【通所リハビリテーション事業所の算定区分（規模）の確認について】 ・通所リハビリテーション事業者は、毎年３月に事業所規模算定区分の確認を行う必要が あります。 ●対象となる事業所 平成２８年４月以降も引き続き事業を実施する事業所 ●確認方法等 通所リハビリテーションの算定区分確認表により事業所規模を確認し、現在、届け出て いる事業所規模と変わる場合は、平成２８年３月１５日（火）（消印有効）までに変更届を 提出してください。（郵送） ●必要提出書類 ①事業所規模に係る変更届連絡票 ②変更届出書（様式第５号） ③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ・通所リハビリテーション（参考様式８－１６） ④通所リハビリテーションの算定区分確認表 ※通所リハビリテーションの指定（又は再開）時期に応じて計算方法が異なります。 いずれかの該当する算出方法を用いて計算してください。 （ア） 平成２８年４月１日現在、事業実績が６か月以上ある事業所用 （平成２７年１０月１日以前に指定を受けた又は事業を再開した場合） （イ） 平成２８年４月１日現在、事業実績が６か月に満たない事業所用 （平成２７年１０月２日以降に指定を受けた又は事業を再開した場合） ⑤返信用定形封筒（定形郵便25ｇ以内切手貼付） 受け付けた変更届については収受印を押印した変更届受付票をお送りします。 返送先をご記入の上、切手（定形郵便25ｇ以内）を貼付してください。 《注意》 １．この取り扱いは「確認表に基づく事業所の算定区分（規模）の変更届」のみに適用する特例 措置です。他の変更は受付できません。他の変更がある場合は、別途必要書類を確認し、予約の 上届け出てください。 ２．平成２８年４月１日から、25％を超える大幅な定員変更をされる場合、事前に担当まで電 話にて連絡をお願いいたします。 ３．介護老人保健施設の許可による通所リハビリテーション事業者については、手続き方法等が 異なります。詳しくは大阪府福祉部高齢介護室介護事業者課施設指導グループ（℡06－6944－ 7106）へお問い合わせください。 提出先 〒598-8550 泉佐野市市場東一丁目２９５－３ 泉佐野市役所内 泉佐野市・泉南市・阪南市・熊取町・田尻町・岬町 広域福祉課 介護事業者係 規模の変更届担当宛
●平均利用延人員数確認表（Ｈ２７．４．１～Ｈ２８．２．２９） ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 平均利用延人員数確認時、３月分の実績は除きます。 【平均利用延人員数の計算方法】 ●平均利用延人員見込み数推計 （人）
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0.9
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（c） （日） ＝ （ｂ） （人） 【見込み月平均営業日数計算表】 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 （a)÷（12月）＝（c） 4～6時間 利用者数 × 3/4 （a)÷（月数）=(ｂ） 予防通所リハビリテーション 利用者数 × 1/4 6～8時間 利用者数 × 1 利用者数 × 1/4 利用者数 × 1/2 6～8時間 通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ事業の事業実績を基に下記（ア）、（イ）いずれかの延べ利用者数算出方法により、算定区分 を確認してください。 平成２７年 平成２８年 計（a) 平均(ｂ） （ｂ）≦７５０人 ・・・通常規模 利用者数 × 3/4平成２８年４月１日に前年度から定員を２５％以上変更する事業所用
2～4時間 ※ ただし、介護予防通所リハビリテーションの利用者については、同時にサービスを提供を受けた者の最大 数を営業日ごとに加えていく方法によって計算しても差し支えありません。 3～4時間（2～3時間を含む） 利用者数 × 1 利用者数 × 1/2（ア）平成２８年４月１日現在、事業実績が６か月以上ある事業所用
・・・大規模Ⅱ （ｂ） ›９００人 ※ ５月以降に新規指定（または再開）している場合は当該月から２月までを記載してください。 ７５０<（ｂ）≦９００人 ・・・大規模Ⅰ １～2時間 平成２９年 計（a)（イ）平成２８年４月１日現在、事業実績が６か月に満たない事業所、 又は
平均(ｃ）●算定区分
通所リハビリテーション ※ 災害その他のやむを得ない理由により受け入れた利用者については、その利用者を明確に区分した上で、 平均利用延人員数に含まないこととします。 4～6時間 営業日数は平成２８年４月１日から２９年３月３１日までの見込み平均営業日数を用いてください 計算方法・・・（運営規程の定員）×90%×（営業日数／月）＝(ｂ) ※ 正月等の特別な期間以外毎日実施する事業所にあっては、1週当たりの利用延人員数に6/7を乗じた数を 合算したものにより、月当たりの平均利用者数を計算してください。 平成２８年 2時間未満変更届連絡票
(太線枠内に必要事項を記載して変更届と一緒に提出してください) 指定番号 ― 事業所番号 2 7 事業所名 連絡先 TEL ( ) FAX ( ) 担当者名 変更内容 □事業所規模 ●チェックリスト 区 分 内 容 ﾁｪｯｸ 審査 確認表 記載区分を確認しましたか。 □ □ 計算誤りはありませんか。 □ □ 変更届(様式５号) 変更内容を「変更の内容」欄に記載しましたか。 □ □ 変更年月日を記載しましたか。（平成２８年４月１日） □ □ 届出年月日を記載しましたか。 （発信日を記載してください。平成２８年３月１５日消印有効） 介護給付費算定に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 規模の欄に必要事項を記載していますか。 □ □ 異動年月日を記載していますか （平成２８年４月１日） □ □ 控え書類 コピーして控え書類として保管していますか。 □ 返信用定型封筒(定形 郵 便 25ｇ 以 内 切 手 貼付) 受付けた変更届については、収受印を押印した変更届受付票(兼補 正書)をお送りします。 □ ※届出を受付した場合は、下記の受付票(兼補正書)を返信用定型封筒に入れ返送します。上記内容の変更届を受付けました。 但し、下記のとおり補正等の必要がありますので、期限までに必要書類を提出してください。 【通信欄】 内 容 補正等の指示があった場合は、補正書類と一緒にこの補正書を併せて提出してください。 (必ずコピーをとっておくこと。) 受 付 番 号 受 付 簿 シ ス テ ム □事業所規模 受 付 番 号 収 受 印 担 当 収 受 印 補正の有無 （ 有・無 ） (補正内容) 提出期限 月 日 ･確認表 処理完了 月 日 ･介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 事業所名 事業所番号
事業所規模にかかる
変更届受付票（兼補正書）年 月 日 ○ ○ 市 長 ・ 町 長 様 主たる事務所の所在地 開設(事業)者 名称 代表者の職・氏名 印 法人以外の者にあっては、 住所及び氏名 介護保険法 第75条第1項 第82条第1項 第115条の5第1項 の規定により、次のとおり指定の内容を変更しましたので届け出ます。 介護保険事業所番号 2 7 指定内容を変更した事業所又は施設 名称 所在地 サービスの種類
通所リハビリテーション
変 更 が あ っ た 事 項 変 更 の 内 容 1 申請者の名称 (変更前) 2 事業所の名称 3 事業所の所在地 4 主たる事務所の所在地 5 代表者(開設者)の氏名又は住所 6 定款・寄附行為等及びその登記事項証明書・条例等 (当該事業に関するものに限る。) 7 事業所の建物の構造、設備、専用区画等 8 備品(訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護 事業に限る。) 9 事業所の管理者の氏名又は住所 10 サービス提供責任者の氏名又は住所 11 運営規程 12 協力医療機関・協力歯科医療機関 (変更後)2
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介護給付費算定に係る体制等の状況
介護給付費算定に係る体制等状況一覧
表のとおり
13 事業所の種別 14 提供する居宅療養管理指導の種類 15 事業実施形態 (特別養護老人ホームの空床利用・特別養護老人 ホーム等への併設・その他の場合の別) 16 入院患者又は入所者の定員 17 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との 連携・支援体制 18 福祉用具の保管・消毒方法(委託している場合に あっては、委託先の状況) 19 併設施設の状況等 ○20 介護給付費算定に係る体制等の状況 21 役員の氏名、生年月日及び住所 22 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 変 更 年 月 日 平成２８年 ４月 １日 変更理由 算定区分に変更があったため 備考 該当項目に○印を付してください。201501
