日本助産学会誌 J. Jpn. Acad. Midwif., Vol. 30, No. 1, 47-56, 2016
原 著
＊1医療法人社団カワカミウィメンズクリニック（Medical Corporation Kawakami Women's Clinic） ＊2北海道大学大学院保健科学研究院（Faculty of Health Sciences, Hokkaido University）
2015年6月16日受付 2015年11月20日採用
側臥位を中心としたフリースタイルと
背臥砕石位分娩における母児の身体的リスクの比較
Comparison of maternal and neonatal physical risks
between the freestyle delivery positions mainly consist of lateral position
and the dorsal lithotomy delivery position
伊 藤 由 美（Yumi ITO）
＊1良 村 貞 子（Sadako YOSHIMURA）
＊2佐 川 正（Tadashi SAGAWA）
＊2 抄 録 目 的 産婦が自由に体位を選択できる分娩が，助産師と医師や妊婦の間に普及するには，その有効性に関す る専門的知識は未だ不十分である。本研究は，背臥砕石位と比較し，フリースタイル分娩の母児の身体 的な安全性を検証することが目的である。 対象と方法 正常な単胎妊娠，正期産および自然経腟頭位分娩による健康な母児（N=219）から，フリースタイル群 （n=50）を抽出し，背臥砕石位群（n=50）を対照としたマッチングによる症例対照研究（n=100）を行った。 結 果 フリースタイル群は，初産婦，経産婦とも背臥砕石位群に比し，新生児のアプガースコア1分値が有 意に低い（p<0.001）のに対し，経産婦の臍帯動脈血pH値が高かった（p<0.001）。初産婦のフリースタイ ル群は，背臥砕石位群に比べ，分娩第2期所要時間が有意に長く（p<0.001），産後2時間出血量も多かっ た（p=0.01）。生後1か月児の体重増加量は，両群間に差がなかった。加えて，初産婦のフリースタイル 群における助産師の臨床経験は，分娩第3期所要時間に影響した（寄与率23％, p=0.01）。 結 論 本研究は，フリースタイル分娩体位が背臥砕石位よりも，新生児の短期のwell-beingとして呼吸と循 環の確立に好影響をもたらすこと，さらにフリースタイル分娩では，初産婦の産後2時間の出血量を管 理する必要のあることを明らかにした。 キーワード：フリースタイル分娩体位，背臥砕石位，臍帯動脈血pH値，身体的リスク，助産師の臨床 経験Current data regarding the effects of alternative freestyle delivery positions are insufficient to determine op-timal delivery methods used by pregnant women, nurse midwives, and physicians. This study aims to confirm the safety of freestyle delivery positions in comparison with that of dorsal lithotomy in terms of maternal and neonatal physical risks.
Methods
We analyzed 219 healthy mothers with normal singleton pregnancies and cephalic spontaneous vaginal deliver-ies at term and included 50 mothers who delivered in the dorsal lithotomy position (lithotomy group) and 50 who delivered in a freestyle position (freestyle group) in our matched case-control study.
Results
The Apgar score at 1 min was lower in both primiparous and multiparous women in the freestyle group com-pared with those in the lithotomy group (p<0.001), whereas the umbilical artery pH level was higher in multiparous women (p<0.001). In primiparous women, the duration of the second stage of labor was longer (p<0.001) and post-partum blood loss at 2 h was greater (p=0.01) in the freestyle group compared with the lithotomy group. Neonatal birth weight at 1 month after birth was not significantly different between the groups. In addition, the extent of midwive's practical experience significantly affected the duration of the third stage of labor in primiparaous women in the freestyle group (R2=0.23, p=0.01).
Conclusions
Our results verified the positive effects of delivery in a freestyle position on respiration and circulation of the neonates and the necessity to safety manage postpartum blood loss at 2 h in primiparous women who deliver in this position.
Key words: freestyle delivery position, dorsal lithotomy position, umbilical artery pH level, physical risk, midwive's practical experience
Ⅰ．緒 言
日本では，産婆の免許が1884（明治7）年発布の医政 に規定され，1899（明治32）年の産婆規則制定後から， 仰臥位や蹲踞位などの分娩体位が自宅分娩を中心にみ られていた。現在，1960年以降の病院および診療所に おける分娩の増加により，自宅分娩は0.15％に過ぎな い（厚生労働省，人口動態調査，2013）。高年初産婦の 増加などによってハイリスク分娩が多いなか，フリー スタイル分娩と呼ばれる，産婦が自由に体位を選択で きる自然分娩がみられてきている。ただし，助産師と 医師や妊婦の間にフリースタイル分娩体位の有効性に 関する専門的知識が十分に普及していないこともあり， 背臥砕石位の普遍化がみられ，フリースタイル分娩は 未だ定着していない現状にある。 分娩体位の研究は，垂直位と水平位の比較から成さ れ，アウトカムの指標がほぼ一定になってきているも のの，フリースタイル分娩に関するエビデンスとし ては未確立である。 バースクッション を用いた砕石 位は，半臥位に比して，分娩第2期の短縮と鉗子分娩 が有意に少ないことが明らかである（Gardosi, Hutson, & B-Lynch, 1989, p.76）。坐位は，出血やアプガースコアに関与せず（Gardosi, Hutson, & B-Lynch, 1989, p.76）， 自然管理において上体を起こした体位（垂直位）には， 妊娠高血圧症候群（PIH: pregnancy induced hyperten-sion）の原因はないとする見解もある（Rogers, Wood, McCandlish, et al., 1998, p.695）。坐位，蹲踞位，膝位， 四つ這いは，背臥位よりも外陰部浮腫を軽減し，第 1度裂傷が多く第2度以上の会陰裂傷は少ない（Terry, Westcott, O'Shea, et al., 2006, p.201）。一方，坐位は会陰 に与えるダメージが多く（De Jonge, Van Diem, Scheep-ers, et al., 2007, p.351），第1度および第2度会陰裂傷の 多い傾向にある（De Jonge, Van Diem, Scheepers, et al., 2010, p.614）。蹲踞位は，長時間の維持は難しい体位で あるが，上体を起こした体位としては母児に対して無 害である（Gupta, & Nikodem, 2000, p.276）。また，分娩 第1期に自由に歩行し，自分の好きな体位をとること は，側臥位に比べ，約1時間半の短縮効果のあること がわかっている（Lawrence, Lewis, Hofmeyr, et al., 2013, p.2）。分娩体位は，各国の出産文化による影響をより 多く受けており，個々の産婦の好みも加えると，非常 に困難を究める研究であることを多くの研究者が述べ ている。このように，分娩体位に関する是非や適否の 両者が論じられる一方，上体を起こした体位は，会
側臥位を中心としたフリースタイルと背臥砕石位分娩における母児の身体的リスクの比較
陰切開術の低下，医学的麻酔や子宮収縮薬使用の減 少，さらに努責をかけやすく最も快適であることから， 産婦に推奨される分娩体位であるとされる（Bodner-Adler, Bodner, Kimberger, et al., 2003, p.723）。
臍帯血pHについては，側臥位が背臥位よりも安定 し（Humphrey, Chang, Wood, et al., 1974, p.600-601）， 55∼65度の背当ての角度を保つ 分娩椅子 を用いた 坐位は，背臥位に比して胎児により有益である点が明 らかである（Koga, Koga, & Nagai, 1988, p.362）。経腟 分娩における臍帯動静脈血の標準値（Yeomans, Hauth, Gilstrap, et al., 1985, p.799）のほか，近年では，経腟分 娩における仮死，脳性麻痺および障害，新生児死亡 との関連性についても，臍帯血pH値が示されている （Malin, Morris, & Khan, 2010, p.9-11）。
しかし，これらの研究は，母児をそれぞれ独立して 捉えており，分娩介助を行う助産師の臨床経験も一定 ではないことから，母児双方に関わる分娩体位による 影響度を確定することは難しい。産婦が期待する自然 分娩のケアとして分娩体位による効果を検証すること は，助産師教育ばかりでなく，周産期医療において有 意義であるものと考える。 本研究におけるフリースタイル分娩体位とは，産婦 の意思決定により，自由に選択できる分娩体位であ り，枕やベッドレストを用いた半坐位，人的な補助に よって保持する坐位，蹲踞位，膝位などの上体を起こ した体位（De Jonge, Van Diem, Scheepers, et al., 2010, p.612）に加え，側臥位（シムス位），四つ這い，マック ロバーツ位を含んでいる。これに対して背臥砕石位と は，背部を分娩台に接地させたまま上体を起こした分 娩体位である。本研究は，母児の身体的リスクについ て，背臥砕石位（対照群）と比較し，フリースタイル 分娩体位（対象群）の安全性を検証することが目的で ある。
Ⅱ．研 究 方 法
１．対象と方法 1 ） 包含基準 本研究における包含基準は，すべて正常な単胎妊娠， 妊娠週数37週から42週未満，自然経腟頭位分娩によ る健康な母児とする。 2 ） 除外基準 本研究は，①早産あるいは過期産，②母体の発熱・ 不整脈・高血圧，③陣痛誘発および促進術，④高度の 羊水混濁，⑤合併症妊娠，⑥既往帝王切開後の経腟分 娩（vaginal birth after previous cesarean: VBAC），⑦異 常分娩（吸引および鉗子，帝王切開分娩），⑧回旋異 常，児頭下降不良（クリステレル圧出術は除外しない）， ⑨胎児異常（出生時に発見された児は含む），⑩混合 臍帯血採取，以上10項目を除外した。 3 ） 研究参加者 ローリスク妊娠によって分娩した日本人の母児 （N=219），および彼女らの分娩介助を担当した助産師 （n=21）。 4 ） デザイン 本研究は，分娩体位による母児の身体的リスクの 比較検討を目的とした，フリースタイル群（n=50）と 背臥砕石位群（n=50）からなるマッチングサンプル （n=100）による，症例対照研究である。 5 ） サンプリング 本研究は，北海道内の複数の周産期医療施設におい て，2012年8月から2013年1月までに分娩し，1か月健 康診断を終えた母児に関するデータを分析した。母 体の情報は，年齢，身長，体重，非妊娠時と分娩時 のBMI，分娩回数，分娩時日数，分娩所要時間と出 血量，分娩前（妊娠10か月時）および弛緩出血を発症 した者の産後の血清ヘモグロビン（Hb）値とヘマトク リット（Ht）値，会陰裂傷と会陰切開の発生，子宮収 縮薬の種類と投与方法，オキシトシンの使用，妊娠診 断，出生前と分娩時診断であり，児の情報は，出生時 体重，アプガースコア，臍帯動脈血ガス分析値，生後 1か月児の体重，体重増加量，さらに助産師の臨床経 験は，経験年数，経腟分娩介助件数である。なお，臍 帯動脈血の欠損データ（n=2）は，分析時に除外した。 6 ） マッチング 収集データは，目的母集団の対象（N=219）を除外基 準によって絞り込み，母体の年齢（ 1），分娩回数（ 0），分娩時日数（ 6），分娩時BMI（ 3），出生時体重 （ 300）のマッチング基準に則して，フリースタイル 群を対照群である背臥砕石位群に割り付けた。 7 ） 調査施設の特徴 調査施設は，産科医による定期的な健康診査後，助 産師による身体面と精神面の情報確認，分娩への期待， 前回の分娩レビューのほか，育児不安に関する相談シ ステムを整備していた。自然分娩管理は基本的に助産 師によって行われ，胎盤娩出時，助産師が薬剤投与の 必要性を臨床的に判断した場合，産科医による包括的 指示の下に，弛緩出血の予防として子宮収縮薬を使用トウォーマー上における出生直後の児に関する処置後， 出生30分以内に実施し，両群ともに母乳栄養を推進 していた。 8 ） 統計学的分析 統計学的分析は，分娩体位を説明変数，母児の身 体的リスクを目的変数として，分娩所要時間，出血 量，血清HbとHt値，アプガースコア，臍帯動脈血ガ ス分析値，児の体重，助産師の臨床経験の平均値の差 にはt検定と分散分析（Tukey-Kramerによる多重分析）， 会陰裂傷，会陰切開術，子宮収縮薬の投与の有無に はχ2検定と95％信頼区間（Confidence Interval: CI）に
おけるオッズ比（odds ratio: OR）を求め，母児の身体 的リスクと助産師の臨床経験をモデルにした回帰分 析（最小二乗法）を用いて，初産婦，経産婦別に検定 した。すべて有意水準5％として，両側検定を行った。 サンプルサイズは，効果量による推定から，α=0.05， β=0.20（検出力0.80）において，最低156例として見積 もった。統計パッケージは，SAS社JMPⓇ10.0.0を使 用した。 9 ） 倫理的配慮 本研究は，医療機関の責任者（医師）と看護部門の 責任者（助産師）に対し，文書および口頭によって研 究目的と意義，医療情報提供ないし連結匿名性，デー タ活用の公平性ならびに研究結果の公開などを説明し， 承諾を得た上で，医療機関内において研究者が電子診 療録と助産録からデータ転記を行った。研究参加者で ある助産師には，責任者（助産師）を通し，配置転換 や退職などによる途中棄権に関する自由性についても 際に本研究に関する説明をし，胎児については母親の 意思決定に従うものとした。なお，本研究は北海道大 学大学院保健科学研究院倫理委員会の審査を受けて実 施した（承認番号12-23；2012年7月15日，12-23-1；同 年10月2日）。
Ⅲ．結 果
１．対象の属性 表1に，対象の分娩体位の種類と属性を示す。分娩 体位の種類は，初産婦，経産婦ともに側臥位が70％ 以上みられ，初産婦のフリースタイル群はマックロ バーツが21.7％，経産婦は四つ這いが11.1％含まれて いた。母体の年齢，分娩時日数，体格，分娩時BMI などの属性間に差を認めなかった。 ２．母児の身体的リスク 表2に，母児の身体的リスクを示す。初産婦のフ リ ー ス タ イ ル 群 は 分 娩 第2期 所 要 時 間 が143.3（SD 104.38）分であり，背臥砕石位群の49.9（33.24）分に比 べ，約3倍有意に長かった（p<0.001）。産後2時間出血 量もフリースタイル群85.7（45.16）ml，背臥砕石位群 50.0（37.78）mlであり，フリースタイル群が有意に多 く（p=0.01），子宮収縮薬を有意に投与した（OR 0.93, 95%CI 1.82-50.89, p<0.001）。弛緩出血を発症した者の 産後の血清Hb値は，初産婦，経産婦とも両群間に差 を認めなかった。 アプガースコア1分値は，初産婦のフリースタイル 表1 対象の分娩体位の種類と属性 初産婦 経産婦 フリースタイル群 n=23 背臥砕石位群n=23 p フリースタイル群n=27 背臥砕石位群n=27 p 分娩体位 側臥位 四つ這い マックロバーツ 背臥砕石位 18（78.3） 0 5（21.7） 0 0 0 0 23（100） 24（88.9） 3（11.1） 0 0 0 0 0 27（100） 年齢（歳） 分娩時日数 身長 分娩時体重 分娩時BMI1） 28.7（4.11） 275.6（5.92） 157.5（4.85） 58.7（5.08） 23.7（1.85） 28.0（4.19） 277.2（6.07） 158.7（5.81） 60.0（6.68） 23.8（1.99） 0.55 0.38 0.45 0.44 0.77 31.1（3.89） 275.5（6.61） 159.3（5.65） 63.8（9.61） 25.1（3.60） 31.1（4.24） 278.0（7.02） 157.5（5.26） 60.2（8.35） 24.3（3.26） 0.97 0.18 0.24 0.15 0.35 n=100，*p<0.05，1）BMI；Body Mass Index=体重／身長（Kg/m2 2）側臥位を中心としたフリースタイルと背臥砕石位分娩における母児の身体的リスクの比較 群8.0（0.21）点，背臥砕石位群8.4（0.72）点，経産婦 のフリースタイル群8.0（0.19）点，背臥砕石位群8.7 （0.48）点であり，フリースタイル群が有意に低かっ た（p<0.001）。臍帯動脈血pH値は，初産婦のフリース タイル群7.329（0.07），背臥砕石位群7.291（0.06），経 産婦のフリースタイル群7.357（0.05），背臥砕石位群 7.291（0.06）であり，初産婦のフリースタイル群が高 い傾向を認め，経産婦は有意に高かった（p<0.001）。 base excess（BE）は，初産婦のフリースタイル群 3.87（3.39）mEq/L-1，背臥砕石位群4.66（2.23）mEq/ L-1，経産婦のフリースタイル群1.81（2.00）mEq/L-1， 背臥砕石位群4.39（3.25）mEq/L-1であり，初産婦の フリースタイル群が高い傾向を認め，経産婦は有意に 高かった（p<0.001）。生後1か月児の体重は，初産婦 のフリースタイル群4155.0（494.10）g，背臥砕石位群 4224.1（417.02）g，経産婦のフリースタイル群4373.5 （468.60）g，背臥砕石位群4115.2（396.10）gであり，経 産婦のフリースタイル群が有意に重かった（p=0.03）。 児の体重増加量は初産婦，経産婦とも両群間に差を認 めなかった。 ３．助産師の臨床経験とその影響 表3に示した助産師の臨床経験は，初産婦のフリー スタイル群15.0（Md 19.0）年，背臥砕石位群13.7（13.0） 年，経産婦のフリースタイル群17.4（19.0）年，背臥砕 石位群16.4（13.0）年であり，経験年数に有意差を認め なかった。分娩介助件数は，初産婦のフリースタイル 群1056.5（Md 600.0）件，背臥砕石位群432.6（350.0）件， 経産婦のフリースタイル群1296.3（800.0）件，背臥砕 石位群850.0（600.0）件であり，初産婦のフリースタイ ル群が約600件有意に多かった（p=0.01）。表4に示し た初産婦におけるフリースタイル群の助産師の臨床経 表2 母児の身体的リスク 初産婦 経産婦 フリースタイル群 n=23 背臥砕石位群n=23 p フリースタイル群n=27 背臥砕石位群n=27 p 分娩所要時間（分） 第1期 第2期 第3期 総時間 672.0（412.90） 143.3（104.38） 11.5（ 6.95） 826.8（426.90） 582.2（391.06） 49.9（ 33.24） 9.5（ 3.81） 641.6（399.98） 0.45 <0.001* 0.22 0.14 325.7（175.64） 32.8（ 40.64） 8.6（ 4.14） 366.6（166.56） 311.7（267.90） 19.4（ 16.66） 7.5（ 3.60） 338.6（271.84） 0.82 0.12 0.53 0.65 分娩時出血量（mL） 産後2時間出血量（mL） 543.9 85.7（376.25）（ 45.16） 407.6 50.0（261.46）（ 37.78） 0.01*0.16 443.6105.1（251.21）（ 47.72） 363.5 97.0（275.97）（ 68.55） 0.270.62 Hb（g/dL）分娩前 弛緩出血後1） Ht（％）分娩前 弛緩出血後1） 9.3（1.23） 9.8（0.61） 35.9（2.26） 30.6（2.48） 9.6（1.48） 9.4（2.33） 35.9（2.59） 33.7（0.57） 0.67 0.71 0.95 0.17 9.9（1.14） 10.6（0.51） 34.6（2.27） 33.3（1.99） 10.9（3.26） 10.9（2.26） 34.2（1.98） 33.7（6.15） 0.31 0.81 0.47 0.93 OR 95%CI p OR 95%CI p 産後出血>800mL 産後2時間出血>100mL 子宮収縮薬の投与2） 第1・2度会陰裂傷3） 2.21 2.21 0.93 0.44 0.36-13.47 0.36-13.47 1.82-50.89 0.04- 4.70 0.38 0.38 <0.001* 0.48 1.56 0.46 2.29 0.41 0.24-10.19 0.13-1.60 0.51-1030 0.13-1.27 0.64 0.21 0.27 0.12 平均（SD），*p＜0.05，1）弛緩出血を発症した者のみ 2）オキシトシン，エルゴメトリン注射あるいは内服を含む，3）膣壁裂傷の件数を含む アプガースコア 1分値 5分値 8.09.0（0.21）（0.00） 8.49.0（0.72）（0.00） <0.001*̶ 8.09.0（0.19）（0.00） 8.79.0（0.48）（0.19） <0.001*0.24 臍帯動脈血pH値 PO（mmHg）2 PCO（mmHg）2 HCO（mmHg）3 BE（mEq/L-1） 7.329（ 0.07） 27.8 （18.39） 42.5 （ 8.47） 21.5 （ 3.29） 3.87 （ 3.39） 7.291（ 0.06） 26.7 （29.15） 45.8 （10.94） 23.1 （ 4.86） 4.66 （ 2.23） 0.06 0.88 0.26 0.19 0.35 7.357（ 0.05） 24.6 （20.19） 42.7 （ 5.80） 23.3 （ 2.03） 1.81 （ 2.00） 7.291（ 0.06） 19.5 （ 8.02） 46.1 （11.35） 23.8 （ 7.45） 4.39 （ 3.25） <0.001* 0.23 0.18 0.70 <0.001* 出生時体重（g） 生後1か月児の体重（g） 体重増加量4）（g） 3056.1（348.37） 4155.0（494.10） 44.8（ 9.45） 3077.4（373.39） 4224.1（417.02） 39.8（ 13.36） 0.84 0.62 0.32 3182.2（327.14） 4373.5（468.60） 49.3（ 8.27） 3072.2（305.53） 4115.2（396.10） 37.3（ 13.79） 0.21 0.03* 0.21 平均（SD），*p<0.05，初産婦の背臥砕石位群と経産婦のフリースタイル群における欠損データを除外（n=2）， 4）体重増加量（g）＝（生後1か月児の体重（g）出生時体重（g））／28（日）
験の影響では，助産師の経験年数，分娩介助件数の分 娩第3期所要時間に対する寄与率が23％であり，有意 差を認めた（p=0.01）。
Ⅳ．考 察
本研究は，フリースタイル分娩体位が背臥砕石位に 比し，自然経腟分娩における母児の身体的リスクの軽 減が可能であるのか，すなわちフリースタイル分娩体 位の安全性を検証したものである。その結果，マッ クロバーツ位や四つ這いを若干含み，側臥位分娩が 70％以上を含んだ本研究のフリースタイル群は，臍帯 動脈血pHの高値，初産婦における分娩第2期遷延と 産後2時間出血量の増加を認め，生後1か月児の体重 増加量に分娩体位による差のないこと，さらに初産婦 のフリースタイル分娩において，助産師の臨床経験が 分娩第3期所要時間に影響していたことが示された。 これらの結果に対し，フリースタイル分娩体位の安 全性の根拠となり得る胎児機能評価と早期接触による 生後1か月児の成長，母体の身体的リスクの影響とし て考えられる助産師の臨床経験について，以下のよう に論じる。 １．分娩体位による胎児機能評価 臍帯動脈血pHは，一般的に7.25から7.30の基準値 が妥当であり，胎盤供給を介するため健康な成人の 弱アルカリ化に比して酸性化の傾向を示す（Fahey, & King, 2005, p.499）。本研究における臍帯動脈血pH値は， 自然経腟分娩におけるアプガースコア5分値7点以上 の 臍 帯 動 脈 血pH値7.28（0.05）（Yeomans, Hauth, Gil-strap, et al., 1985, p.799）や7.27（0.07）（Helwig, Parer, Kilpatrick, et al., 1996, p.1809-1810）， 分娩椅子 を用 いた坐位における7.286（0.006）（Koga, Koga, & Nagai, 1988, p.362）に示す先行結果に比し，いずれも好成績 である。 本来，アプガースコアと臍帯血pH値は，理論上， 強く相関するものと考えられるが，本研究のアプガー スコア1分値はフリースタイル群が有意に低く，臍帯 動脈血pH値は初産婦のフリースタイル群が高い傾向 を認め，経産婦は有意に高い。これは，フリースタ イル群の間接照明下での分娩によって，助産師のアプ ガースコアの色調の判定が影響したためではないかと 考えられる。 アプガースコアと臍帯血pH値の相関性の弱さは既 知であり（Josten, Johnson, & Nelson, 1987, p.846-847）， これらの指標の不一致の原因には，1）アプガースコア の各構成要素の配点比率が同じであること，2）在胎週 数がスコアに影響を与えている可能性，3）1分値の筋 緊張，反射，呼吸の極めて強い相関に対し，心拍数 と体色は相関しない，以上の3点があげられる（遠藤， 1990, p.93；真田・木岡・村上他，1994，p.427）。本研 フリースタイル群 n=23 背臥砕石位群n=23 p フリースタイル群n=27 背臥砕石位群n=27 p 経験年数（年） 15.0（19.0）7-20 13.7（13.0）6-23 0.63 17.4（19.0）7-25 16.410-23（13.0） 0.70 分娩介助件数（件） 1056.5350-1000（600.0） 432.6100-600（350.0） 0.01* 1296.3350-2400（800.0） 850.0400-800（600.0） 0.10 *p<0.05，平均（中央値），下段；レンジ 表4 初産婦におけるフリースタイル群の助産師の臨床経験の影響 分娩時出血量 分娩所要時間 臍帯動脈血ガス分析値 1〜3期 産後2時間 総出血量 第1期 第2期 第3期 総所要時間 pH BE 経験年数 （年） R2 RMSE p-value power 0.18 295.13 0.22 0.23 0.05 47.47 0.75 0.05 0.16 297.95 0.21 0.24 0.28 307.01 0.14 0.31 0.36 77.82 0.48 0.12 0.23 5.26 0.01* 0.79 0.38 314.74 0.20 0.25 0.12 0.06 0.12 0.33 0.14 2.76 0.59 0.08 分娩介助 件数（件） R2 RMSE p-value power 0.18 195.13 0.03* 0.62 0.05 47.47 0.89 0.05 0.16 297.95 0.03* 0.62 0.28 307.01 0.25 0.20 0.36 77.82 0.48 0.10 0.23 5.26 0.01* 0.79 0.38 314.74 0.32 0.16 0.12 0.06 0.39 0.13 0.14 2.76 0.46 0.11 *p<0.05側臥位を中心としたフリースタイルと背臥砕石位分娩における母児の身体的リスクの比較 究は，1）および3），特に心拍数と体色は相関しないと いう点に対応するものと考えられる。 アプガースコアは，出生直後の新生児の呼吸と循環 の動態変化および中枢神経系の予後を判定する重要な 指標であるため，環境に応じた娩出直後の児の皮膚色 について識別能力を高めることが必須とされる。フ リースタイル分娩における目視と生化学的評価の不一 致は，ハイリスク児の出生（池田・小野・境他，2006， p.209；金子・小島・出塚他，2011，p.29）ばかりでな く，胎児アシドーシスに対する救急蘇生が遅れる可能 性を示唆していると考える。 ただし，本研究では臍帯動脈血pH値が好成績であ ることから，側臥位の多いフリースタイル分娩体位は， 背臥砕石位に比し，短期の新生児のwell-being（安寧） として呼吸と循環の確立に好影響をもたらしている ものといえる。酸塩基平衡の指標であるBE値が，フ リースタイル群は背臥砕石位群に比べて高いことから も，フリースタイル分娩体位のアシドーシスの改善 傾向が裏付けられる。胎児アシドーシスになりやす い背臥位に比べ，側臥位分娩は臍帯動脈血pHが安定 するといわれており（Humphrey, Chang, Wood, et al., 1974, p.600-601），フリースタイル分娩体位には，背 臥砕石位においてしばしば生じる仰臥位低血圧症候群 （supine hypotensive syndrome）を予防する臨床的効果
があるものと考えられる。
また，胎児機能評価においては，母体の呼吸法に よる影響があげられる。分娩第2期におけるバルサル バ法と，自然法との比較では，臍帯動脈血pH値に差 はなく（Paine, & Tinker, 1992, p.62），バルサルバ法に よる分娩第2期所要時間の短縮が示されている（Paine, & Tinker, 1992, p.62; Prins, Boxem, Lucas, et al., 2011, p.664）。Paine, & Tinkerによるバルサルバ法とは，子 宮口ほぼ全開大から陣痛に合わせ，8秒から10秒程度 の深呼吸後に努責し，すぐに吸い直して再度努責を行 う鼻呼吸を伴わない方法である。対して，自然法は子 宮口全開大20分以上経過後，7秒以下の努責とともに 必要時に鼻呼吸を伴う呼吸法である。同論文では，分 娩第2期所要時間の平均22.5分（分娩体位固定時間15.8 分）における臍帯動脈血pH値7.292が示されている。 Prins, et al.のバルサルバ法による分娩第2期所要時間 は18.59分（95%CI 0.46-36.73）である。本研究のフリー スタイル群の分娩第2期所要時間は，同論文よりも時 間が長く，臍帯動脈血pH値は高い。なお，本研究で は両群ともに産婦の自然な呼吸に任せているが，フ
リースタイル群はPaine, & Tinkerの自然法に近いのに 対し，背臥砕石位群はほぼバルサルバ法に該当する。 したがって，本研究は側臥位の多いフリースタイル 群が，背臥砕石位に比べ，臍帯動脈血pHの高値によ り胎児機能評価として好影響を受けたものといえる ことから，Humphrey, et al.の見解を支持する。同時 に，自然な呼吸法とともに胎児をゆっくりと娩出させ るslow deliveryといわれる助産技術を用いるフリース タイル分娩体位の利点が確認できたものと考える。 ２．分娩体位からみた早期接触による生後1か月児の 成長 早期接触とは，出生間もない裸の新生児を母親の胸 の上に寝かせることであり（Gabriel, Martin, Escobar, et al., 2010, p.1630），広義には，生後24時間以内の実 施も含まれる（Moore, Anderson, Bergman, et al., 2012, p.5）。 本研究における早期接触とは，出生直後の母児の対 面と接触による母乳栄養の開始を示している。早期 接触は，母児の相互作用に好影響を与える点から世 界保健機構によって推奨されている（WHO/UNICEF, 2014; WHO, 2014）。分娩直後からの早期母乳栄養は， 新生児の乳汁に対する高い認識と母乳栄養の長期持 続 性 が あ り（Mizuno, Mizuno, Shinohara, et al., 2004, p.1643），早期接触を実施した新生児の生後48時間と 6週間にみられる完全母乳栄養率の有意性（Thukral, Jeeva, Agarwal, et al., 2012, p.117）や，分娩後3時間以 内に早期接触を行った母親の完全母乳栄養率の有意 性（Bramson, Lee, Moore, et al., 2010, p.134）が明らか である。一方，英国の大規模な無作為化比較試験にお いては，退院時および生後6週間時の母乳栄養法に分 娩体位の垂直位と水平位による差は示されていない （Rogers, Wood, McCandlish, et al., 1998, p.695）。日本 では，早期接触における出生直後の新生児の呼吸機能 不全によるインシデントも着目されている（大木・梶 原・網塚他，2012，p.74）。 フリースタイル分娩体位は，背臥砕石位に比し，母 親自身が娩出直後の新生児をすぐに抱き上げ，早期接 触が自然に進められることから，内因性のオキシトシ ンの分泌を促進し，母乳分泌とともに児の成長が促進 されるものと考えられる。本研究における分娩体位か らみた早期接触は，生後1か月児の体重増加量に差が なかったことから，実施のタイミングが若干異なった としても短期の児のリスクには影響せず，フリースタ
et al.（1998）の見解に加え，フリースタイル分娩体位 における早期接触は，出生直後の呼吸確立の安定性に 基づき，生後1か月児の成長に対する安全なケアとし て推奨できるものと考える。 ３．助産師の臨床経験による影響 先行研究において，上体を起こした体位と背臥位 は，分娩第2期所要時間の短縮や出血量の増加が示さ れている（Gupta, Hofmeyr, & Smith, 2004, p.1）のに対 し，それらに分娩体位による差はない（Rogers, Wood, McCandlish, et al., 1998, p.695; Bomfim-Hyppólito, 1998, p.70; Bodner-Adler, Bodner, Kimberger, et al., 2003, p.723）とする見解がある。4時間以上の第2期遷 延は，児よりも母体の病状に高率で関連し（Myles, & Santolaya, 2003, p.56），経産婦における3時間以上の 第2期遷延と，産後2時間出血量を含む産後出血（PPH: postpartum hemorrhage）との関連性が示されている （Cheng, Hopkins, Laros, et al., 2007, p.585.e3）。加えて，
分 娩 第1期 遷 延 は，PPHやCAM（Chorioamnionitis； 絨毛羊膜炎）を多く発生するが，会陰裂傷や5分値7点 以下のアプガースコアには影響しないことが明らかで ある（Cheng, Delaney, Hopkins, et al., 2009, p.477.e6）。 本研究は，初産婦のフリースタイル群に分娩第2期 遷延がみられ，産後2時間出血量が増加し，子宮収縮 薬を有意に投与したことから，分娩第2期遷延にみら れるCAMや弛緩出血を含む母体の問題との関連性を 示す見解（Rouse, Weiner, Bloom, et al., 2009, p.357.e3-5; Janakiraman, Ecker, & Kaimal, 2010, p.609-610）を支 持する。また，本研究の初産婦のフリースタイル群に おいて，助産師の分娩介助件数が背臥砕石群よりも多 く，分娩第3期所要時間に対し助産師の臨床経験が影 響している点については，胎盤娩出時の助産技術の差 が表れているものと考える。産後2時間出血量が初産 婦のフリースタイル群に多くみられ，子宮収縮薬を多 く使用した点については，側臥位の多いフリースタイ ル群は腹壁が弛緩しやすく子宮収縮が遅延するのに対 し，背臥砕石位群は自然に腹圧がかかりやすいことか ら努責効果の可能性が考えられる。ただし，本研究は， 弛緩出血を発症した者の産後の血清Hb値において分 娩体位による差がなかったことにより，初産婦のフ リースタイル群の母体の身体的リスクによる影響は最 小限である。加えて，助産師の臨床経験が分娩第3期 いえる。 本研究は，自然分娩管理を主体とした調査施設の特 徴において，正確な破水時間のデータ収集が不可能で あったこともあり，破水後の分娩所要時間と児の感染 症の有無に対する検討をしていない。また，妊娠貧血 を伴う妊婦が多くみられたことや，側臥位以外のフ リースタイル分娩体位の希望者が少なかったことが研 究の限界としてあげられる。今回，われわれは，助産 師の参加協力によって，臨床経験という個人情報とと もに，助産技術に関する貴重な基礎資料を得ることが できた。今後は，さらに分娩管理や助産師の臨床経験 を厳格にマッチングすることにより，母児の身体的リ スクである出血量や胎児機能評価に関する分娩体位の 影響について，より精度の高い無作為化比較試験が実 現可能となるものと考える。
Ⅴ．結 論
本研究は，フリースタイル分娩体位が背臥砕石位に 比し，臍帯動脈血pH値が高く，短期の新生児のwell-beingとして呼吸と循環の確立に好影響を認めたのに 対し，母体の身体的リスクとして，初産婦の分娩第 2期遷延と産後2時間出血量の増加，さらに助産師の 臨床経験の分娩第3期所要時間に対する影響を認めた。 よって，特にフリースタイル分娩では，初産婦におけ る母体の身体的な安全性をより保証する必要のあるこ とを明らかにした。 なお，本研究論文は，北海道大学大学院保健科学院 に提出した修士論文に加筆修正を行ったものである。 謝 辞 本研究に参加された妊産婦と助産師，さらに研究協 力に快諾して頂いた産科医および小児科医の皆様に深 く感謝致します。 利益相反 本研究に関する利益相反はありません。 文 献Bodner-Adler B., Bodner K., Kimberger O., Lozanov P., Husslein P., & Mayerhofer K. (2003). Women's position
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