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訂正請求書(記入例) 個人情報保護制度の概要 西尾市役所

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Academic year: 2018

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様式第 号 第 条関係

個 人 情 報 訂 正 請 求 書 先 西尾市長

成 ○○ ○○月○○日

請 求 者 氏 名 定 定 定 定

住所又 居所

〒 ○○○-○○○○

定 定 定

西尾市○○町○○○

××番地

電 番 号 ○○○○ ○○ - ○○○○

訂 正 請 求 に 係 る 定 保 個 人 情 報 定 開示を受け 日等定

保 個 人 情 報 定 開 示 を 受 け 日 定

定 定 成 ○○定 年定 ○○定 ○○定 日定 開示を受け 保

個 人 情 報 内 容 定

成 ○ ○ ○ 月 ○ ○ 日 ○ ○ ○ ○ で 行 わ た ○ ○ に 関 す 相 談記録のうち 私の息子に関す 情報

開 示 決 に 係 る 定 通知書 日付 定 及 び 番 号 定

西 ○○ 第 ○○ 号定

成○○ ○○月○○日定

訂 正 請 求 趣 旨 及 び 理 由定

定 開示を受けた○○に関す 相談記録のうち 私の息子の 生 月日に誤 があったため 訂正を求め 定

訂正を求める内容定

訂 正 前 定 定 定 成○○ ××月××日

訂 正 後 定 定 定 成○○ ○○月○○日

本人 状況等 定 法 代理人 請 求する場合に記入 し く さい 定

本 人 状 況 定

定 定未成年者 定 成○○ ○○月○○日生 定 定 定成年被後見人定

本 人 氏 名 定 定 定 ○ ○ △ △ 息子の氏名

本 人 住 所 定 又 居 所 定

〒 ○○○-○○○○

西尾市○○町○○○

××番地定

電 番 号 定 ○○○○ ○○-○○○○定

本人 関係 定

定 定未成年者 法 代理人定 定 定成年被後見人 法 代理人定 定 定本人 委任による代理人定 備考定

定 ある欄 当する 中に✓印を付け く さい 定

定 請求 際に 訂正請求 内容 事実に合致するこ を証明する資料を提示し 又 提出し く さい 定

定 請求 際に 保 個人情報 本人 あるこ を示す書類 運転免許証等 を提示し 又 提出 し く さい 定

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