臨床報告 (東女医大誌第55巻 第12号) 頁 1069-1073昭和60年12月)
穿孔性胃悪性リンパ腫の
1
例
牛久中央病院外科 ヅ?シザキ マ サ オ ヨコヤマ トシミツ サイトウ ヨリアキ 神 崎 正 夫 ・ 横 山 利 光 ・ 斉 藤 道 顕 東京女子医科大学 第 2外科学教室(主任:織畑秀夫教授〉 ス ズ キ タダシ ク ラ ミ ツ ヒ デ マ ロ オリハタ ヒ デ オ講師鈴木
忠 、 ・ 助 教 授 倉 光 秀 麿 ・ 教 授 織 畑 秀 夫 ( 受 付 昭 和60年7月20日〕 はじめに 胃原発悪性リンパ腫は，消化管悪性リンパ腫の 中で頻度は高いが，胃悪性腫療の約 3%1)を占め るにすぎず，さらにその中でもB
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はさ らに頻度が低く，稀な疾患である.最近われわれ は，上部消化管穿孔による急性腹膜炎として緊急 手術された穿孔性胃悪性リンパ腫(
B
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)
の1
例を経験したので，文献的考察を加え報告す る. 症 例 患者.小O
昭0
，42歳，男性. 主訴:上腹部痛. 既往歴・家族歴:特記すべきことなし. 現病歴:来院3
週間前より空腹時心嵩部痛が あったが，食事摂取により軽快したため放置して いた， 1週間前より空腹時心富部痛が増強し，近 医で、内服投与を受けたが軽快しなかった.昭和田 年4月 5日深夜就寝中に突然心寓部激痛が出現し たため，救急車にて来院し，当科へ緊急入院した. 入院時現症・体格・栄養中等度，体重60kg，体温 36.80 C，血圧 150/90mmHg，脈拍84/分，眼検結膜 に貧血を認めず.腹部は全体に圧痛を認め，板状 硬を呈していたが，胸部理学的所見に異常なく， 表在性リンパ節は触知されなかった. 入院時検査所見:血液検査では，白血球数は 7，300/mm3で、あり，白血球分画に軽度の核の左方 移動を認める以外に，特に異常を示す所見は認め られなかった(表 1)， 胸部X
線写真:肺門部リンパ節腫大は認めら れず，縦隔，肺野に異常は認められなかった(写 真1)， 腹部単純X
線写真:仰臥位像では，上腹部全体 が均一で、スリガラス状陰影となっている以外，異 常ガス像は認められなかった〔写真2)，しかし左 側臥位像では，肝右葉と壁側腹膜との聞に遊離ガ 表 l 入 院 時 検 査 所 見 血液一般 生化学的検査 RBC 517X10' /mm3 T.BiI 0.6mg/dl WBC 7300/mm3 TTT 0.2U Ht 52% ZTT 2.2U Plet 21.9 x 10' /mm3 GOT 15 U 白血球分画 GPT 10 U stab 9% AI-P 6.5K.A.U. seg 57 % LDH 215 U/L Iymph 27 % T.P. 6.6 g/dl mono 7% A/G 1.98 出血時間 4分 BUN 20mg/dl 凝固時間 10分 creatine 1.2 mg/dl 尿)般 T.Ch 146mg/dl 糖(-) 蛋白(ー〕 Amylase 78 U ウロピリノーゲン(-) 沈澄。正常Masao KANZA
区1
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YOKOYAMA and Y
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，Tokyo Women's M
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lymphoma
写真l 胸部X線写真 写真2 腹部単純X線写真 (仰臥位〉 ス像が認められた (写真
3
)
.
以上の所見により，上部消化管穿孔の診断にて 同日発症後約5
時間で緊急開腹術を施行した. 手術所見 :上腹部正中切聞にて開腹する.肝床 部から右傍結腸溝，ダグラス嵩にかけて胆汁色の 混濁した腹水を中等量認めた.さらに胃前庭部前 壁に約0.5XO.5
cm
の穿孔を認めたが，穿孔部周 囲に膿苔の付着を認める以外に著明な変化はな く，所属リンパ節の腫大も認められなかった.ま 品 併 晶 岬・ 写真3 腹部単純X線写真(左側臥位).遊離ガスを認 める (矢印). たその他肝，牌，勝，腎，胆嚢に異常は認められ なかったため，穿孔部を含めた幽門側胃切除術を 施行し， ビルロートI
法にて再建した.さらに腹 腔内を10.000m
l
の生理食塩水にて洗浄し，ドレー ンは挿入せず一期的に開腹した. 切除標本肉眼所見 :前庭部小湾側やや前壁より に3
.2
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X
3
.
2
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の境界明瞭な潰蕩を認め，潰蕩 底は組大結節状で，中心部に直径約0
.
5
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の穿孔 を認める.潰蕩は下掘れ状で深く，潰蕩周堤は2
.
0
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m-l
.Ocm
幅で，丈は低く，やや発赤して光沢が ある.潰蕩に向う粘膜ひだの集中は認められない. 胃悪性リ ンパ腫肉眼分類，潰虜型に相当する (写真
4). 病理組織学的所見 :中型の異型リンパ球が胃粘 膜より奨膜まで浸潤性に増生し，奨膜に達する潰 写真4 摘出標本所見 -1070-写真
5
病理組織所見，HE
染色. 写真6
病理組織学的所見，HE
染色.s
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像 を認める. 蕩形成がみられ，その中央部で穿孔している.腫 蕩細胞は，類円形で同大で，その細胞核が中型円 形でそろっており，核小体が小さく明瞭であるこ と(写真5
)，胞体の明るく大きい食細胞増生によ るs
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像が認められることから (写真6
，)n
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lymphoma
と診断された. また所属リンパ節内にもs
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像と腫蕩細 胞の浸潤像を認めた. 術後経過:術後早期より，多剤併用による化学 療法(
VEMP
療法〉を開始し，現在までのl
年6
カ月間に6
クール終了している.この間縦隔内リ ンパ節，腹部リンパ節，肝， 牌の検索をCT
検査 にて2
回行なったが，再発の徴候なく，また血液 検査にても異常を認めず，元気に社会復帰してい る.また本症例は穿孔を起こしたが，周囲臓器へ の直接浸潤はなかったためNaqvF)
の病期分類で‘Stage I
I
に相当すると思われる. -1071 考 察 節外悪性リンパ腫の好発部位は消化管であり， その消化管原発の頻度は3.6-8
.
0
%1
ト3)で本邦と 欧米で差がない.その発生部位別頻度は本邦では 胃53-75.6%
，小腸25-36%
，大腸6
-22%
と半 数以上が胃原発である1)州.一般には回盲部が好 発部位とされており1
)
6
)
欧米では胃63-33%
，小 腸27.5-46%
，大腸17-
8
%と本邦に比べて小腸 にやや多¥，，5
)
7
)
胃悪性腫虜における胃原発悪性リンパ腫の頻度 は0.5-4.0%
とされているが5
)
9
ト1
2
)
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3
)
は 最近5
年間の1
1
9
例の胃悪性腫蕩中20%
に胃悪性 リンパ腫を認めたとし，近年胃悪性リンパ腫の頻 度が1
9
7
5
年以前の0.3-3.6%
から8
-11.5%
へと 確実に増加していることを指摘している.本邦で も近年胃悪性リンパ腫の早期例も数多く報告され てきており1
4
)
1
5
)
胃癌に次いで多い胃悪性腫蕩と いえる. 消化管原発悪性リンパ腫の定義としては，全身 性悪性リンパ腫症の一部分症で、ない証明が必要と される.そこで一般にはDawson
ら1
6
)
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またはそれに準じたものが用いられている13) そ れは，(1)全身表在性リンパ節腫大がない.(2)末 梢白血球像で白血球数または分類に異常がない. (3)胸部 X線写真上縦隔リンパ節腫大がない.(4) 肉眼的に手術時の腫蕩の拡がりが腸管のみかまた は所属リンパ節のみに限る.(5)肝，牌腫がない. の5
つの条件である.本症例もこの基準を満たし ていたため胃原発悪性リンパ腫とした. 胃 悪 性 リ ン パ 腫 の 平 均 年 齢 は ， 曽 和 らη
1
は20-70
歳代，平均5
4
歳，竹中ら8
)
は18-82
歳，平均5
1
.
7
歳であったとL
ている.欧米では6
0
歳 代 に ピークがあり，平均年齢は59-64.9
歳と本邦より や や 高L
、
7
)
1
8
)
1
9
)
性別では一般に男性に多く，2.0-
1
.
2
:
1
の性比で報告されている5
川1
7
)
臨床徴候として胃悪性リンパ腫に特有のものは なく， 一般に癌腫または潰虜と同様で腹痛，体重 減少，日区心・日区吐，消化管出血，食欲不振が主な 症状である則8
)
1
9
)
2
1)この中で腹痛(特に心窟部 痛〉が初発症状として最も多く76-86%
を占めて いるη
1
8
)
2
0
)
また本症例の様に穿孔を来たす頻度は欧米で1.
8-8
%とされているが7)11)19) 本邦では はっきりとしたデータがないが，胃肉腫の穿孔と して約3%
とされている22) これは胃癌穿孔の0.08-4
%とほぼ同率である22ト24) しかしながら 過去2
0
年間で集計し得た穿孔性胃悪性りンパ腫の 報告例は5
例にすぎず，全例が手術的に摘出不能 な進行例であった1印刷叩引6) しかも術後 l年以 上生存しているのは，E
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ら19)の報告してい る穿孔部閉鎖後放射線療法と化学療法のみで4
年 生存を認めた 1例のみであり，また胃悪性リンパ 腫に対する何らかの治療中に穿孔を生じた場合に は100%
の死亡率である19) 肉眼型態は幽門から噴門まで広範囲にわたる多 発，浸潤，潰虜の共存など病変の多彩さが特徴と され1) 一般に大きく腫癌型，潰場型，その混合型， びまん型の4
型に分類される1)17)25)26) この中で曽 和17) 森松ら1)は潰虜型が，芝ら27)は腫層型が最も 多かったとしているが，中村ら25)は差を認めな かったと述べている.また早期例をも含めた広田 ら同の報告では，表在型が最も多く41%
を占めた としており，一定の傾向はみられない. 胃内視鏡検査による術前組織診断は15-38%
と 低く7)印刷，生検組織診断の困難さを物語ってい る.さらにびまん型とr
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と の 鑑 別 も 実 際 術 前 に は 閤 難 で あ り11)叫 18)，そのため胃癌と診断され，術後に確定診 断される例が多い11)14)18) 治療法としては胃癌の場合と同様できる限り腫 療を含めた胃切除，胃全摘， リンパ節郭清，場合 によっては周囲臓器の合併切除などの外科的切除 が行われている11)17)18)21)29) 胃癌同様摘出不能例 の予後は不良であることが多いため，まずできる 限り外科的に摘出されることが望ましい.この中 でリンパ節転移の検索は，予後を決定する上で重 要で， リンパ節転移陰性例，絶対治癒手術施行例 に5
年生存率が高く，長期生存例が多いことから 胃癌手術に準じたリンパ節郭清を含む積極的な根 治術式が望まれる8)11)1印9) またこれら外科的切除 の他に化学療法，放射線療法があり，またその併 用についても未だ治療体系が確立されていないた め議論の多いところである8)1印刷0)21) リンパ節転 移例への術後放射線療法についても，S
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ら21)は5
年生存率を比較し切除のみの例は33%
，術後照 射 併 用 例 は67%
と有意の差を認めているが，Dworkin
20，
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Orlando
ら1川土両者間の5
年生存率 の有意の差は認められなかったとしている.化学 療法に関して竹中ら8)は，NaqvF)
の病期分類を用 いて治療方針を決定し， リンパ節転移陰性例であ るS
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e1
では胃切除のみで術後化学療法の必要 性がなく，リンパ節転移陽性例であるS
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vこ は術後早期より多剤併用化学療法を行えば長期生 存のみならず，治癒も期待できるため術後3
年間 は化学療法を行うべきであるが，S
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およびS
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IV
の進行例は化学療法を行っても予後不 良で， これらに対する治療法の開発が今後の課題 であるとしている. 組織型別での生存率に有意の差はないとされて はいるが1印刷1) 組織型別頻度では漏胞性リンパ 腫よりびまん性リンパ腫が多い.しかしびまん性 リンパ腫であるB
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はその頻度が非常 に低く2-6%
であり叩1)18)，高齢者ほど予後木良 とされ30) 臨床的悪性度は最も高く，5
年生存率は9.1%
である11) しかしこの組織型での胃悪性リン パ腫の穿孔例は今までに報告例がなく， さらに穿 孔例そのものが周閤臓器への転移を伴う進行例で あるため予後は極めて不良で，集計し得た5
例の 穿孔性胃曹、性リンパ腫の内 l年以上の長期生存例 は1例のみであったl叩制収4)26) 本症例は胃穿孔 として緊急手術にて胃切除術を受け，術後所属リ ン パ 節 転 移 を 伴 うnon-African Burkitt
lymphoma
と診断されたため，術後早期より積極 的に多剤併用化学療法(VEMP
療法〕を行い，現 在までに1
年6
カ月を経過しているが，再発の徴 候もないことから，長期生存が期待されるところ である.しかしこの組織型の予後は極めて不良で あり，胃悪性リンパ腫術後の再発例のほとんどが2
年以内に死亡していることから8)17)18)20) 本症例 も特に化学療法に伴う2
次発癌を考積して慎重に 化学療法を行いながら，厳重な経過観察が必要と 思われる. おわりに 上部消化管穿孔として緊急手術にて胃切除術を行なった穿孔性胃悪性リンパ腫 CBurkitttype)の 1例を経験したので，若干の文献的考察を加えて 報告した. 稿 を 終 る に 臨 み ， 御 校 聞 を 戴 き ま し た 思 師 織 畑 秀 夫 教 授 ， 貴 重 な 御 教 示 ， 御 助 言 を 戴 き ま し た 溝 口 秀 昭 教 授 に 深 甚 の 感 謝 を 表 し ま す . 文 献 1)森松稔:消化管原発悪性リンパ腫の検討ー特に そ の 臨 床 病 理 学 的 検 討 . 久 留 米 医 学 会 雑 誌 37(10) 512-547 (1974) 2)森 茂部・ほか:腸原発悪性リンパ腫の病理.癌の 臨床 20(6) 484-489， (1974) 3) Cook， J.C.， et al.: Roentgen therapy of pri -mary gastrointestinal lymphoma. Radiology 76(6) 562-569 (1962) 4)中村恭一:胃悪性リンパ腫の病理組織学的研究. 癌の臨床 13(2) 183-188 (967) 5)難波紘ニ・ほか:消化管の悪性リンパ腫 日本.米 国，イタリア123症例の比較一.癌の臨床 27(7) 716-719 (1981) 6) Jenkin， R.D.， et al.: Primary gastrointes -tinal tract lymphoma in childhood. Radiology 92(7) 763-767 (1969) 7) Naqvi
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