1024 日 胸 疾 会 誌 33 (9), 1995。
●症
例
加 湿 器 肺 の1例
萩原 真一
石井 芳樹
杉山幸比古
北村
諭
要 旨:吸 入 誘 発 試 験 に よ り確 定 診 断 し得 た 加 湿 器 肺 の1例 を経 験 した の で 報 告 す る.症 例 は33歳 男 性, 会 社 員,咳嗽,発 熱 を 主 訴 に 外 来 に て 投 薬 を 受 け て い た が 症 状 改 善 せ ず,そ の 後,呼 吸 困 難 も 出 現 し て き た た め 当科 入 院 と な っ た.胸 部X線 写 真,胸 部CT及 び 入 院 後 の 臨 床 経 過 か ら過 敏 性 肺 臓 炎 を 疑 っ た. BALF分 析,TBLB及 び 自宅 で 使 用 して い た 加 湿 器 を用 い た 加 湿 器 水 の 吸 入 誘 発 試 験 よ り,症 状 の 再 現 を 認 め た こ とか ら加 湿 器 肺 と診 断 した.加 湿 器 の 水 よ り培 養 さ れ た14'lavobacterium multivorum, Aureobacterium liquefaciens は 患 者 血 清 との 沈 降 抗 体 反 応,補 体 結 合 反 応 が 陽 性で あ り,特 に 加 湿 器 吸 入 直 後 で こ れ ら3種 の 菌 との 補 体 結 合 反 応 の 上 昇 が 認 め られ た こ と か ら,こ れ らの 中 の 一 種 また は 複 数 菌 種 が 本 症 の 原 因 抗 原 と して 推 定 され た. キ ー ワ ー ド:過 敏 性 肺 臓 炎,加 湿 器 肺,フ ラ ボ バ ク テ リウ ム マ ル チ ボ ル ム,エ ル シ ニ ア シ ュ ー ドツ ベ ル ク ロー シ ス,オ ウ レ オ バ ク テ リ ウ ム りク エ フ ェ イ シ エ ン スHypersensitivity pneumonitis, Humidifierlung, Flavobacterium multivorum,
Yer-sinia pseudo tuberculosis, Aureobacterium liquefaciens
は じめ に 家 庭 用 超 音 波 加 湿 器 の 使 用 の増 加 に 伴 い,そ の 汚 染 に よ る加 湿 器 肺 の発 症 が 問 題 とな っ て い る。 加 湿 器 肺 は過 敏 性 肺 臓 炎 の 中 で も比 較 的 稀 な疾 患 で あ るが,そ の 原 因 抗 原 を 確 定 す る こ と は困 難 な場 合 が 多 い. 今 回,著 者 ら は 吸 入 誘 発 試 験 に よ っ て加 湿 器 肺 と診 断 し,加 湿 器 水 の 培 養 及 び 免 疫 学 的 検 索 に よ り数 種 の 原 因 抗 原 が 推 定 で き た 加 湿 器 肺 の 一 例 を 経 験 した の で 若 干 の文 献 的 考 察 を加 え報 告 す る。 症 例 症 例:33歳,男 性,会 社 員(コ ン ピ ュ ー タ ー 技 師). 主 訴:咳 漱,呼 吸 困 難 。 家 族 歴,既 往 歴:特 記 す べ き こ と な し。 喫 煙 歴:20本/日,15年(発 症 約 半 年 前 よ り禁 煙). 現 病 歴:平 成4年12月 頃 よ り,昼 間 は 平 熱 で あ り会 社 に 出 勤 して い た が,夜 に な る と38度C台 の 発 熱 と咳 漱 を認 め る よ う に な っ た. 12月19日,当 科 を 受 診 し胸 部 レ ン トゲ ン 写 真 上,両 肺 野 に 粒 状 網 状 陰 影 を認 め 白 血 球 数 の 上 昇 も み られ た た め ロ キ シ ス ロ マ イ シ ン300mg/日 を7日 間 投 与 さ れ た.し か し,改 善 が み ら れ ず,12月27日 に はH-J 3度 程 度 の 呼 吸 困 難 も生 じ て来 た た め 当 科 入 院 と な っ た 。 生 活 歴:ペ ッ トの飼 育 歴(一),家 屋 は築 後6カ 月. 12月 頃 よ り会 社 か ら帰 宅 後 就 寝 ま で,平 成3年 よ り清 掃 し な い で 押 入 に保 管 し て あ っ た 家 庭 用 の超 音 波 加 湿 器 を使 用 して い た.家 族 構 成 は3人 で 妻 と生 後10カ 月 の 男 児1人 が 同 居 し て い た が,こ の2人 に は異 常 は な か っ た. 入 院 時 現 症:身 長173.Ocm,体 重61.5kg,体 温 38.0。C,結 膜 に 貧 血,黄 疸 は な く,頭 部,頸 部 に異 常 な し.表 在 リ ンパ 節 は触 知 しな い.心 音 は 正 常 で 心 雑 音 は聴 取 せ ず.聴 診 で は両 側 中,下 肺 野 にfinecrackle を 聴 取 す る.四 肢 に 浮 腫 は な く神 経 学 的 に も異 常 は な か っ た. 入 院 時 検 査 所 見:(Table 1).血 液 で は 白 血 球 数 25,900/mm3と 高 値 を示 し,CRP7.Omg/dl,赤 沈32 mm/hと 炎 症 所 見 が 陽 性 で あ っ た 。生 化 学 的 検 査 で は 異 常 は認 め な か っ た.免 疫 グ ロ ブ リ ン で はIgAとIgM が 軽 度 上 昇 して い た.動 脈 血 ガ ス 分 析 で はPaO2 58.2 Torrと 低 酸 素 血 症 を認 め,肺 機 能 検 査 で は%DLcoが 59.1%と 低 下 し拡 散 障 害 を 認 め た.ツ ベ ル ク リ ン反 応 は 陽 性 で あ っ た.入 院 時 の 胸 部X線 写 真 で は 両 側 中 肺 野 の 辺 縁 に優 位 な 粒 状 網 状 陰 影 が 認 め られ(Fig.1), 〒329-04栃 木 県河 内郡 南 河 内町 薬師 寺3311-1 自治 医科 大 学 呼 吸器 内 科 (受付 日平成7年2月24日) Yersinia pseudotuberculosis,
加湿器肺の1例
1025Table 1 Laboratory findings of admission
Fig. 1 Chest X-ray film on admission shows a
small granular shadow and ground-glass shadows
in both middle lung fields.
胸 部CT写 真 で は 同 様 に辺 縁 部 に優 位 な 肺 野 濃 度 の上 昇 と小 粒 状 陰 影 を 認 め た(Fig.2). 入 院 後 経 過(Fig.3):入 院 翌 日 に は解 熱 し,急 速 に 動 脈 血 ガ ス 分 析 値,白 血 球 数,お よび 炎 症 所 見 の 改 善 を 認 め,胸 部X線 写 真 で も徐 々 に陰 影 の 改 善 を認 め た こ と よ り,過 敏 性 肺 臓 炎 を 疑 っ た. 入 院 後 第10病 日 に 気 管 支 肺 胞 洗 浄 を施 行 した.右B3 aよ り150mlの 注 入 で97ml,64.7%の 回 収 率 で あ っ た. 分 析 結 果 は 総 細 胞 数 の 増 加 と リ ンパ 球 比 率 の 著 明 な 増 加 を認 め,CD4/8比 は0.84と 低 下 し て い た(Table2). 入 院 後 第16病 日TBLBを 施 行.右B2b,B3a,B6b, B8a,Bgaよ り採 取 し,得 られ た 組 織 所 見 で は,弱 拡 大 で 局 所 の 胞 隔 炎 が 認 め られ た(Fig.4),強 拡 大 で は 部 分 的 に肥 厚 し た胞 隔 に は 単 核 細 胞 の 浸 潤 が 認 め られ, 胞 隔 炎 の 像 を 呈 し て い た(Fig.5).Masson体 や Granulomaは 認 め な か っ た. これ まで の 検 査 所 見 や 生 活 歴 よ り,過 敏 性 肺 臓 炎, 中 で も加 湿 器 肺 を 疑 い,患 者 の 使 用 し て い た 加 湿 器 を 用 い て,環 境 誘 発 試 験(吸 入 誘 発 試 験)を 行 った.な お,加 湿 器 は 発 症 当 時 の 状 態 の ま ま保 管 さ れ て お り, 加 湿 器 水 中 に は 白 色 の 浮 遊 物 が 認 め られ て い た.加 湿 器 液 吸 入6時 間 後 に39.2℃ の 発 熱 と乾 性 咳 漱 の 出 現 が み られ,動 脈 血 ガ ス 分 析 値 で はPaO2が104.5Torrか ら70.8Torrへ と 低 下,白 血 球 数 は5,300/mm3か ら 20,000/mm3,CRPは0.10か ら17.72と 上 昇 し,肺 機 能 検 査 で は%DLcoが67.0%か ら60.4%と 低 下 が 認 め ら れ,吸 入 試 験 は陽 性 と判 定 した(Fig.3). 以 上 の 検 査 結 果 よ り加 湿 器 肺 と診 断 し,そ の 原 因 抗
Fig. 2 Chest CT scan on admission shows
reticulonodular shadows, mainly in peripheral
areas of both lung fields.
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日 胸 疾 会 誌 33 (9), 1995.
Fig. 3 Clinical course after admission.
Fig. 4 Transbronchial lung biopsy specimen
shows a thickened alveolar septum and
infiltration of mononuclear cells. Neither
granulomas nor Masson's bodies can be seen
clearly. (HE stain, X20)
原 の 検 索 を 行 っ た.血 清 沈 降 抗 体 反 応 は Holister 社10 種 抗 原 及 び Trichosporon cutaneum に つ い て は 陰 性 で あ っ た(Table 4).加 湿 器 水 及 び 吹 き 出 し 口 拭 い 液 の 培 養 を 行 っ た と こ ろTable 3 に 示 す10種 の 菌 種 が 同 定 さ れ た.Table 3 に は菌 数 の 多 か っ た 順 に 記 載 し て あ る.こ れ ら の 菌 に つ い て は サ ブ ロ ー 培 地 に0.5%の yeast extract を加 え た 液 体 培 地 で2∼5週 間 撹 拝 培
加 湿器 肺 の1例 1027
Table 3 Microorganisms isolated from humidifier
water
Table 4 Precipitation test done with the Holister stier's antigen set. None of the antigens gave a positive response
Table 5 Precipitation test and complement fixation test. Flavobacterium
multivor-um and Yersinia pseudotuberculosis had high titers after a provocation test
CF : Complement fixation test PA : Precipitating antibody test
Table 6 Cases reported in Japan
養 した もの を,加 熱 して 濾 過 し,濾 液 を も との 液 量 の 1/10ま で 濃 縮 後,そ の 液 に メ タ ノ ー ル を5倍 以 上 加 え て 撹 絆 し12時 問 放 置 して 沈 澱 物 を得 た 。 そ の 沈 澱 物 は ア セ ト ンで 乾 燥 し,こ の 操 作 を2∼3回 繰 り返 し た 後, 25℃ ∼30℃ の 温 度 で 一 晩 乾 燥 さ せ た も の を1ml/mgに 希 釈 して,こ れ を抗 原 と し て 使 用 し た 。 これ らの 菌 種 と患 者 血 清 との 沈 降 抗 体 反 応(MANCINI法),補 体 結 合 反 応 を調 べ た と こ ろ,Table 5 に示 し た4種 の 菌 で
1028 日胸 疾 会 誌 33 (9), 1995, 沈 降 反 応 が 陽 性 と な り,そ の う ち補 体 結 合 反 応 は3種 に お い て 加 湿 器 吸 入 誘 発 試 験 直 後 に 明 らか に 上 昇 し て い た.特 にFlavobacteriurn と Yeysinia で は,誘 発 直 後 の32倍 よ り,退 院 後4倍 ま で 抗 体 価 の減 少 を認 め て お り,原 因 抗 原 で あ る 可 能 性 が 示 唆 さ れ た.し か し,そ の 抗 原 を用 い た 吸 入 誘 発 試 験 は患 者 の 同 意 が 得 られ ず 施 行 出 来 な か っ た. 考 察 加 湿 器 肺 は比 較 的 稀 な 過 敏 性 肺 臓 炎 の 一 型 で,現 在 ま で の と こ ろ 本 邦 で は 阿 部 ら1)の報 告 以 来 約40例 の 報 告 が あ る.Table 6に これ まで の 加 湿 器 肺 の 本 邦 報 告 例 で 推 定 さ れ た 原 因 抗 原 を示 す1)∼6).菌種 は 複 数 に わ た り,同 一 症 例 の 中 で も何 種 か の 菌 種 が 原 因 で あ る可 能 性 が 示 唆 さ れ る も の も あ る.ま た,加 湿 器 水 中 に 含 ま れ る微 生 物 と は 無 関 係 の 不 溶 性 抗 原 な ど も一 部 で は 疑 わ れ て い る7). Banaszakら8)が 初 め て加 湿 器 肺 を報 告 し て 以 来,そ の 原 因 抗 原 と し て や therrnoactinoynyces vu/garis1)が 重 要 視 さ れ て き た.し か し1980年 代 に入 りそ れ まで の 加 熱 式 の 加 湿 器 か ら, 超 音 波 加 湿 器 が 主 流 を 占 め,加 湿 器 水 が 比 較 的 低 温 の 状 態 に維 持 され る よ う に な っ て か ら は,加 湿 器 水 の 培 養 か らtherrnophilic actinomycetes は ほ とん ど検 出 さ れ な くな り,代 わ っ て 各 種 の 一 般 細 菌 や 真 菌 類 が 検 出 さ れ る よ う に な っ た. 一 般 に原 因 抗 原 の確 定 に は,加 湿 器 水 よ り菌 が 培 養 さ れ る こ と,血 中 に そ の抗 体 が 存 在 す る こ と,分 離 さ れ た 抗 原 の 吸 入 に よ り症 状 を誘 発 し う る こ とが 必 須 で あ る.本 症 例 で は,加 湿 器 水 及 び加 湿 器 吹 き 出 し 口 の 拭 い 液 培 養 か ら10種 の 菌 が 同 定 さ れ,そ の 中 で
Flavobacterium multivorm, Yersinia
Pseudotuber-culosis, Aureobacteriuyn liquefaciensの3種 で 患 者 血
清 との 沈 降 抗 体 反 応,及 び 補 体 結 合 反 応 の 上 昇 が 認 め られ た. 過 敏 性 肺 臓 炎 はⅢ,Ⅳ 型 ア レ ル ギ ー 反 応 に よ り発 症 す る と考 え られ て い る が,急 性 期 の 反 応 はⅢ 型 反 応 に よ る と一 般 的 に は考 え られ て い る.本 症 例 で3種 の 菌 の 補 体 結 合 価 が 吸 入 誘 発 試 験 当 日の 症 状 再 現 後 に上 昇 を認 め て い る が,抗 体 産 生 の ピ ー ク が 吸 入 誘 発 か ら2 ∼3日 後 で あ る こ と を考 え る と,そ の 時 期 の補 体 結 合 価 は さ ら に高 値 で あ っ た 可 能 性 が 考 え られ る 。 以 上 の 結 果 か ら こ れ ら3種 の 菌 が 抗 原 性 を 示 した の か,ま た は,こ れ ら の 共 通 抗 原 が 発 症 の 原 因 に な った の か は不 明 で あ る が,こ れ ら の 中 に抗 原 が 存 在 す る こ とが 強 く 示 唆 さ れ る. 近 年,一 般 家 庭 に お い て も超 音 波 加 湿 器 が 広 く使 用 され る よ う に な っ て お り,今 後 加 湿 器 肺 が 増 加 す る可 能 性 が 考 え られ10),冬 期 の 過 敏 性 肺 臓 炎 と し て 注 意 を 払 うべ き と考 え られ る.ま た,加 湿 器 の使 用 に あ た っ て は 器 具 を十 分 に 洗 浄 し,カ ビ等 を よ く除 去 し て か ら 使 用 す る こ とが 望 ま れ る。 結 語 加 湿 器 に よ る過 敏 性 肺 臓 炎 の 一 例 を報 告 した.沈 降 抗 体 反 応,及 び 補 体 結 合 反 応 の 変 化 よ
りFlavobacter-ium multivorm, Yersinia pseudotuberculosis,
Aur-eobacteriuYn liquefaciensの 複 数 菌 ま た は こ れ ら の 共 通 抗 原 の 関 与 が 示 唆 さ れ た 。 本 論 文 の 要 旨は,第107回 日本胸 部 疾 患 学 会 開 東 地 方 会 (平成5年11月20日,浦 和 市)に お い て発 表 した. 謝辞:微 生 物 学 的及 び免 疫学 的 検 索 に御 協 力 頂 い た瀬 尾 研 究 室瀬 尾 昌克 先生 に深 く感 謝 致 し ます. 文 献 1)阿 部 澄 子,河 合 健,三 好 均,長 嶋周 一,藤 川 晃 成,滝 沢 敬 夫:加 湿 器肺 の1例.日 胸,38:478, 1979. 2)大 田 健,秋 山一 男,宮 本 昭 正,堀 内 淑彦:加 湿器 の水 と沈 降 反 応陽 性 を呈 した空 調 病 の1例.日 胸 疾 会誌,18:532,1980. 3)辻 野一 三,別 役 智子,稲 葉 秀 一,吉 川 隆志,寺 井 継 男:加 湿 器 に よる過 敏 性 肺 臓 炎(加 湿 器 肺)の1 例.日 胸 疾 会 誌,30:1864,1992. 4)小 林 理,阿 部 惇,山 川 能 夫,斎 藤秀 晃,関 谷 政 雄,篠 川 真 由美:超 音 波加 湿 器 に よ る加 湿 器 肺 の 1例.日 胸,51:739,1992. 5)松 本博 之,中 野 均,藤 兼 俊 明,赤 石 直 之,佐 々 木 信 博,清 水 哲 雄,小 野寺 壮 吉:家 庭 用加 湿 器 に よ る 過 敏性 肺 臓 炎 の1例.日 胸 疾 会 誌,25:1015,1987. 6)源 馬 均,佐 藤 篤 彦,千 田金 吾,岡 野 昌彦,岩 田政 敏,安 田和 雄,谷 口正 実,山 崎 晃,立 田良 廣,西 村 和 子:超 音 波 型 加 湿 器 に よ る過 敏 性 肺 炎 の2 例.日 胸 疾 会 誌,29:710,1991.
7) Hodges, G.R., Fink, J.N. & Schlueter, D.P.:
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contaminated cool-mist vaporizer. Ann. Int.
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contami-nation of an air conditioner. New Engl. J. Med.,
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加湿器肺の1例
10299) Fink, J.N., Banaszak, E.F., Thiede, W.H. &
Barboriak, J.J.: Interstitial pneumonitis due
to hypersensitivity to an organism
contaminat-ing a heatcontaminat-ing system. Ann Intem Med., 74: 80,
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