小児慢性特定疾病医療費助成制度
（平成 27 年１月～）のご案内
（ 小児慢性疾病のうち、特定疾病の治療研究を推進し、その医療の確立と普及を図るとともに、患者のいる 家庭の医療費の負担を軽減することを目的に実施している事業です。）
１ 対象者
次の２つの要件を両方満たす方 （１）県内に居住している満 18 歳未満の方（認定後は満 20 歳未満まで延長可） （２）対象疾病にかかっており、かつ、認定基準を満たす方２ 対象疾患群と給付の内容
○ 次の疾患群ごとに対象となる疾病名やその状態の程度が決まっていますので、該 当するかどうか主治医に確認してください。 悪性新生物 慢性心疾患群 糖尿病 免疫疾患群 先天異常症候群 慢性腎疾患群 内分泌疾患群 先天性代謝異常 神経・筋疾患群 皮膚疾患群 慢性呼吸器疾患群 膠原病 血液疾患群 慢性消化器疾患群 ○ 認定疾病及びその疾病に付随して発現する傷病について、診察、医学的処置、治 療、投薬などの医療の給付が入院・通院ともに受けられます。また、医師の処方箋 や指示書に基づく院外処方投薬や訪問看護も対象となります。 ○ 健康保険給付対象外の自費検査・診療、認定疾病と医学的因果関係のない病気・ けがの治療等は対象となりません。３ 申請手続き
（１）申請窓口
対象の方の居住地を所管する地域振興局健康福祉（環境）部（以下「保健所」と 表記）に申請書類を郵送又は持参してください。（P5 に申請窓口の一覧を掲載） ※ 新潟市内に居住している方は新潟市保健所に申請してください。（２）申請書類
指定医を受診し、医療意見書を作成してもらう必要があります。 （指定医でなければ、小児慢性特定疾病医療費支給認定のための医療意見書は 作成できません。） 新潟県福祉保健部健康対策課 平成 26 年 12 月 小児慢性疾病のうち特定疾病の治療についての医療費の一部又は全部を公費で負担します① 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書
（様式は保健所にあります）② 小児慢性特定疾病医療意見書
（様式は医療機関にあります）○ 受診者の住所地を確認するとともに、保険証の写しと合わせて医療保険の世 帯の構成員を確認するためのものです。 ○ 受診者及び受診者と同じ医療保険の世帯に属する方が記載されているものが 必要です。 ○ 一月あたりの自己負担上限額を決定するにあたり、医療保険の世帯を確認す るためのものです。 ○ 受診者が加入する医療保険により必要書類が異なります。（下記⑤のとおり） ○ 一月あたりの自己負担上限額を決定するために必要となります。 ○ 市町村の窓口で交付を受けた原本をご提出ください。（所得金額、所得控除額、 市町村民税所得割額、市町村民税均等割額、収入額が確認できるものが必要） ○ 義務教育を修了していない方の分は提出不要です。（所得がある場合は提出が必要） ○ 必要となる書類は、受診者が加入する医療保険により次のとおり異なります。 【 国民健康保険（国民健康保険組合を含む）に加入の方 】 健康保険証の写し 住民税（非）課税証明書（※１） 同じ保険に加入して いる方全員分（※２） 同じ保険に加入している方全員分（※２） 【 被用者保険（協会けんぽ、健康保険組合、共済組合等）に加入の方 】 被保険者の別 健康保険証の写し 住民税（非）課税証明書（※１） 被保険者が 課税の場合 被保険者が 非課税の場合 被保険者が 受診者本人 受診者本人の分 受診者本人の分 受診者本人の分と 申請者の分 被保険者が 受診者以外 受診者本人の分と 被保険者の分(※３) 被保険者の分 受診者本人の分と 申請者の分と 被保険者の分(※４) ※１ 住民税非課税証明書を提出する方で、申請者の「合計所得金額（年金収入 分除く）」と「年金収入額」の合計が 80 万円以下の場合は、公的給付の年額 が分かる書類が必要です。（別紙「非課税証明書を提出される方へ」をご覧ください。） ※２ 申請者が後期高齢者医療制度に加入している場合は、受診者と同じ保険に 加入している方全員分に加えて、後期高齢者医療制度に加入している申請者 分の保険証の写し及び住民税(非)課税証明書の提出が必要です。 ※３ 受診者本人の保険証に被保険者の名前が記入されている場合は、被保険者 の保険証の写しの提出は不要です。 ※４ 被保険者と申請者が同一である場合は、受診者本人の分と申請者の分のみ の提出で結構です。
③ 住民票
（続柄の記載された発行から３ヶ月以内のもの）④ 健康保険証の写し
⑤ 住民税(非)課税証明書
○ 国民健康保険組合加入者の方 高額療養費の自己負担上限額の照会のための必要書類が各保険者ごとに若 干異なりますので、詳しくは保健所担当者にお尋ねください。 ○ 生活保護世帯の場合 生活保護決定通知書、証明書等を提出してください。（住民税(非)課税証明 書の提出は不要です。） ○ 血友病及び人工呼吸器等装着者での申請の場合 住民税（非）課税証明書の提出は不要です。 高額療養費の自己負担上限額について、県から保険者に照会するために必要と なる書類です。 以下の場合に該当する方は、申請が認定されると自己負担上限額が軽減されます。 該当の事実を確認するための書類が必要となります。 ○ 人工呼吸器等装着（小児慢性特定疾病が原因で人工呼吸器又は体外式補助人工心臓 を装着している方。ただし、24 時間持続にて人工呼吸管理が 必要な症例で、かつ離脱の見込みのないもの） [必要書類] 人工呼吸器等装着者申請時添付書類 ※ 医療機関で作成してもらう必要があります（有料）。対象と なるか医師と相談の上、書類の作成を依頼してください。 ※ この書類を提出する方は、⑤住民税(非)課税証明書の提出 が不要となります。 ○ 高額かつ長期 （医療費総額が５万円を超える月が年間６回以上ある場合） [必要書類] 医療機関から発行される診療報酬明細書等 ※ 平成 27 年７月１日から申請できます ○ 世帯按分特例 （申請する受診者と同じ世帯内にいる指定難病又は小児慢性特定 疾病の医療費助成の受給者又は申請中の者がいる場合） [必要書類] 同じ世帯内の他の受給者の受給者証の写し ○ 重症患者認定 （重症患者認定を申請する場合） [必要書類] 重症患者認定申請書
４ 申請者について
受診者の保護者が申請者となります。申請者となる方の優先順位は次のとおりです。 ① 受診者が加入している医療保険の被保険者 ② 受診者を現に監護している方（①に該当する方が単身赴任等で別居している場合 や、受診者が医療保険の被保険者である場合）⑥
医療意見書(診断書)の研究利用についての同意書 （ 様式は保健所にあります）⑦ 所得区分の情報提供についての同意書
（様式は保健所にあります）⑧ ［該当者のみ］自己負担上限額の特例に関する以下の書類
一般 重症 人工呼吸器等装着者 一般 現行の 重症患者 人工呼吸器等 装着者 Ⅰ 生活保護 0円 0円 0円 0円 0円 0円 Ⅱ 低所得Ⅰ 申請者の収入80万円以下 1,250円 1,250円 1,250円 Ⅲ 低所得Ⅱ 申請者の収入80万円超 2,500円 2,500円 2,500円 Ⅳ 一般所得Ⅰ 5,000円 2,500円 2,500円 Ⅴ 一般所得Ⅱ 10,000円 5,000円 5,000円 Ⅵ 上位所得 15,000円 10,000円 10,000円 自己負担上限額（月額） 生活保護世帯 世帯の市町村民税 が均等割、所得割 ともに非課税 1,250円 500円 世帯の市町村民税所得割額が 71,000円未満 2,500円 階層区分 階層区分の基準 世帯の市町村民税所得割額が 71,000円以上251,000円未満 世帯の市町村民税所得割額が 251,000円以上 入院時の食事療養費 500円 半額が自己負担 自己負担なし 既認定者 【経過措置３年】 原則（既認定者以外）
