様式第 号 第 条関係
個 人 情 報 訂 正 請 求 書 先 西尾市長
成 ○○ ○○月○○日
請 求 者 氏 名 定 定 定 定
○
○
○
○
住所又 居所
〒 ○○○-○○○○
定 定 定
西尾市○○町○○○
××番地
電 番 号 ○○○○ ○○ - ○○○○
訂 正 請 求 に 係 る 定 保 個 人 情 報 定 開示を受け 日等定
保 個 人 情 報 定 開 示 を 受 け 日 定
定 定 成 ○○定 年定 ○○定 ○○定 日定 開示を受け 保
個 人 情 報 内 容 定
成 ○ ○ ○ 月 ○ ○ 日 ○ ○ ○ ○ で 行 わ た ○ ○ に 関 す 相 談記録のうち 私の息子に関す 情報
開 示 決 に 係 る 定 通知書 日付 定 及 び 番 号 定
西 ○○ 第 ○○ 号定
成○○ ○○月○○日定
訂 正 請 求 趣 旨 及 び 理 由定
定 開示を受けた○○に関す 相談記録のうち 私の息子の 生 月日に誤 があったため 訂正を求め 定
訂正を求める内容定
訂 正 前 定 定 定 成○○ ××月××日
訂 正 後 定 定 定 成○○ ○○月○○日
本人 状況等 定 法 代理人 請 求する場合に記入 し く さい 定
本 人 状 況 定
定 定未成年者 定 成○○ ○○月○○日生 定 定 定成年被後見人定
本 人 氏 名 定 定 定 ○ ○ △ △ 息子の氏名
本 人 住 所 定 又 居 所 定
〒 ○○○-○○○○
西尾市○○町○○○
××番地定
電 番 号 定 ○○○○ ○○-○○○○定
本人 関係 定
定 定未成年者 法 代理人定 定 定成年被後見人 法 代理人定 定 定本人 委任による代理人定 備考定
定 ある欄 当する 中に✓印を付け く さい 定
定 請求 際に 訂正請求 内容 事実に合致するこ を証明する資料を提示し 又 提出し く さい 定
定 請求 際に 保 個人情報 本人 あるこ を示す書類 運転免許証等 を提示し 又 提出 し く さい 定