研究報文
糖尿病患者における食事関連 QOL の検討
上拾石 智子，幣 憲一郎 *，加藤 咲，
藤井 彩乃，稲垣 暢也 **，田中 清
Studies on the diet-related quality of life (QOL)
in patients with diabetes mellitus
Tomoko Kamijikkoku, Kenichiro Shide, Saki Kato,
Ayano Fujii, Nobuya Inagaki, Kiyoshi Tanaka
Ⅰ．はじめに
慢性合併症の予防は糖尿病治療の重要な目標であ り，良好な血糖管理により，合併症を防止できること は，DCCT （The Diabetes Control and Complications Trial） や，UKPDS （UK Prospective Diabetes Study）などの大 規模研究から明らかとなっている（1）（2）。 食事療法は糖尿病治療の基本であるが，薬物療法 以上に，患者自身が積極的に関わることが求められ る。食事は長年その人の身についた習慣でもあり， 従って糖尿病の食事療法は，患者の生活を変えるこ と，行動変容であるとも言える。またわが国におけ る糖尿病患者の大半を占める 2 型糖尿病患者におい ては，そのほとんどの例において，顕著な自覚症状 を持っていない。すなわちこのような患者において は，元々何ら自覚症状を持っていなかったのにも関 わらず，苦痛を伴う食事療法を守る必要があるとい うことになる。さらに living with diabetes と言われ るように，糖尿病は完治をめざすのではなく，うま 京都女子大学 家政学部 食物栄養学科 栄養学第3研究室
* 京都大学医学部附属病院 疾患栄養治療部 ** 京都大学大学院医学研究科 糖尿病内分泌栄養内科
Summary
Diet therapy constitutes the basis of treatment for diabetes mellitus. For its successful outcome, the patients’ good compliance and persistence are essential. Thus, we have evaluated the diet-related quality of life (QOL) in diabetic patients to gain insight into their perception on diet therapy.
The study subjects were 255 diabetic subjects visiting the outpatient clinic of Kyoto University Hospital, excluding those with diabetic nephropathy stage 3a and over. Results from the questionnaire on the diet-related QOL were summarized into eight subscales; satisfaction with diet, physical burden of diet therapy, mental burden of diet therapy, perceived merits of diet therapy, general perception of diet, restriction of social functions, vitality, and mental health. Satisfaction with diet was significantly better in those with HbA1c≧8.0% (JDS) likely representing the poor compliance. General perception of diet was significantly better in those with HbA1c＜6.5% (JDS), probably reflecting their satisfaction with the good clinical outcome. Physical and mental burdens of diet therapy were worse in those with HbA1c between 6.5% and 7.9% (JDS), likely due to unsatisfactory clinical results albeit their self-perceived efforts.
Principal component analysis has yielded two components; each representing expectation and burden associated with diet therapy. The association of these summary scores with the diabetic control was basically the same as that utilizing the eight subscales such as the greater burden in those with HbA1c between 6.5% and 7.9%.
Patients’ perception for the diet therapy provides the registered dietitian with valuable clinical information, and further detailed studies are indicated.
くつきあうべき疾患であり，食事療法についても継 続的に行う必要がある。 糖尿病の食事療法は患者の負担になりやすいが， 食事療法は継続していくべきものであり，管理栄養 士が食事療法を行う際には，患者本人の意欲ややる 気を維持し，主体性を持って取り組めるよう，なる べく患者の生活の質を低下させないような努力が必 要である。そのためにはまず，食事療法のどういう 点が患者の苦になっているのか，どういう患者・ど ういう食事内容が特に負担が大きいのかを明らかに する必要がある。すなわち患者の主観的な部分も正 確に理解していく必要があるが，これまでの糖尿病 治療においては，管理栄養士による患者のアセスメ ントとして，血液検査や体組成等の客観的評価に比 べると，患者自身の気持ち，主観的評価はあまり取 り入れられていない。
種々の患者評価指標のうちで，quality of life （QOL） は，唯一の主観的指標である。そこで，糖尿病の患 者がどのような気持ちで治療を受けているのか，特 に食事療法に対して，どういう考えを持っているの かを理解するのには，QOL による評価がふさわし いものと考えられた。そこで本研究においては， QOLを指標として，京都大学医学部附属病院にお いて外来栄養指導を受けている糖尿病患者を対象 に，「糖尿病患者における食事関連QOL の検討」を 調査した。
Ⅱ．対象と方法
対象 調査期間は平成 24 年 7 月 3 日から 10 月 5 日までの 約 3ヶ月であり，対象は京都大学医学部付属病院に て外来栄養指導を受けた糖尿病患者男性141名，女 性 114 名，計 255 名とし，糖尿病性腎症 3 ａ期以上 の例は除いた。 方法 QOL調査 「糖尿病患者における食事関連QOL尺度について の質問紙」を用いた（3）（4）。本調査票は，「全般的食 事感」，「食事全般の主観的満足感」，「食事療法の心 理的負担」，「食事療法からの受益感」，「食事療法の 物的負担」，派生する生活機能制限として「社会的 機能の制限」，「心の健康」，「活力」の，計 8 つの下 位尺度で構成されている。各質問は 5 段階評価であ り，各下位尺度の得点を，定められた算定式に基づ き，それぞれ100点満点にて表示した。なお結果は すべて高い得点が良いQOL状態を表わす。 統計処理 統計処理には，SPSS19.0 for Windows を用いた。 独立した 2 群間の差の検定には t 検定，独立した 3 群間の差の検定には一元配置分散分析を用いた。ま た，データの要約には主成分分析を用いた。Ⅲ．結果
1．対象者の身体測定・検体検査結果 表 1 に対象者 255 名の身体測定，検体検査結果を 示す。体脂肪率，HDL，Ch-E，eGFR は女性におい て有意に高く，GPT，γGTP，Cre，BUNは，男性に おいて有意に高かった。 表 1：対象者の身体測定，検体検査結果 全体 （N=255） （N=141）男性 （N=114）女性 p値 年齢 62.7±12.0 61.9±11.2 63.7±12.9 ns BMI 25.6±5.4 26.1±5.2 25.0±5.5 ns 体脂肪率 29.2±8.6 26.0±7.7 33.5±7.9 ≺0.001 GOT 26.0±14.1 27.4±14.2 24.2±13.8 ns GPT 27.5±19.9 29.8±20.0 24.4±19.3 0.042 γGTP 46.2±85.0 56.6±108.5 32.5±31.3 0.017 TP 7.3±3.8 7.0±0.4 7.6±5.8 ns Alb 4.0±0.3 4.1±0.3 4.0±0.3 ns Ch-E 332.3±78.4 321.2±72.6 347.1±83.7 0.016 Cre 0.8±0.3 0.9±0.3 0.7±0.2 ≺0.001 eGFR 70.2±18.3 68.0±18.3 73.0±18.0 0.040 BUN 16.1±5.1 16.9±5.6 15.1±4.2 0.006 Tcho 193.7±136.8 181.8±37.8 209.2±202.5 ns HDL 58.6±19.1 56.4±16.8 61.5±21.5 0.047 LDL 104.0±27.1 101.1±26.7 107.9±27.3 ns TG 152.6±104.5 157.6±114.2 146.1±90.4 ns 血糖 136.4±46.7 135.3±41.9 137.8±52.5 ns HbA1c（JDS） 6.7±1.0 6.7±1.0 6.8±1.1 ns 平均±標準偏差にて表示し，p 値は t 検定の結果を示す。 2．対象者の QOL 尺度 表 2 に対象者 255 名の QOL 尺度の各項目を示す。 心の健康・活力に関しては，男性において有意に高 かった。 表 2：食事関連 QOL 尺度の各項目 全体 男性 女性 p値 食事全般の主観的満足感 70.3±19.6 70.6±19.7 69.9±19.6 ns 食事療法の心理的負担 67.9±20.7 69.3±19.3 66.0±22.2 ns 食事療法からの受益感 47.3±24.8 46.5±25.9 48.2±23.5 ns 食事療法の物的負担 82.7±19.6 83.7±18.7 81.5±20.7 ns 全般的食事感 55.6±24.8 58.2±25.8 52.4±23.3 ns 社会的機能の制限 80.8±20.9 81.8±19.6 79.5±22.6 ns 心の健康 68.9±19.8 71.5±19.8 65.6±19.4 0.020 活力 57.0±22.0 59.9±21.4 53.3±22.4 0.018 平均±標準偏差にて表示し，p 値は t 検定の結果を示す。3．HbA1c の 3 群分け HbA1cを糖尿病治療ガイドの血糖コントロール状 態の指標により，6.5％未満（優および良），6.5～ 7.9％（可），8.0％以上（不可）の3群にわけ（5），QOL 尺度の得点を一元配置分散分析にて解析し，post-testとしてTukey検定を用いた。 度数は，6.5％未満（優および良）：114 名，6.5 ～ 7.9％（可）：96名，8.0％以上（不可）：26名であった。 3 群間の比較を行った結果，食事全般の主観的満 足感においては，6.5%未満群と8.0%以上群，6.5–7.9% 群と 8.0% 以上群間で有意な差が見られた（表 3）。 さらに，食事療法の心理的負担，食事療法の物的負 担，全般的食事感においては，6.5% 未満群と 6.5– 7.9% 群間で有意な差が見られた。それ以外の項目 に関しては，有意な差が見られなかった。 4．主成分分析による分類と背景因子との関係 QOL尺度の主成分分析を行った。 QOL 尺度を主成分分析によりサマリー化を行っ たところ，2 つの主成分が得られた。 以下の表にあるように，第 1 主成分は，活力，心 の健康，主観的満足感，受益感，全般的食事感など， プラスのイメージの項目と強く関係することから， 『期待感』因子とした。 第 2 主成分は，心理的負担， 物的負担，社会的機能の制限など，マイナスのイメー ジの項目と強く関連し，『負担感』因子とした。 5．主成分因子と HbA1c3 群との関係 主成分分析によって得られた「期待感因子」と「負 担感因子」の２つの因子に対して，一元配置分散分 析により，HbA1c 6.5％未満（優および良），6.5～ 表 3 HbA1c の 3 群分け HbA1c（%; JDS） ① ＜ 6.5% ② 6.5 ～ 7.9 ③ ≧ 8.0 p 有意差の見られた群間 食事療法の主観的満足感 69.6 ± 19.4 68.0 ± 20.4 81.0 ± 13.4 0.009 ①－③ *，②－③ ** 食事療法の心理的負担 71.2 ± 20.3 63.7 ± 21.3 70.0 ± 19.2 0.030 ①－② * 食事療法からの受益感 46.9 ± 27.7 50.7 ± 22.7 38.8 ± 22.1 ns 食事療法の物的負担 85.9 ± 18.4 78.6 ± 20.8 85.1 ± 18.7 0.024 ①－② * 全般的食事感 61.4 ± 21.8 52.1 ± 25.3 50.0 ± 27.4 0.008 ①－② * 社会的機能の制限 81.9 ± 20.0 79.2 ± 22.1 80.6 ± 21.3 ns 心の健康 72.0 ± 17.7 67.3 ± 21.0 64.6 ± 22.5 ns 活力 60.2 ± 21.9 55.7 ± 21.5 51.0 ± 21.1 ns データは平均±標準偏差にて表示し，p 値は一元配置分散分析の結果を示す。最右欄は Tukey 検定により有意差 の見られた群間を表す（*: p<0.05, **: p<0.01）。例えば①－②は，①群と②群の間に有意差が存在することを示す。 表4 HbA1c3群間における，期待感，負担感の違い （Ａ）全症例 全体としての 有意確率 （n = 114）① < 6.5 ② 6.5 ～ 7.9 （n = 96） （n = 26）③ ≥ 8.0 みられた群間有意差の 期待感 0.009 0.115± 1.053 －0.032± 0.952 －0.192± 0.834 負担感 0.030 0.165± 0.958 －0.241± 1.039 0.185± 1.034 ①－②** （Ｂ）インスリン治療中患者を除いた結果 全体としての 有意確率 （n = 100）① < 6.5 ② 6.5 ～ 7.9（n = 74） （n = 9）③ ≥ 8.0 みられた群間有意差の 期待感 0.009 0.097± 1.070 －0.040± 0.982 0.096± 0.643 負担感 0.030 0.168± 0.976 －0.312± 1.067 0.195± 0.980 ①－②** データは平均±標準偏差にて表示し，p値は一元配置分散分析の結果を示す。最右欄はTukey検定により有意差の 見られた群間を表す（**: p < 0.01）。例えば①－②は，①群と②群の間に有意差が存在することを示す。 1.0 0.5 0.0 ‒0.5 ‒1.0 ‒1.0 ‒0.5 0.0 0.5 1.0 第 1 主成分 第2主成分 ①食事全般の主観的満足感 ②食事療法の心理的負担 ③食事療法からの受益感 ④食事療法の物的負担 ⑤全般的食事感 ⑥社会的機能の制限 ⑦心の健康 ⑧活力 °° ° ° ° ° ° ° 図1 食事関連QOLの主成分得点
7.9％（可），8.0％以上（不可）の 3 群間比較を行った。 期待感因子においては，3 群間に有意の差があり， Tukey検定では有意の差を明らかにできなかった が，HbA1c 6.5%未満群で高い傾向であった。一方， 負担感因子においては，HbA1c 6.5％未満と 6.5 ～ 7.9％において有意な差が見られたが，その他では 有意な差は見られなかった（表 4Ａ）。インスリン治 療中患者を除外しても同様の結果であった（表 4Ｂ）。
Ⅳ．考察
今回用いた質問票は，世界で最も広く使われてい る，疾患非特異的・プロファイル型QOL質問票であ る SF-36 をベースとして開発されたものである。 SF-36 は日本を含む数十カ国版が開発されており， わが国においても国民標準値も発表されている（6）（7）。 さて食事関連 QOL の結果をみると，心の健康・活 力において，女性より男性において有意に高い結果 であった。これら 2 項目はSF-36 からそのまま引用 された項目なので，SF-36 の国民標準値を参考にす ることができる。それによると活力の平均は，60 歳 台 で は 男 性 67.9， 女 性 65.1，70 歳 台 で は 男 性 63.8，女性 58.2，心の健康の平均は，60 歳台で男性 74.8，女性73.3，70歳台では男性75.1，女性71.8と， いずれも男性で高い値が示されている。したがって， 今回認められた性差に対して意義付けができるかど うかは不明である。 次にこのようなQOLスコアと，糖尿病コントロー ルとの関連を検討するために，HbA1c 6.5％未満（優・ 良），6.5 ～ 7.9％（可），8.0％以上（不可）の 3 群間 の比較を行ったところ，食事全般の主観的満足感は， 8.0% 以上群において他の 2 群より有意に高く，ま た食事療法の心理的負担，食事療法の物的負担は， HbA1c 6.5–7.9% 群で低く，さらに全般的食事感に ついては，6.5% 未満群において高かった。このよ うな結果に対する解釈として，HbA1c 6.5％未満群 は自分で血糖をコントロールできている充実感があ るため負担感を感じず，高い QOL スコアが得られ たのに対し，8.0％以上群では食事療法をきちんと 行えていないため，好きなものを好きなだけ食べて おり食事をおいしい満足と感じる食事全般の主観的 満足感が高く，負担感も感じていないのではないか と考えられた。 しかしこのような単純な群間比較だけでは，これ 以上の解析は困難であり，また全体的解釈を行うた めには，このように個別の項目を分析するのではな く，データの要約が必要であると思われたので，主 成分分析による食事関連 QOL 下位尺度のサマリー 化を行った。2 つの主成分が得られ，第 1 主成分は， 活力，心の健康，主観的満足感，受益感，全般的食 事感など，プラスのイメージの項目と強く関係する ことから，「期待感」因子とした。第 2 主成分は， 心理的負担，物的負担，社会的機能の制限など，マ イナスのイメージの項目と強く関連し，「負担感」 因子とした。 次にこれら主成分につき，HbA1c 6.5％未満群， 6.5–7.9％群，8.0％以上群の 3 群間比較を行ったと ころ，有意水準には至らなかったが，期待感因子に 関してはコントロール良好群で高い傾向であった。 また負担感因子については，6.5％未満群と 8.0％以 上群に比べて，6.5–7.9％群において低い，すなわ ち最も負担感が強いという結果であった。糖尿病患 者を対象としたアンケート調査において，最も負担 感が大きいと回答されたのがインスリン治療であっ たという報告があるため（8），インスリン非治療例の み抽出して分析しても同様の結果であり，今回認め られた負担感の大きさはインスリン治療による影響 ではないと考えられた。 以上 8 つの下位尺度個別の分析・主成分分析のい ずれの結果からも同様の結果が得られた。コント ロール良好な6.5%未満群では，食事療法による期待 感が高く，また意外にも負担感が低かった。これは 食事療法の方法や目的を理解しており，うまく糖尿 病と付き合っており，しかも血糖コントロール状態 良好という，目に見える形で結果が表れていること によるものと考えられる。荒木らは，老年糖尿病患 者において，食事療法の遵守度が良好な例ほど，食 事療法に対する負担度が低かったと報告している（9）。 また HbA1c 8.0% 以上群は，好きなものを満足す るだけ食べており，食事療法を厳密に行えていない ため負担感も少ないのではないかと考えられた。一 方 HbA1c 6.5–7.9% 群は，他の群より負担感が高い という結果であり，一定の努力をしているにも関わ らず，血糖コントロールに顕著な効果がでてないた め期待感を感じられず，負担感が高い可能性が考え られる。もちろんここに述べた内容に関しては，単 なる一つの可能性であり，それを証明するデータを 持っているわけではない。今後患者の意識にまで踏 み込んだ質問項目を追加して，再検討を行う必要が ある。文献
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９） 荒木厚，出雲祐二，井上潤一郎他 老年糖尿病 患者の食事療法の負担感について 日本老年医 学会雑誌32: 804–809, 1995
