第１号様式 第８条関係
武蔵野市教育委員会 殿
武蔵野市就学援助費 及 高等学校等入学準備金 支給申請
武蔵野市就学援助費 及 高等学校等入学準備金 給資格可否 定 必要 範囲 限 武蔵野市教育 委員会 私 世帯 課税状況 児童扶養手当 給状況 国民 金保険料免除状況 い 公簿等 確認
下記の太枠内の記入
及び
裏面に申請理由の記入
をしてください
成 月 日
進学予定校 称
市立 都立 国立 ←〇 記入
フリガ
支店コ
収 印
教育支援課記入欄
申 請 番 号
意書 兼 委任状
氏
フリガ
申請者氏
保護者
印
電 自宅 勤務先 携帯等
銀 行 信用金庫 農 協
預金 種
普通 当
口 義
口 番号
支店
フリガ
続柄 性 生 月日 学校 職業
原則 住民票
べ 世帯員
い 記入く
い
生計
事情 あ 方
教育支援課
相談く い
4/1現在 満 齢
男 女
意
自宅
住所
武蔵野市
新 小 学
生
そ 他 家 族
振
込
先
世 帯 状 況 生 計 共
い 家 族
保 護 者
歳 組
歳
女
男 M . T . S . H
月 日
歳
男 M . T . S . H
月 日
歳 組
記申請者 本人
男 M . T . S . H
月 日
女
M . T . S . H
月 日
男 M . T . S . H
月 日
歳
女
女
M . T . S . H
月 日
歳
女
男 M . T . S . H
月 日
歳
女
定基準日
認定 ・ 否認定
付 入力 確認 確認
小学校
新小学１年生・新入学学用品費入学前支給用
成29
武蔵野市就学援助費
兼高等学校等入学準備金給資格認定申請書
申請
理由
女
男 M . T . S . H
月 日
歳
援助
け
理由
番号 理 由 必 要 添 付 書 類
1 当 中 生活保護法 基 く保護 停止 廃止 け 世帯
添付書類 不要
2
ナ 障害者 未成 者 寡婦 寡夫 保護者全員 市 民税 非課税 あ 世帯
ナ )天災そ 他特 事情等 保護者全員 市民税 減免 け い 世帯
ナ )天災そ 他特 事情等 固定資産税 個人事 業税 減免 け い 世帯
ナ1)ナ2)…添付書類 不要
ナ3)固定資産税減免…添付書類 不要
個人事業税減免… H29 減免決定通知書 写
児童扶養手当 給 い 世帯 親世帯
注意！… 児童手当 児童育成手当 あ
6 生活福祉資金 貸付 け い 世帯 H29生活福祉資金貸付決定通知書 写
7 日雇労働被保険者手帳 所持 い 世帯 日雇労働被保険者手帳 写
成2別 中 世帯 間収入額 基準以 世帯
賃貸住宅 居住 方 …月額家賃 わ 最新
※公営住宅 住 い 方 H29 使用料通知書 写
成29 月 日以降 転入者 … H29 課税 証明書 前住所地 得 く い
※ 称異 場合あ 注意く い
そ 他特 事情 あ 世帯
◆具体的 理由 欄 記入 く い
10 生活保護法 基 く要保護 世帯
⇒今回
新入学学用品費
対象外
国民 金保険料 減免 保護者全員 け い 世帯
3
4
5
当
番号
い
○
囲
く
い
添付書類 不要
H29 減免決定通知書 写 Ｈ29 徴収猶予決定通知書 写 国民健康保険税 減免 徴収猶予 け い 世帯
収入基準額 世帯人数 齢 異 細
紙 就学援助費制 知 裏面 参照 く い
添付書類 不要
あ 教育支援課 相談く い
賃貸借契約書 写
※契約書 添付 く 申請 可能 そ 場合 家賃負担額分 0円 審査 収入基準額 乗
＜提出先 問合 先＞
武蔵野市教育委員会
教育支援課
就学援助担当
武蔵野市役所 南棟 ５階〒1別0を別判判判
武蔵野市
町
目
番2別号
電
：0422
60
1900
注意！… 確定申告 税申告 済 い場合 認 定 審査
必 事前 申告 く い
8
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