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長崎市│薬局製造販売医薬品に関する申請・届出について

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Academic year: 2018

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全文

(1)

様式第三十九(一)(第七十条関係)

薬局製剤製造販売届書

製 造 販 売 業 の 許 可の 種 類

薬局製剤製造販売業

製造販売業の許可番号及び年月日 一 般 的 名 称 名

販 売 名

別紙のとおり

成 分 及 び 分 量 又 は 本 質

薬局製剤指針による

製 造 方 法

同 上

用 法 及 び 用 量

同 上

効 能 又 は 効 果

同 上

貯 蔵 方 法 及 び 有 効 期 間

同 上

規 格 及 び 試 験 方 法

同 上

名 称 所在地 許 可 又 は 認 定 の 区 分 許 可 又 は 認 定 番 号

製造販売する 品目の製造所

名 称 所在地 許 可 又 は 認 定 の 区 分 許 可 又 は 認 定 番 号

原薬の製造所

備 考

上記により、薬局製剤 の製造販売の届出をします。

法人にあっては、主

たる事務所の所在地

法人にあっては、名

称及び代表者の氏名 

長崎市長 殿

住 所

(2)

例示1

日本薬局方

吸水軟膏

日本薬局方

親水軟膏

日本薬局方

精製水

日本薬局方

単軟膏

日本薬局方

白色軟膏

日本薬局方

ハッカ水

参照

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