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第23号様式 第24条関係
年 月 日
殿
所
氏 名 印
電話番号
減 免 理 由 ・備 考
注
係 主 任 課長補 課 長
使 用 水 種 水 道 ・ 井 戸 ・ そ 他
申請者 法人 あ 場合に 所 欄に 主た 事務所 所在地 氏名 欄に 名称及び代
表者 氏名を記載す こ
決
裁
係 長
減 免 全 部 減 免 ・ 部 減 免
客様番号
期 間 年 月 日 年 月 日 ま
武蔵野市長
申請者 使用者
下水道使用料等 減免を受けたい 武蔵野市下水道条例施行規則第24条第１項 規定に 次
申請します
減
免
場
所
所 武蔵野市 目 番 号
氏名又 法人名 電 話 番 号
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