小児慢性特定疾病 係 医療費助成申請 け 医療意見書 研究利用 い 意書
あ 先 厚生労働大臣
私 小児慢性特定疾病 係 医療費助成 申請 当 提出 医療意見書 タ 小児慢性特定疾病等 治療研究等 慢性疾病 い 児童等 健全育成 資す 調査
及び研究 推進す 基礎資料 研究 利用 意 す
成 月 日
住 所
受診者氏
申請者署
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＜研究利用 い 明＞
小児慢性特定疾病 患者 対す 良質 適 医療支援 実施 目指 当該疾病 程度
一定以 あ 受診者 保護者 対 申請 基 医療 要す 費用 小児慢性特定疾
病医療費 支給 い す 制度 利用申請時 提出 い く 医療意見書
事業 対象 否 審査 用い す 時 研究 推進す タベ
ス化 本事業 利用者数 把握等 行 す
小児慢性特定疾病 児童等 健全育成 資す 調査及び研究 推進す 基礎資料
医療意見書 タ 研究へ利用 せ 頂 く 意 願い す 本紙
頂 研究利用 意頂け 場合 記 署 頂 医療意見書 共 提出 く
い
意 い 任意 あ 意 い場合 い 医療費助成 可否 影響
及ぼす い せ
○個人情報保護 い ：
受診者及び申請者等 氏 や住所 い 個人情報 申請書 提出 自治体 管理 研
究 利用 せ 研究 受給者番号等 受診者 経過 う 治療 受け
う 等 把握す あ す 受診者 特定 い う 匿 化
い す 研究 成果 公表 す そ 際個人 特定 あ せ
タベ ス 個人情報保護 十 配慮 構築 す
○研究利用等 い 問合せ先：
ポ タルサイ 小児慢性特定疾病情報センタ 。し下下た説//上しoつman.jた) 研究利用等
い 情報 掲載 予定 す 覧く い 不明 点 以 問合せく い
独立行政法人国立成育医療研究センタ 小児慢性特定疾病情報センタ
