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年 月 日 出 張 命
令 権 者
役職名 氏名
印
所属 資格 職員番号 氏名
印 出張用務
緊急連絡先（宿泊場所等）
※ 出発駅～到着駅については、通勤手当支給範囲を除いた経路のみ記入のこと。旅費不要の場合は記入不要。
出発地 １ 大学（ 時 分） ２ 自宅（ 時 分） ３ その他 （ 時 分） 運 賃 特急料金 ｸﾞﾘｰﾝ料金 月 ／ 日 出 発 駅 出発時間 利用交通機関・路線 到着駅 到着時間 目的地
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帰着地 １ 大学（ 時 分） ２ 自宅（ 時 分） ３ その他 （ 時 分） 計 計 計 特記事項 利用交通機関 １ J R ２ 飛行機
JR幹線乗車時間が片道4時間以上の場合選択
小計
出 張 期 間
宿泊日数
泊
出張日数
日
宿 泊 料 ＠ × 泊 円 日 当 ＠ × 日 円 参
加 費
１ 不要 ２ 業者振込希望 ３ 要 ↓
別途支払依頼手続要 金額記入
参 加 費 円
調 整 額 円
備 考 予算残（打切支給）
旅 費 支 給 額 円
円
支払方法 下記より選び○を付けてください。 上記金額を領収しました。
１ 第1口座 ２ 第2口座 ３ 現 金 年 月 日
氏 名
印 ※ 現金の場合のみ、右欄に記名・押印ください。
