経済性の面からは両極端であるが、learning curve が非

図11 各術式のGoalの違い

Goal

ロボット手術

腹腔鏡手術

吊り上げ式腹腔鏡手術

エナジーデバイス

手技の難度高い

低い

良性腫瘍悪性腫瘍

低い

初心者達人

高い

研修方法術式

術者の技量図16．手技の難度と術者のスキルの関係

図12 手技の難度と術者のスキルの関係

(10)

─186─ 第75巻　第2号

常に短いことに関しては、相容れるものがある。腹腔鏡手術を学ぶ術者には、勿論、安全性と完成度を担保した上での話であるが、二通りのタイプあると考える。前者は、日々鍛錬することにより高難度の手技を会得し、さらにレベルの高い技術習得を目指す術者であり、後者は、誰にでも容易に行えるような手技の開発を目指す術者である。不肖私は、後者に属し、易しい手技ゆえに術者に優しい手術を目指してきた。腹腔鏡手術を始めて以来、患者と術者の両者に優しい手術をめざして邁進してきたが、その過程で吊り上げ式手術とロボット手術に巡り会えたことは、私の手術人生の中で最も幸運なことであり、

この技術を Standardization して次世代に継承することも自身の役目と考えている。

文献

1） Litynski GS : Mouret, Dubois, and Perissat : The Laparoscopic Breakthrough in Europe （1987^-1988）. JSLS 3（2）: 163^-167, 1999

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3） Hashimoto D, Nayeem SA, Kajiwara S, Hoshino T : Laparoscopic cholecystectomy : an approach without pneumoperitoneum. Sur Endosc 7: 54^-56, 1993 4） Gazayerli MM : The Gazayerli endoscopic retractor

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石真、高田淳子、高山雅臣: 皮下鋼線吊り上げ方式を使用した婦人科腹腔鏡下手術について。

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7）井坂恵一、中嶋章子、保坂真、小杉好紀、小川俊隆、高山雅臣: 臍下正中皮下鋼線吊り上げ法（TMC方式）の操作とその経済性。産婦人科

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8）井坂恵一、中嶋章子、小川俊隆、保坂真、小杉好紀、鈴木良知、輿石真、高山雅臣: 我々が開発した皮下一点吊り上げ法の人科腹腔鏡下手術における有用性。日産婦誌 48: 53^-60, 1996 9）中山大栄、伊東宏絵、仲地紀智、高橋千絵、長

壁由美、糸数修、杉山里英、赤枝朋嘉、藤東淳也、井坂恵一: 皮下鋼線吊り上げ法を用いた 1孔式腹腔鏡下手術。日産婦内視鏡誌21: 82, 10） Sert B, et al : A Robotic radical hysterectomy in 2005 early^-stage cervical carcinoma patients, comparing results with total laparoscopic radical hysterectomy cases. The future is now? Int J Med Robot 3（3）: 224^-228, 2007

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よりやさしい低侵襲性手術を求めて

最 終 講 義