精神科看護師における境界の調整技術の獲得過程
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(2) 牧野 耕次. 2. で に す るの か 境 界 を設 定 す る こ とや仕 事 を 「ス イ ッチ ・. れ る。 そ こで 、 本 研 究 で は、 精 神 科 看 護 に お い て 看 護 師. オ フ」 して 私 生 活 と区 別 す る こ と で 看 護 師 が か か わ り. が か か わ りの 中 で 境 界 を 調 整 す る技 術 を どの よ う に獲 得. (involvement)を コ ン トロ ー ル す る こ とを 明 らか に して い る。 心 理 学 者 が 「境 界 を め ぐる 問題 」 と呼 ぶ 、 「自己」. な る こ とに よ り、 精 神 科 の 看 護 師 が境 界 の調 整 と い うか. と 「他 者 」 との 間 の ど こに境 界 を お くか と い う問 題 、 す. か わ りの 中 の 技 術 を 意 識 しなが ら獲 得 す る こ とが 可 能 に. な わ ち 患 者 との 過 剰 な 同一 化 あ る い は不 十 分 な 同 一 化 に. な る と考 え られ る。 さ らに、 同 僚 や チ ー ム と して 、 境 界. よ り混 乱 す る こ と に っ い て 、Bennerら1A)は 、 か か わ り. の調 整 を 技 術 と して捉 え 、 教 育 す る場 合 の 指 標 に な る. の 技 能(the skill of involvement)の. と考 え られ る。. 中 で捉 え る こ と を. して き た の か を 明 らか にす る。 そ の プ ロセ ス が 明 らか に. 提 案 して い る。 本 邦 で は、 牧 野 ら'5)が 、 看 護 に お け るinvolvementに. 関 す る英 語 文 献 に焦 点 を 当 て 、 そ の 構 成 要. 素 と して 「境 界 の 調 整 」 を抽 出 し、 患 者 との 対 応 の中 で 専 門 的 技 術 を 提 供 して 職 業 的境 界 の範 囲 を 意 識 的 無 意 識. II.研 究 方 法 1.研. 究対象. 的 に取 り決 め 、 そ の責 任 を負 う こ と、 そ れ に応 じて 、 患. 約100床 の 精 神 科 病 院(2施. 設)に. 常 勤 で 勤 務 す る看. 者 の 家 族 や チ ー ム に対 して も専 門職 性 を 発 揮 して 、 そ の. 護 師15名 。 精 神 科 で の 経 験 年 数 が3年. 目以 上 で あ る た め. 職 業 的境 界 を取 り決 め、 責 任 を 負 う こ と と定 義 して い る。 ま た、 精 神 科 病 院 に勤 務 す る看 護 師 を対 象 に 「境 界 の調. か か わ りの 中 で 境 界 を 調 整 す る技 術 を獲 得 中 で 、 その 技 術 にっ いて 言語 化 が可 能 で あ る と考 え られ る看 護 師7名 、. 整 」 に つ いて 、 半 構 成 の面 接 を行 い、 質 的 帰 納 的 に分 析. お よ び あ る程 度 、 主 任 以 上 の役 職 で あ るた め境 界 を 調 整. を行 った 結 果 、 精 神 科 看 護 師 の境 界 の 調 整 に関 す る技 術. す る技 術 を獲 得 して い る と考 え られ る看 護 師8名 。 看 護. 的要 素 を 抽 出 して い る16)。そ の 中 で 、 意 識 せ ず に 境 界 の. 部 局 の管 理 者 の 承 諾 を 得 た の ち、 個 別 に依 頼 し研 究 協 力 の承 諾 を得 た。. 調 整 を 行 って い る に もか か わ らず、 境 界 を 調 整 す る こ と に抵 抗 感 を示 す 看護 師 もみ られ て い る。 これ らの研 究 は、 境 界 を 問 題 と して と らえ る視 点 だ け で はな く、 患 者 一看 護 師 関 係 にお け るか か わ り とい う技 術 の 中 で 、 看 護 師 が ど の よ う に境 界 を調 整 して い る の か を 捉 え る こ と の重 要 性 を 示 して い る。 病 棟 や 家 族 な ど の環 境 が 、 患 者 一 看護 師 関 係 にお け る 境 界 に 影 響 を 与 え て お り、 看 護 師 が 患者 との 境 界 を調 整 す るの は一 対 一 の 患 者 一看 護 師 関係 だ けで 判 断 で き る も の で は な い。 ま た、 看 護 師 は、 責 任 の 境 界 だ けで な く、 仕 事 とプ ラ イバ シ ー の境 界 な ど複 数 の 境 界 を 調 整 して い る と考 え られ る。 さ らに、 そ れ らの境 界 は連 動 して い る こ とが 推 察 され る。 例 え ば、 看 護 師 が 患 者 との か か わ り. 2.用. 語 の定義. 境 界 の調 整:患 者 との 対 応 の 中 で専 門 的技 術 を 提 供 す る職 業 的範 囲 を 意 識 的 無 意 識 的 に取 り決 め、 そ の 責 任 を 負 う こ と。 そ れ に応 じて 、 患 者 の 家 族 や チ ー ム に対 し て も専 門 職 性 を 発 揮 して 、 そ の 職 業 的 範 囲 を取 り決 め、 責 任 を負 う こ と。 3.デ ー タ収 集 方 法 対 象 者 が勤 務 す る病 院 で プ ライバ シー を確 保 で き る部 屋 を借 り、 対 象 者 が どの よ うに境 界 の調 整 を獲 得 して き た の か を き く1対1の 半 構 成 の面 接 を1回 約1時 間 行 っ た。 面 接 内容 は、 文 献 で 明 らか に な って い る援 助 を 行 う. の 中 で 、 プ ラ イバ シ ー を持 ち込 み す ぎれ ば 、 患 者 の境 界. 場 合 の責 任 の 境 界 や 仕 事 と プ ライバ シー の境 界 な ど を例 に 出 しな が ら境 界 の 調 整 に関 す る定 義 を説 明 し 「境 界 の. を侵 犯 した り、 専 門 性 が な お ざ りに され た りす る可 能 性. 調 整 」 と 聞 い て 何 を イ メ ー ジ し たか を尋 ね た。 さ らに、. が あ る。 そ の た め、 境 界 を 部 分 的 に と らえ て しま う と、. 境 界 の調 整 を どの よ う に行 って い る の か を尋 ね た 。 最 後. 精 神 科 の 看 護 師 が 境 界 を調 整 す る技 術 の 全 体 が 把 握 で き. に、 そ れ らの 境 界 を 調 整 す る技 術 を どの よ う に して 獲 得. な い可 能 性 が あ り、 様 々 な要 素 を 含 む 境 界 を 統 合 的 に扱. した の か を尋 ね た 。 対 象 者 の同 意 を得 て録 音 し逐 語 録 を. う こ とが 非 常 に重 要 と な る。 ま た、 か か わ りの 中 で 境 界. 作 成 した。. を調 整 す る場 合 、 一 定 の基 準 や行 動 が 明 確 に存 在 す る わ. 4.分. け で はな い 。 患 者 看 護 師 関係 に お け る境 界 は状 況 や 文. 精 神 科 看 護 に お い て 看 護 師 が か か わ りの 中 で 境 界 を調 整 す る技 術 を どの よ う に獲 得 して きた の か につ いて 、 各. 脈 に よ って 変 動 す る の で、 境 界 を調 整 す る技 術 を 簡 単 に. 析方 法. 獲 得 す るの は困 難 で あ る。 教 育 や経 験 、 振 り返 りが 大 変 重 要 に な る17)。加 え て 、 自他 の 境 界 が 不 明確 に な る と言. 逐 語 録 を も とに 意 味 の 取 れ る最 小 単 位 の コ ー ド(1文)に. わ れ る統 合 失 調 症 を もっ 患 者 や、 責 任 を 転 嫁 し、 他 者 へ. ブ カ テ ゴ リー を 抽 出 した。 サ ブ カ テ ゴ リー か ら類 似 した. し、 コー ドか ら意 味 の 類 似 した もの を集 め抽 象 化 し、 サ. の攻 撃 的 言 動 や 過 剰 な要 求 が み られ る人 格 障 害 を もっ 患. もの を集 め 抽 象化 しカ テ ゴ リーを 抽 出 した。 分 析 結 果 は、. 者 との かか わ りで は、 境 界 の調 整 が 非 常 に難 しい。 ま た、 そ の 難 し さゆ え に、 意 識 す る しな い に か か わ らず 、 精 神. 精 神 看 護 学 領 域 で 質 的 研 究 経 験 の あ る大 学 教 員2名. 科 看護 師 は境 界 を調 整 す る技 術 を獲 得 して い る と推 察 さ. 受 け た。. と在. 職 中 で連 絡 可 能 な 対 象 者 の チ ェ ッ ク と フ ィ ー ドバ ック を.
(3) 精神科看護 師における境界 の調整技術 の獲得過程. 5.研. 究期間. 3. 皿.研. 平 成21年11月 ∼ 平 成22年3月 6.倫 理 的 配 慮. 1.対. 看護 管 理 者 か ら研 究 実 施 に 関 す る承 諾 を 得 た の ち、 研 究 概 要 と と も に 「研 究 へ の参 加 は任 意 で あ り参 加 に同 意 しな い こ とを も って 不 利 益 な 対 応 を受 け な い こ と」 「参. 究結果 象者特 徴. 対 象 者 の年 齢 は20代 が3名 、30代 が4名 、40代 が6名 、 50代 が2名 で あ った 。 精 神 科 看 護 経 験 年 数 は1∼5年 が 3名(2名. は他 科 の 看 護 師 経 験4年 以 上 あ り)、6∼10. 加 に 同 意 した 場 合 で あ って も不 利 益 を受 け る こ と な く こ. 年 が2名 、16∼20年 が10名(3名. れ を 撤 回 す る こ とが で き る こ と」 「守 秘 義 務 は遵 守 す る こ と」 な どを 対 象 者 候 補 の看 護 師 に説 明 し、 口頭 と文 書. 年 以 上 あ り)で あ った 。 女 性12名 、 男 性3名. に よ り 同意 を 得 られ た も の を 対 象 者 と した。 本 研 究 は 、 研 究 者 の 所 属 す る施 設 の研 究 に 関 す る倫 理 審 査 委 員 会 の. 対 象 者 の逐 語 録 を 質 的 帰 納 的 に分 析 した結 果 【環 境 に よ り境 界 の調 整 を 意 識 しな い】 【看 護 師役 割 よ り個 性 が. 承 認 を 得 て 行 わ れ た。. 前 面 に表 出 さ れ る】 【境 界 の 調 整 に 対 す る制 約 を受 け. 2.精. は他 科 の看 護 師 経 験4 で あ っ た。. 神 科 看 護 師 が 境 界 の 調 整 を獲 得 した プ ロセ ス. る】 【境 界 の 調 整 が 困 難 で あ る】 【周 囲 を活 用 して 境 界 の調 整 を発 達 させ る】 【自分 自身 で境 界 の調 整 を 発 達 さ せ る】 【意 図 的 に境 界 を 調 整 す る】 の7カ テ ゴ リーが 抽 出 さ れ た(表1)。 表1 精 神 科 看 護 師が 境 界 の調 整 を獲 得 した プ ロセ ス に 関 す る カ テ ゴ リー コ ー. ド. 一 般 科 で は精 神 科 ほ ど無 理 な要 求 は なか った 一 般 科 で は好 き な患 者 に必 要 以 上 の ケ ア を して い た 一 般 科 で の境 界 は プ ライバ シー を ど こまで い うか 言 わ な いか 一 般 科 で は患 者 が 怒 鳴 って も調 整 まで 必 要 なか った 一 般 科 で は こ う した方 が い い と押 し付 けて い た 一 般 科 で は怒 らせ た私 が 悪 い と思 って い た 一 般 科 で は患 者 と の距 離 が 遠 か った 一 般 科 で は患 者 の気 持 ちが わ か らなか った. サ ブ カ テ ゴ リー. カ テ ゴ リー. 一 般 科 で は 境 界 を意 識 しな い. この病 院 で は じめて 受 け持 ち制 を経 験 す る 以 前 は患 者 と の関 係 づ く りを あ ま り意 識 しなか った 最 初 の病 院 は患 者 と の距 離 が 近 か った 周 りの ス タ ッフ も近 い ので 意 識 しなか った 学 生 の と き は関 係 性 は考 え なか った 学 生 時 は患 者 が して ほ しい こと を無 意 識 に単 純 に して い た 学 生 は患 者 の要 求 を断 って は い け な い と思 って い た 学 生 時 は距 離 は考 えず 合 うか 合 わ な いか を考 えて い た 看 護 学 生 と い う意 識 で 無 防 備 だ った 実 習 と い う立 ち位 置 は不 安 定 だ った 看 護 学 生 と い う役 割 を演 じて い た 自分 と患 者 の間 に指 導 者 や 教 員 が い た 実 習 を き ちん と成 立 させ た い と思 って い た 単 位 を も らわ な い と い け な い と思 って い た 紙 面 上 は患 者 の た めだ が 、 根 本 は 自分 の た め 患 者 の た め もあ ったが 自分 の た め の方 が 多 か った 計 画 を立 て な い と単 位 が も らえ な い そ の患 者 ばか りと い う看 護 師 もい た この人 だ った ら振 り回 され よ うと い う患 者 が い る 性 格 的 な合 う合 わ な いが あ る 受 け持 た な い と い け な いが 合 う合 わ な いが あ る 得 意 な患 者 が あ って もい い 苦 手 な患 者 が い たが ど うか か わ ろ うと は考 え なか った 同 情 す る背 景 で 好 き嫌 いが あ った. 距 離 感 の違 う精 神 科 で は境 界 を意 識 しな い 環 境 に よ り境 界 の 調 整 を意 識 しな い. 看 護 学 生 の 時 は境 界 に っ い て考 え て い な い. 実 習 の た め に看 護 す る. 患 者 と の 間 に性 格 の 合 う合 わ な い が あ る 看 護 師 役 割 よ り個 性 が 前 面 に表 出 され る.
(4) 牧野 耕次. 4. コ ー. ド. 同 じ こと に な った りす る看 護 師 もいて 様 々 助 言 で 否 定 され た と受 け止 め る と そ の人 の実 力 に な らな い 経 験 年 数 が あ って も変 わ らな い人 もい る 振 り返 って も同 じ こと を繰 り返 して しま う こ と もあ る 知 識 と技 術 だ けで な くそ の人 自身 の ことが 大 き い 一 人 一 人 の個 性 が あ る 看 護 師 に も もと もと持 って い る ものが あ る 独 特 の背 景 を持 って い る看 護 師 もい る 受 け持 ち の大 変 な状 況 を報 告 され が っ く り した 同 僚 か ら受 け持 ち の問 題 行 動 を問 わ れ た 受 け持 ち の問 題 に責 任 を感 じる 患 者 を信 用 して 出 した方 が い い と言 って も通 らな い 主 治 医 が 理 解 して もチ ー ム と共 有 で き な い チ ー ム の雰 囲 気 を変 え る の に時 間 が か か る チ ー ム の許 容 範 囲 で ケ ア の限 界 を決 めて い る 自分 の価 値 観 を管 理 者 に受 け入 れ て も らえ なか った 下 の立 場 に い る時 は求 め る こと ばか りだ った 個 性 を 出 しす ぎ な い方 が い い 看 護 師 に よ って 援 助 に差 が あ る と良 くな い ル ー チ ン以 上 の こと をす る と他 の看 護 師 に迷 惑 が か か る 時 間 内 に業 務 を終 え る の も能 力 の一 っ と言 われ た 患 者 の話 を聴 きす ぎ る と業 務 が で き な くな る 自分 だ けが 巻 き込 まれ る と チ ー ム の迷 惑 に な る 患 者 と チ ー ム の間 で 揺 れ る 受 け持 ち につ いて 周 囲 に ど う評 価 され て い るか 気 にす る 患 者 が 悪 くな る と 自分 のせ いだ と思 わ れ て な いか 気 に な る 患 者 の と ころへ 行 か な い のか と思 わ れ て な いか 気 に な る 患 者 の気 分 を害 した らと思 う 患 者 と の関 係 を壊 した くな い と思 う 関 係 が 悪 くな った ら嫌 要 求 を全 部 受 け入 れ な けれ ば と思 って い た 無 意 識 の内 に全 部 背 負 って しま って しん ど くな る 何 とか して あ げ な い と い け な い と思 う 何 で も して あ げ た い と思 う 患 者 に ゆだ ね る 自信 が な い 患 者 の能 力 を見 極 め る 自信 が な い ど こまで 聴 いて い い のか わ か らな い 医 療 者 と して の 自信 が なか った 毎 日 これ で 良 か った のか と思 って い る 正 解 が な い ので チ ー ムへ 発 言 しづ らさが あ る 患 者 が 自分 の作 品 の よ うな ス タ ンスだ った 一 生 懸 命 に な りす ぎて 傷 っ け た り引 か れ た り した 枠 に誘 導 して い る よ うに感 じる 役 割 意 識 ばか りで は難 しい 境 界 の調 整 は適 当 意 識 して 境 界 を調 整 して い な い 患 者 のす る こと まで や って い る 人 か ら言 わ れ て 境 界 に気 づ く 自分 の感 情 で 動 くと境 界 に気 づ か な い 知 らず し らず の間 に振 り回 され て しま う いっ の問 にか 自分 の た め に な って い る 患 者 の要 求 を通 す た め に奔 走 す る 患 者 の意 に添 うよ うに特 別 扱 い して しま う 患 者 の要 求 を受 け付 け る係 に な る. サ ブ カ テ ゴ リー. カ テ ゴ リー. 振 り返 りが う ま くで き ず 同 じ こ とを繰 り返 す. 看 護 師 に も個 性 が あ る. チ ー ム か らプ レ ッ シ ャ ー を受 け る. チ ー ムの 限界 を感 じ る. 境 界 の 調 整 に対 す る制 約 を受 け る チ ー ムの足 並 を気 に する. 周 囲 の評 価 を気 に す る. 関係 が崩 れ た ら と思 う. な ん と か して あ げ よ う と強 く思 う. 自信 が な い. 役 割 意 識 に と らわ れ る. 境 界 を意 識 して い な い.
(5) 精神科看護 師における境界 の調整技術 の獲得過程. コ ー. ド. 自分 の感 情 が 出て 無 防 備 に な る 好 き嫌 いで 患 者 の と ころへ 行 く頻 度 が 決 ま る 性 格 的 に患 者 に入 って さ っと さ め る時 が あ る エ ネ ル ギ ーが 切 れ る と患 者 を放 り出す こと に な る 要 求 が 多 くて エ ネ ル ギ ーが 切 れ て しま う 納 得 す る まで 言 葉 にす る作 業 はす ご くエ ネ ル ギ ーが 要 る 長 時 間 話 を聴 くの は一 日で お腹 い っぱ い に な る 患 者 と メ ー ル交 換 した こと もあ る ダ メだ と思 って いて もや って しま え と言 う感 じ 勤 務 時 間 外 に訪 問 す る 自分 の休 み を使 って 家 で 誕 生 日の お祝 い をす る 物 を あ げて しま う 入 り込 み す ぎて は い け な い と一 歩 引 いて い た プ ライバ シー に踏 み 込 め なか った 油 断 す る と患 者 が 愛 お し くな る 巻 き込 まれ る のが 怖 くて 踏 み 込 め な い 振 り回 しの患 者 と き いて 壁 を作 って しま う 全 部 自分 の責 任 だ と請 け負 う 患 者 の状 態 が 悪 い と き は 自分 の責 任 と思 う 患者 の ことで 必 要 以 上 に 自分 を責 め る 患 者 に ゆだ ね る見 極 めが 難 しい 調 子 が 悪 くな った ら自分 の責 任 と思 う 両 者 の責 任 が あ り線 引 きが 難 しい そ こまで 責 任 を負 う必 要 が あ る のか と思 う こ とが あ る そ の人 の人 生 を ゆが ませ た と思 って しま う 患 者 の責 任 を指 摘 で き なか った こと もあ る なぜ 全 て こち らが 悪 い と責 め らる のか と思 った 患 者 の要 求 と チ ー ム の圧 力 が あ る ル ー ル を度 外 視 す る と き に他 の看 護 師 と の ジ レ ンマが あ る 問 題 を起 こす 患 者 と チ ー ム の間 に挟 まれ た 患 者 と チ ー ム に八 方 美 人 に な る チ ー ム と患 者 の間 に挟 まれ て しん ど くな る 踏 み 込 ま な くて い い のか と い う思 いが ず っ とあ った や りす ぎ る ことが 多 く難 しい 自分 が 回 復 を遅 らせ て い る ので は と しん どか った しん ど くな る と患 者 に関 す る不 満 が 多 くな る い ろん なや り方 が あ って しん ど くな った 心 理 的 な近 さが あ り悩 む こと もあ る 言 わ れ る通 り淡 々 とか か わ って 患 者 に怒 られ 悩 ん だ 医 療 者 と して のか か わ りが わ か らず 困 った 看 護 師 主 導 に限 界 が あ る ので しん ど くな る 精 神 科 病 院 を変 わ って 境 界 が 変 わ り揺 れ た 状 況 が 進 展 しな い患 者 に限 界 を感 じて しん ど くな る 個 人 的 な思 い を抱 え看 護 師 と して 行 き詰 ま りを感 じる 受 け持 ち患 者 が 調 子 が 悪 い と き に夜 勤 に来 る のが 嫌 こち らが や って しまわ ず に見 守 る のが しん ど い 誠 意 を 持 って 謝 れ ば 許 して も ら え る と 思 って い た や って い る の に 返 って こ な い と 思 う. 5. サ ブ カ テ ゴ リー. カ テ ゴ リー. エ ネルギーが切 れ るこ とが あ る. 境 界 線 を越 え て しま う. 患 者 に近 づ けな い. 責 任 の範 囲 が あ い ま い. 境 界 の調 整 が 困 難 で ある. チ ー ム と患 者 の間 に 挟 まれ る. 患 者 と の境 界 にっ い て 悩む. 看 護 の見 返 りを期 待 する.
(6) 牧野 耕次. 6. コ ー. ド. 精 神 科 で 距 離 が 遠 す ぎて は看 護 が 成 立 しな い と思 った 精 神 科 で 距 離 感 を考 え ざ る を得 な くな った 精 神 科 に来 て い ろん な考 え方 が あ る と実 感 で き た 判 断 を ゆだ ね る ことで 患 者 の考 え もき け る よ うに な った 精 神 科 に来 て 感 じた こと を返 す の も看 護 だ わか った 距 離 の取 り方 のバ ラ ンスや タ イ ミ ングが 難 しい と思 った こ こに来 て 近 い距 離 で か か わ って い た こと に気 づ い た 病 気 が 見 え な い ので か か わ って 境 界 の調 整 を意 識 した わ か らな い こと は患 者 に き け ば い い と指 導 者 に教 わ った 助 けて も らえ る うち に巻 き込 まれ て お け と先 輩 に言 われ る カ ンフ ァ レ ンスで や りす ぎ と言 わ れ そ の ケ ア を や め る 先 輩 か ら距 離 の取 り方 を指 導 され た イ エ ス マ ンの よ うに して い た ら自立 を妨 げ る と言 われ た 巻 き込 まれ て 怒 られ て 巻 き込 まれ が わ か った せ ん 妄 に は静 観 して い る のが い い と先 輩 に助 言 を も ら った 他 の看 護 師 の助 言 で 私 だ け の責 任 で は な い と思 い直 せ た 意 見 を言 って も否 定 され ず 保 障 され 楽 に な った 不 安 を 自信 を持 って い る者 と一 緒 にや る雰 囲 気 が あ る チ ー ム に聴 いて も らえ る と い う安 心 感 が あ る 境 界 の調 整 は他 の看 護 師 を見 て 学 ん だ ことが 大 き い 信 頼 関 係 を築 けて い る看 護 師 の患 者 の近 づ き方 を見 た 患者 や 病 棟 が 大 変 で も元 気 に責 任 を果 たす 看 護 師 が い た 憧 れ の看 護 師 の よ うに振 る舞 うよ うに した 要 求 に折 り合 い をっ け る と ころ を見 て と学 ん だ 近 め の距 離 で も怒 られ ず 安 心 感 を与 え る看 護 師 が い た 少 し要 求 を き くの を見 て 相 談 しなが らで き る よ うに な った 困 って い る言 葉 が け を先 輩 が ど うす るか を盗 み聞 きす る ナ ー ス コ ー ル の対 応 な ど こ うす る のか と結 構 聞 いて い る 先 輩 のか か わ りを見 て 実 践 して も う一 度 深 い意 味 を考 え る 先 輩 のか か わ りを見 て 線 引 きす る のか と気 づ い た 他 の看 護 師 を見 て 自分 の距 離 の近 さ に気 づ く 自分 で 覚 え る必 要 が あ る場 面 は先 輩 に付 くよ うに して い た 前 の受 持 ち を見 て は っき り言 うの もあ りな のか と思 った 面 接 場 面 を見 なが ら先 輩 看 護 師 に尋 ね て い く 学 生 が 馬 乗 りの あん ま を注 意 され 近 い と い け な い と思 った して あ げ た い看 護 師 が 多 く感 情 で 動 いて い る と思 う 私 的 な こと を話 す ス タ ッフが いて チ ー ム ぎ く し ゃ く した 他 の看 護 師 が 踏 み 込 み す ぎ た事 例 は考 え る機 会 に な った 他 の看 護 師 の巻 き込 まれ を見 て 自分 を振 り返 え られ た 思 い入 れ が 強 す ぎて 一 杯 物 を あ げ た る看 護 師 が い た 自責 に入 りす ぎ な い方 が 患 者 の た め に もい い 近 す ぎ る と患 者 ので き る こと を奪 い押 し付 けて しま う 無 理 な こと は無 理 と事 実 を返 す ことが 大 事 患 者 に返 す 言 葉 の意 味 を考 えて 磨 いて 経 験 を積 む 退 院 後 の生 活 を考 えて か か わ らな い と い け な い 患 者 の意 に添 うと ころか ら始 めて 受 け入 れ て も ら う 患 者 の判 断 に任 せ る と押 し付 けが な い 肯 定 的 な関 係 だ け を作 ろ うと思 って も無 理 が 出て くる 意 図 的 な こと と、 巻 き込 まれ て しま う こと の違 いが わか る 境 界 を調 整 す る タ イ ミングが 大 事 暴 言 を言 わ れ て も患 者 と の距 離 を調 整 で き る 患 者 とか か わ る時 の準 備 が 必 要 だ と思 った 一 看 護 師 と い うス タ ンスで い い のだ と思 った 傷 の残 ったか か わ りを思 い 出 して 繰 り返 さ な い よ うにす る. サ ブ カ テ ゴ リー. カ テ ゴ リー. 今 の 精 神 病 院 に勤 務 し て境 界 を学 ぶ. 他 の看護 師の指導 か ら 学ぶ. チ ー ム の バ ック ア ップ に支 え られ る. 周 囲 を 活 用 して 境 界 の 調 整 を発 達 させ る. 他 の看 護 師 を 見 て学 ぶ. 他 者が境 界を調整 で き な い の を見 て学 ぶ. 境 界 を調 整 す る意 味 を 実感 す る.
(7) 精神科看護 師における境界 の調整技術 の獲得過程. コ ー. ド. 何 で 怒 られ な い と い け な い のか と思 うと そ の ま ま に な る 納 得 で き る よ う根 拠 の説 明 を心 が け る よ うに な る 患 者 もわ か って い る ので 傷 っ い た こと を伝 え る 繰 り返 さ な い よ うに受 け た感 情 を そ の場 で 返 す 主 体 性 を引 き 出 しなが らで き な い と ころ を調 整 す る 必 要 以 上 に 自分 の責 任 と思 いす ぎ な い よ うにす る い の ち に関 わ らな い よ うな 自 己管 理 か ら して も ら う 関 係 が 深 ま る中 で 近 づ い た り引 い た り して い た 自分 の プ ライバ シー を利 用 しなが ら思 い を 引 き 出す 退 院 して か ら境 界 につ いて 振 り返 る ことが 多 か った 何 とか しな けれ ば と患 者 に無 理 を させ す ぎ た 上 手 くいか なか った ケ ー ス を次 にっ な げ る そ の患 者 と の関 係 を振 り返 る の に5年 ぐ らい 必要 だ った 離 れ て み な い とわ か らな い こと もあ る 年 を取 る と悪 い方 に は流 れ な い し入 って い き やす い 年 齢 を重 ね る ことで 人 間 が 丸 くな る 結 婚 して 子 供 を産 ん で 人 生 観 や 患 者 の見 方 が 変 わ った 返 す 意 味 を考 え て 日々磨 いて さ らに経 験 を積 む 同 じよ うな状 況 の経 験 が 大 き い 患 者 と のか か わ りが 回 復 に役 立 っ と経 験 に な る 様 々 な タ イ プ の患 者 を経 験 して 見 極 めや 対 処 が で き る 一 通 り嫌 な経 験 も して き た 受 持 ちが 良 くな る過 程 を一 緒 に経 験 す る数 を こなす か か わ って 役 割 を果 たせ た と い う実 感 が 自信 に な る 調 子 が 戻 れ ば ま た普 通 にっ き あ え る と い う こ とを経 験 した 疑 問 を聴 き境 界 例 の人 と距 離 が とれ る よ うに な って き た チ ー ム、 患 者 に 「こ う します 」 と言 った ら上 手 く回 りだ した 周 囲 の看 護 師 に尋 ね る 自分 が され て 嫌 な こと は患 者 に しな い 自分 の ライ ンが 間 違 って い な いか 先 輩 に相 談 す る 相 談 しなが ら ライ ンを見 つ けて い く そ の立 場 に な って 先 輩 の感 じて い た こと に気 づ く 年 齢 を重 ね る ことで 自分 の位 置 を考 え られ る よ うに な る 一 看 護 師 と して 何 をす れ ば い いか を考 え る 相 手 に合 わ せ る ことが で き る と 自分 の位 置 も明 確 に な る 周 りが 見 え る の は 自分 の位 置 も明 確 に な る とい う こ と サ ー ビスす る側 され る側 と い う視 点 も発 生 して き た 境 界 が 無 い と サ ー ビスす る側 され る側 も明 確 に な らな い 心 の距 離 が 近 くて 実 際 の距 離 が 遠 い と気 づ い た 患 者 へ の思 いが 全 開 に 出 る と主 婦 み た い に な る ど う して い いか わ か らな くな る と距 離 を取 る傾 向 が あ る 何 か して あ げ よ うと い う感 情 の ま ま動 いて い る と思 う もと もと積 極 的 に は患 者 に近 づ か な い タ イ プ 対 応 が 甘 い と言 わ れ る ので 巻 き込 まれ や す い と思 う 特 定 の患 者 に思 い入 れ を持 っ と 自分 で わ か る 経 験 が 浅 い と き同 情 で 泥 沼 に入 って しま った失 敗 が あ る ど こまで で き る のか を間 違 って は い け な い 看 護 師 が して あ げ られ る こと は ほん の少 し 患 者 に ど うす る こと もで き な い と限 界 を感 じた 全 部 受 持 ち の 自分 が しな けれ ば な らな い と は思 わ な い 受 持 ち の こと を人 に任 せ た り聞 け た りで き る よ うに な った 自分 で 全 部 で き な い と あ き らめて 自分 自身 を受 け入 れ た 患 者 の判 断 に任 せ て 自分 な ら こ うす る と返 す よ うに な った 脅 か され ず 距 離 を意 識 せ ず 一 緒 に居 られ る よ うに な った. 7. サ ブ カ テ ゴ リー. カ テ ゴ リー. 境 界 を調 整 して み る. 振 り返 る. 年 齢 を重 ね る こ と で 変 わる. 色 々 な ケ ー ス を経 験 す る. 成功例 がで きる. 自分 の ライ ン を確 認 す る. チ ー ム の 中 で 自分 の 位 置 が分 か る. 自身 の傾 向 に気 づ く. 自分 の 限界 を知 る. 自分 自身 で 境 界 の 調 整 を発 達 させ る.
(8) 牧野 耕次. 8. コー ド 今 の状 態 を受 け入 れ 割 り切 れ る 自分 も大 切 余 裕 を持 って 看 られ る ので 慌 て な くて もい い とい う話 に な る あ き らめ る こと も悪 くな く大 切 と摂 食 障 害 の看 護 で 思 った 自分 の我 を通 す こと を あ き らめ る 患 者 の もの の見 方 を これ もあ りと捉 え られ る よ うに な った 患 者 と患 者 の安 全 な距 離 感 を考 えて か か わ る 聴 きす ぎ抱 え 込 み す ぎ な い程 度 に距 離 を取 る こ と もあ る 患 者 の状 況 に応 じて 距 離 を調 整 す る と 自分 も楽 で い られ る 看 護 師 だ け の技 術 で は な くそ の人 が 培 った技 術 もあ る ス ポ ー ッや 歌 が 好 きで コ ミュ ニ ケ ー シ ョ ンツ ー ル に して い た あ る年 齢 か ら自分 の悪 い部 分 を上 手 く利 用 しよ う と思 った 性 格 を上 手 に使 う手 もあ る と思 う 本 当 の 自分 の思 いか ら発 した こと を伝 えて や り取 りす る 看 護 した い と い う気 持 ち に素 直 にや って み よ う と思 った 先 輩 の動 き を見 て 患 者 にか か わ って み て 自分 ら しさが 出 る そ の看 護 師 の持 ち味 が 出 る瞬 間 ゆ と りが 出 る 自分 ら しさ を 出 した方 が 自分 の受 け る範 囲 も広 くな る と思 う そ の人 ら しさや 持 ち味 が 出て い る時 は雰 囲 気 が 和 やか 素 の 自分 で い い人 間 関 係 は看 護 に活 用 して い い 人 間 同 士 と い う基 本 が あ るか ら人 間 ら しさ を大 事 に して い い わ き まえ る立 場 が わ か れ ば 自分 ら しさ は 出 して い い 人 と見 られ て 困 る時 看 護 師 と い う部 分 を強 く思 って 対 応 す る 看 護 師 だ と強 く思 う ことで 冷 静 さ を保 て る よ うな気 が す る 操 作 性 を役 割 意 識 と疾 患 理 解 で 割 切 れ る よ うに な って き た 操 作 性 に対 して 役 割 で 踏 み 込 め た り防 衛 した りで き る 役 割 意 識 の あ る人 と無 い人 で 境 界 の調 整 が 違 って くる 患 者 の立 場 や 役 割 に応 じた立 場 や 役 割 で 返 す 精 神 科 で は患 者 に対 す る思 い を 「全 開 」 に した こ とは な い 全 部 して あ げ よ うとす る ので 感 情 もそれ に合 わせ て 動 か す 感 情 移 入 で 依 存 性 を高 め る不 安 が あ る時 は線 を超 え な い 看 護 師 の焦 りで 患 者 が 焦 る時 に ブ レー キが 上 手 にか け られ る 新 人 と は違 う ライ ンが 見 え理 由 を付 け加 え る こ とが で き る 自分 の感 情 も言 い相 手 の感 情 も聴 き こち らの意 図 を言 う あ い ま い にせ ず 向 き合 い理 由 を聴 いて 必 要 性 を伝 え る そ の時 点 を越 え た ら治 療 が き いて 説 明 が 理 解 して も らえ る プ ロ と して 必 要 な こと を理 解 して も ら うた め に明 確 に伝 え る 誠 意 を持 って や って いて 何 か 言 わ れ た ら答 え られ る 自分 の行 った根 拠 を き ちん と周 りに説 明 で き た らい い 患 者 を一 人 の生 活 者 と見 られ るか が まず 大 事 人 と対 応 な ので 人 と して ど うい う意 味 が あ るか が 看 護 に あ る 治 療 よ り生 活 や 人 生 に重 き を置 いて 患 者 を み る よ うに な った 病 気 を持 った患 者 を人 と して 見 る よ うに言 う 人 と して 尊 重 した ら接 し方 や 言 葉 遣 い はで き る と思 う 個 人 的 な境 界 が あ って 仕 事 の境 界 は ま た別 で 影 響 し合 う 関 係 性 が あ る仕 事 な ので 必 要 な時 に境 界 の幅 を狭 め る 看 護 師 の私 的 な事 を話 し患 者 が 楽 に な る時 は言 う 私 が 持 っ 回 復 目標 は患 者 の思 い と区 別 しな い とい け な い 個 人 の 自分 と して 患 者 をみ る部 分 が 以 前 よ り多 くな った 以 前 は看 護 師 の 自分 で 患 者 を と らえて い た よ うに思 う 私 の価 値 観 人 生 観 が 精 神 科 看 護 師 の見 方 に融 合 して い る 時 間 的 に仕 事 と私 事 の境 界 は き ちん と分 け られ て い る 看 護 師 意 外 の思 い を利 用 し患 者 に向 き合 う場 面 を作 る 意 図 的 に 自分 の プ ライ ベ ー トな こと を利 用 す る よ うに な った. サ ブ カ テ ゴ リー. カ テ ゴ リー. 自分 を追 い込 ま な く なる. 自分 が しん ど くな らな い程 度 に す る. 自分 自身 を い か す. 素 直 な 自分 を 出 す. 看 護 師 とい う役 割 を 使う. 接 近 しす ぎ に ブ レー キ をか ける. 境 界 を調 整 す る理 由 が 説 明で きる. 患 者 と して で は な く ま ず人 と して み る. 自分 の 中 の 境 界 を調 整 する. 意 図 的 に境 界 を調 整 する.
(9) 精神科看護 師における境界 の調整技術 の獲得過程. 9. コー ド 闇 雲 に看 護 師 の私 的 な こと を言 うので は な く考 えて 伝 え る ど の程 度 私 的 な事 を話 す か は関 係 性 、 疾 患 、 経 過 で 測 る よか れ と思 って す るだ けで 治 療 的 に上 手 くい くわ けで は な い 今 の病 院 で は家 に帰 った ら病 院 の こと はす ぱ っ と忘 れ る 仕 事 の宿 題 を忘 れ る ほ ど私 的 な時 間 は切 り替 えて い る 前 ほ ど引 きず り自分 の時 間 に患 者 の こと を考 え な くな った 安 心 感 を与 え る意 図 で 看 護 師 役 割 を通 して 私 事 を話 す 役 割 を通 し傾 倒 しす ぎ な い反 応 させ な い こ とを心 が け る 治 療 関 係 の意 識 に よ り一 般 関 係 か 専 門 的 関 係 か が 決 ま る 自分 の経 験 が 患 者 に取 って 助 け に な る と思 う時 に は伝 え る 看 護 師 を使 って こ こか らは 自分 で す る必 要 が あ る と伝 え る 境 界 を調 整 す る技 術 はで き る先 輩 の看 護 師 が 育 て て い る 生 活 者 の視 点 や 患 者 の人 柄 な ど視 点 を変 え る こ とを勧 め る 若 い人 が 意 見 しづ らい疑 問 や 感 性 を交 換 で き た ら と思 う カ ンフ ァ レ ンスで こち らが 意 見 を い って 相 手 が ど う思 うか き く カ ンフ ァ レ ンスで の情 報 提 供 は境 界 を調 整 す る上 で 大 切 ど の程 度 まで ど う入 るか カ ンフ ァ レ ンス を開 く必 要 が あ る. サ ブ カ テ ゴ リー. カ テ ゴ リー. チ ー ムの境 界 を調 整 する. 対 象 者 は、 最 初 は看 護 学 校 や精 神 科 以 外 の 病 棟 、 風 土 の違 う精 神 科 病 院 な ど 【環 境 に よ り境 界 の 調 整 を 意 識 し. 者 力)っ た で ず し そ の 治 療 ズ タ イ ル も、 先 輩 方 の ズ タ ッ プ. な い 】 と こ ろか らス タ ー トして い た。 現 在 の 精 神 科 病 院. と 、 仕 事 と仕 事 じ ゃ な い 蒔 概1が 割 と こ っ ち ゃ で、1オ み の. で 【看 護 師 役 割 よ り個 性 が前 面 に表 出 さ れ る 】 こ とや 、. ∠ ヲ〆 こク グズ マ ズ 会 が あ る の で 療 者 さ ん を 逆 れ τ.カ ラオ ケ. 医療 や 看 護 の チ ー ム に関 連 した 【境 界 の 調 整 に対 す る制. ボ'ック ズ 〆 こノ 硬 習 に デデっ た り と か …. 約 を受 け る】 こ と、 最 初 は境 界 の調 整 を よ く認 識 で きず チ ー ム と患 者 間 の 「板 挟 み」 や患 者 に 近 づ けな い こと な. 2) . の」/・ ス の 猛 方 る、 躍. が 近 か っ た ん で す 。 具 体 タクに 言 う. 【看 護 師 役 割 よ り個 性 が 前 面 に 表 出 さ れ る 】. 患 者 と の 間 に 性 格 が 合 う、 合 わ な い が あ っ た り 、 か か. ど の 【境 界 の 調 整 が 困 難 で あ る】 経 験 を して い た。 しか. わ り の 中 で 同 じ失 敗 を 繰 り返 し た り す る な ど、 看 護 師 の. し、 チ ー ムの バ ック ア ップ や他 者 の境 界 の 調 整 を 見 る こ. 個 性 が前 面 に 表 出 され て い た。. とな ど 【周 囲 を 活 用 して境 界 の調 整 を 発 達 させ る】 こ と. 入 嚴 対 沃!盟 な ん で 催 格 的 に 合 づ 合 わ な い6が. や 、 成 功 例 が で き、 振 り返 り な ど 自身 の傾 向 に気 づ き、. こ の入 と し ゃ べ っ τ る と感 情 的 に な っ τ し ま う と か 、 い. 自分 の 限 界 を 知 る な ど 【自分 自身 で境 界 の 調 整 を 発 達 さ せ る】 こ と もで き る よ うに な って い た。 さ らに、 患 者 看. な い、 何 〉 か る の ず ご拒 否 友 ン 応1力 立βる み た い な 。 そ う い う. 護 師双 方 に無 理 が か か らな い よ う にか か わ りを抑 え た り、. ズ タ ッ フ が 割 と あ る ん で ず よoπ こ の ノ化駄 百 な ん で ず 一1. 看 護 師 役 割 を 活 用 した り、 自分 自身 を 活 用 した り、 チ ー ム に働 きか け た りす る こと で 【意 図 的 に 境 界 を 調 整 す る. み た い な ね 。 だ か ら、 日動 の受if . 】 よ うに な って い た。. τ ぐ る と 、 祖 手 の.対豪 の 方 が 最 近 ぱ 調 子 が)悪1いか ら 、 感. 以 下 、 精 神 科 看 護 に お い て看 護 師 が か か わ りの 中 で. 1皆の ぶ つ か ク 合 い 〆 こな っ τ し ま う と 厨 る し、 あ(し と こ う. 境 界 を 調 整 す る技 術 を獲 得 して きた プ ロセ ス に関 す る7. か な と か 。 ぐψ 略 ♪ も ち ろ ん 私 后1身 も合 づ 合 わ な い と い. カ テ ゴ リー にっ いて 概 念 を説 明 した。 そ の 概 念 に関 連 す. う の な あ ク ま ず ねo・ 得ヲこ、 受 げ'持 ち 〆 こな っ た と き な 、 つ. る内 容 を逐 語 録 か ら抜 粋 し、 斜 体 で表 記 した。 抜 粋 は 、. らい で ず よ。 σ勤 〆 こ来 る た びGこプ ラ イ マ グ ー だ か ら必 ず. 意 味 や 文 脈 が 変 化 しな い範 囲 で本 研 究 者 が()を. 付 い τ ぐる わ げ じ ゃ な い で すか。 そ う い づのが 嫉 っ τ い. 用い. て意 味 を 補 足 し、 省 略 を行 った。. あ る♪。. ぐ ら仕 事 だ と ぱ わ か っ τ い τ も素 直 〆 こ話 嚴 い τ あ げ ら れ. る こと 〆 こな るん で ず4ナど6、. ち憩 者 謝 整ぱ 私 が ず. そ う い う 情 郵Z力塁当1分〆 こス っ. づ の が 言 え へ ん タ イ プ で しん ど い 蒔6あ. ク ま した 。. 1) 【環 境 に よ り境 界 の調 整 を意 識 しな い】 3) . 【 境 界 の 調 整 に 対 す る 制 約 を 受 け る】. 看護 学 生 時 代 だ けで な く、 卒 業 後 も精 神 科 以 外 の病 棟 や精 神 科 で あ って も患 者 と の距 離 感 を特 に意 識 しな い文. チ ー ム か ら受 け持 ち看 護 師 に対 す る期 待 や 要 望 を プ レ ッ. 化 を 持 っ 精 神 科 病 院 か ら看 護 を始 め るた め に、 患 者 と の. シ ャ ー と し て 感 じた り 、 チ ー ム へ の 期 待 や 要 望 が か な え. 距 離 感 を 看 護 と して 自覚 し調 整 で きて い な か っ た。. ら れ な か っ た り す る こ と を 制 約 と感 じ る こ と で 、 患 者 と. 初 め τ動 いた病 院 か ＼想 醐. の か か わ り が 思 う よ う に い って い な か っ た 。. の患 者 さん カ∫ 多 い病 院 で、. 今、 蟹 づ と もの ず ご ぐ,蛋者 さん と の羅. が 近 ぐτ、 自分 も. .蛋者 さ ん・と の 渓ア 孫6蘂. き た い 乙、 逆 に チ ー ム か ら6、怒.
(10) 牧野 耕次. 10. られ る ん じ ゃ な い か と い づI-/窃「 で い っ6揺. ノ乙 動 い τた ん. 巷 き 込 ま れ τ し ま っ τ る ズ タ ッ プ と.療者 さ ん の ケ ー ズ っ. で ず 。 淡 々 と か か わ れ と か 言 わ れ τ る、 ど う い う こ と や. τ い うの を見 た と き〆 こ、 自 分 〆 こ立 ち返 っ τ考 え ら れ る よ. ろ う っ τ い づ の が あ っ τ 、 突 ぎ 放 し た ク と か 。 ii{/. う〆 こな っ τ き た …. πそ れ ぱ で き ま ぜ んL1み. 6) . 怒 ら れ τ。 胆. た い な 。 ぞ う し た ら 、.蛋者 か ら. 当 替 え ろ 一1と ま で 言 わ れ τ。 πで る、 淡 ・ 々. 【自分 自 身 で 境 界 の 調 整 を 発 達 さ せ る】. 境 界 の 調 整 に 失 敗 し た り、 悩 ん だ り す る こ と で 振 り 返. と っτ 言わ れ τた の 〆 こゴ と か 。 ぞ う い づ の で 秘 ま さ れ た 。. り、 自 分 自 身 の 傾 向 や 限 界 に 気 づ き、 チ ー ム の 中 で の 位. 4) . 置 が わ か り 、 境 界 を 調 整 す る 意 味 を 実 感 す る よ う に な る。. 【境 界 の 調 整 が 困 難 で あ る 】. 患 者 との 境 界 が 意 識 で きず 自信 もな い た め 、 関 係 が 崩. さ ら に 、 年 齢 を 重 ね 様 々 な ケ ー ス を 経 験 し、 成 功 例 も 増. れ た ら と思 っ た り、 役 割 意 識 に と らわ れ た り、 周 囲 の評. え て い く こ とで 境 界 を 調 整 して み る よ う に な って い た。. 価 や チ ー ムの 足 並 み を気 に した りす る こ とで 患 者 に近 づ. そ の 治 療 の 枠 が し っ か り確 立 さ れ な い ま ま ず っ と経 週. け な い こ と が あ っ た 。 ま た 、 患 者 に 「な ん と か して あ げ. 乙τ τ 府. な け れ ば な らな い」 と思 う こ とで、 境 界 を 越 え る こと も. で、 あ る 日 の夜 勤 の と き 〆 こ πこ の 汐e泥 な あ な た 〆 こ(とっ τ. 例 扱 い の 入 ゴ み た い な感 び に,成 ク契 τ τ た の. あ っ た 。 役 割 意 識 や 境 界 、 責 任 の 範 囲 が わ か ら な い こ. も僕 ら に と っ τ も病 院 に と っ τ も家 族 と か に と っ τ るよ. とで、 患 者 と チ ー ム の間 に挟 ま れ、 患 者 との 境 界 にっ い. ぐ な い。 ス 院 が 長 引 ぐだGfや. て 困 難 を 覚 え 悩 ん で い た。. が も う ぐ ず ぐず に な っ τ る。 こ れ は6づ. し、 あ な た の 治 療 の 枠 紹 み. 病 擬 内 で 乙,よっ ち ゅ づ罷. 絶 対 よ ぐな い か. 〉 ク∫ 逸1こ るoそ. の ノ猛が 左7分 の. ら、 今 θ を る っ τ元 に 戻 ず。 あ な た な 特 別 な 患 者 さ ん で. 受 げ 持 ち の 患 者 さ ん だ と 、 当 蒔 ぱ 、 さ6自. 分 が 悪わ か の. ぱ な い で す 。 僕 ぱ 一 看 護 砺 と し τ あ な た の こ と よ ぐな っ. よ うに 感 じ る し 雁 の 担 当?-1π. あ ん たが 担 当 なん だ か. τ る ら い た い し早 ぐ退 院 し τ る ら い た い。 だ か ら 一 看 護. ら何 と か し τ二1み た い な こ と ぱ 言 わ れ た の で、 ぞ う な る. 師'と 乙 τ 得揚扱 い ぱ しな い一1と い づよ づな 腰 据 え てン 痩割 っ. と し ん ど い で ず ね 。 直 接 の や ク と ク る しん ど い で ず し、. τ み た い な 話 が 何 か の タ イ ミ ン グ で で き た ん で ず 。 πら. そ の.療者 さ ん.対 勉 の ズ タ ッ プ の 嚴 〆 こ撲 ま4Zτ. し ま っ たo. う こ う し ま ず 二1と チ ー ム 〆 こ.対し τ る 言 い 勿 っ た 。,蟹 者 さ. ご っ ち で文旙 ぞ 者 さん と 僕 と で 乙ん ど い、 蟹 いを しτ るの に、. ん 〆 こ.対し τ る 言 い 勿 っ τ πこ う し}う感 じ で や ク ま ずゴ と. .対ズ タ ッ フ の こ と で る しん(ど い、 望 い を し τoそ. 決 め た ん で ず ね 。 そ う ず る と 不 蟹 護 な るん で± 手 ぐ回 ク. の 蒔 な、. 僕 ぱ ど こか ら も助 げ られ な い の か と い う想 い が あ った ん. だ ず と い う こ と を 経 齪 し τoあ. ま ク〆 こる 自 分 な.無防 傍 に. で ず 。 よ ぐな ら な い,蟹者 さ ん 、 救 わ れ な い 自 分 、 文 句 を. .蛋者 さ ん と接 し τ い た の か な と い づ こ と を た ぶ'ん、u.った. 言 づズ タ ッ プ、 救 わ れ へ ん と い づ次 況 が ず っ と あ っ τo. と、 蟹 うん で ず ね 。 何 の 蒲 え も な ぐ危 険 な と こGこ行 っ τ た. .療者 さ 、 イ、な 僕 に/7お. み た い な 感 じ。 そ う な っ τ し ま っ た ら な ず 術 が な ぐ な る. ま え 、 何 と カ)ぜえ ゴ と い ろ ん な要 求. を 言 づ。 僕 な チ ー ム に 租 談 す るGfど. π何 言 づ τ ん の 、 そ. の も当 た ク前 で、 い ろ ん な準 備 が 必 要 な の で ぱ な い か と. ん な の あ か ん に 決 ま っ τ る や ん 一1み た い な 感 じ でoπ そ. 、 蟹 っ τoそ. づ で す ね 一1と ズ タ ッ フGこ言 っ τ、,療者 さん 〆 こぱ πぞ ク や. と い う の な あ ぐ ま で6一. あ で き ま ぜ ん わ 一1み た い な 感 じ でC療. 者 に 返 ず(とク π何. ψ で で き た 。 そ れ で い いん だ っ τ い うか な。 一 っ武 器 じ ゃ. で や ね/む_/み7乞 い な感 乙 ジで 、 ワ ー ワ ー(と来 る る/Lで ず か. な い げ ど β 分 の 身 を 守 る 手 段 を 獲 得 し た と い づの な あ る. ら、 自 分 、L乙τ な撲 ま れ τ る ∠ ヲ々 が ず ご ぐ藷 5) . で。. 【周 囲 を 活 用 し て 境 界 の 調 整 を 発 達 さ せ る 】. 境 界 に っ いて 他 の看 護 師 の指 導 や チ ー ムの バ ック ア ッ. こか ら ば 一 つ の 区 勿 ク(とし τ、 僕 の ズ タ ン ズ 看 護 師 な ん だ と い うの が 自 分 の. の か なoノ結 局 、 だ7分が 得男4扱 い を し τ い た と い うか 、 憩 者 さん 〆 こな 反 応 さ れ る の が4麹 こな っ τ 、 で き る だ げ本 入 の 意 に 治 う よ う な ご と を.対ズ タ ッ プdこ πこん な ふ'dこ 言. プ を 受 け 、 他 の 看 護 師 が 境 界 を 調 整 した り 、 で き な か っ. づ τ な る ん で こ う した い と、u.いま ずゴ . た り す る の を 見 な が ら、 現 在 勤 務 す る 精 神 科 で 患 者 と の. τ たo今. 境 界 を 調 整 す る技 術 にっ い て学 ん で い た 。. が 看 護 砺 と し τ な 機 能 し τ な か っ た ん で ず よ ね 。.療 者 さ. そ のノ 柔6春 護 身Z乙)〆 よた ふ ン{ノ 羅. 初. えラ ゴ 少 乙.取れ な ぐ な つた. 朝.細. p を 取 ク/プげ. 、 蟹 う と、 ま さ に叛 ク厄1され τ た と い うか 、 自 分. た い1こな り τ た よ づ なol肪. の メ ッセ ン. と い うか 、 そ の 境 界 が ち ょ っ と 萌 協 か げ τ た ん だ と想 う. ジ セ ー を ず る の で 、 結 局 ど っ ち つ か ず に な る ん で ず よ. ん で すが ＼ 私 ぱ 経 齪 が 蔑 い な り 〆 こ、 そ れ な ま ず い だ ろ う っ. ね 。 イ ソ ッ プ 量 話 の コ ウ モ グ6ぺ 方 美 ン9み. た い(笑)。. τ い づ よ うな こ と ま で 、 要 ず る に 踏 み 込 ん でンA が しん ど い、 望 い を した っ τ い う ケ ー ズ が あ ク ま し た 。 そ の こ と. 7) 【 意 図 的 に 境 界 を調 整 す る】. で 自 分 が ど こ ま で踏 み 込 む ご と な ん だ ろ う と考 え る き っ. 境 界 を調 整 す る技 術 を 発 達 させ 、 自分 の か か わ る程 度 が 確 認 で き る こ とで 、 自分 自身 を追 い込 ま な くな り、 接. か げ〆 こ6な. ク ま し た 。 あ と な 、 ボ ー ダ ー ラ イ ン の 窟 者. さ ん で ず と か 、 巷 き込 ま れ る っ τ い う こ と も、 意 図 的 〆 こ. 近 し過 ぎ を抑 制 す る こ と も可 能 とな って い た。 患 者 を ま. 巻 き 込 ま れ る っ τ い づ こ と と 、 巻 き込 ま れ τ し ま う っ τ. ず 人 と して捉 え る こ とで 、 素 直 な 自分 を 出 した り、 看 護. い づ こ との遵 いか＼ だ ん だ ん 自分 で もわか っ τ きた ψ で. 師 とい う役 割 を 使 った り しなが ら、 自分 の 中 の 境 界 も調.
(11) 精神科看護 師における境界 の調整技術 の獲得過程. 11. 整 す る こ と が で き る よ う に な り、 自分 自 身 を い か して か. を技 術 と して 行 お う とす る レベ ル」 の3っ. か わ る こ と が 可 能 と な っ て い た 。 境 界 を 意 識 し調 整 す る. と め、 各 カ テ ゴ リーの 意 味 にっ い て考 察 す る。. こ と が 可 能 と な る こ と で 、 患 者 に 対 して は 、 境 界 を 調 整. 1.境. に レベ ル に ま. 界 に つ い て 知 識 が な く意 識 して い な い レベ ル. す る理 由 を 説 明 で き る よ う に な っ て い た 。. 【環 境 に よ り境 界 の 調 整 を意 識 しな い】 は、 対 象 者 の. こ こ で 少 し展 鰐 を 図 ろ うく とか 、 、{罫 い を グ!き出 そ う とか っ. 看 護 師 と して の キ ャ リア の最 初 の 段 階 に あ た って い た。 そ の時 点 で 看護 師 と して の ス タ ー ト地 点 で あ ったた め に、. τ い づ と き〆 こ、 そ の 入 の /e/ る 腿 と かoそ. に タ ッ チ した ク な が らo. 本 対 象 者 は境 界 の 調 整 を 意 識 して い な か った こ とが 考 え. 要 ずる〆 こナ ー ズ 以 あ(の 直ヲ分 と 乙 τ の 、 蟹 い とか を 引 き 合 い. こ で身 分 の プ ライ バ シ ー を蒔 〆 乙砺7し. られ る。 住 宅 の 垣 根 の よ うに境 界 が 目で見 え る もの で は. に 出 し τ棚. し τ 、 憩 者 さ ん と 句 き 台づ 場 面 を つ ぐ る と. な く、 対 象 や 時 間 、 環 境 に よ り変 動 す るた め、 精 神 科 の. い う よ う な こ と で ず。 例 え ば そ づ い づ展 屍1ぱ反 応 と い づ. 看 護 経 験 の 少 な い看 護 師が 、 境 界 を意 識 しに くい環 境 で、. の が 当,撚 あ る の で 、 反 応 を あ る覆1皮予 測 で き る よ う 〆 こ. 境 界 を意 識 す るの は非 常 に難 しい と考 え られ る。 精 神 科. な っ τ、 差 ヲ分 や 周 クが ど づ.対応 ず る か と い づ こ と が 予 測. 看 護 に お い て 看 護 師 が か か わ りの 中 で境 界 を調 整 す る技. で き るよ う〆 こな っ τ か ら か な と ぱ、 蟹 い ま ずoあ. 術 を獲 得 して きた プ ロ セ ス を知 識 と して、 理 解 す る こ と. と ぱ、. 自 分 自 身 が プ ラ イ ベ ー み な こ と を 痢〃万 ず る こ と 〆 こ対 し τ. で、 今 後 の過 程 にお いて 、 境 界 を調 整 す る技 術 に関 す る. ぱ 、 少 し 自 分 の 境 界 を 祖 手Gこ近 づ げ τ る 、 丈 づな イメ ー ジ. 困 難 が軽 減 し、 技 術 的 に洗 練 さ れ、 期 間 が短 縮 され る な ど の効 果 が期 待 で き る。. で。 プ ライ ベ ー みと い うの ば、 身分 の精 神 卿 ナ ーズ以 奔 の 自 分 な の で、 要 ず る 〆 こ」 治 療 に 直 接 あ ん ま ク戻 ア 孫 ないこ と で る あ っ た ク ず る ん で す げ どbで. る、 そ の 患 者 さ ん の. こ と を 引 き 出 した ク ず る 、(看 護 砺 の プ ラ イ バ シ ー を2 棚 万 す る こ と で 、 要 す る 〆 こ、 予 測 や 対 翅 で き る 左 ヲ分 の. 【看 護 師 役 割 よ り個 性 が 前 面 に 表 出 さ れ る】 で は、 「看 護 師 役 割 」 よ り 「個 性 」 が前 面 に表 出 さ れ る こ とで、 専 門職 と して 看 護 師 役 割 を ど う生 か す か とい う視 点 よ り も、 看 護 師 の 個 性 が 患 者 とか か わ る上 で の妨 げ に な る可. イ ベ ー みな こ と な♪ 癒 力 言 わ な い ぼ うが い い ん じ ゃ な い. 能 性 が あ る こ とが 示 唆 され て い る。 しか し、 そ の よ う な こ とが起 こ った と して も、 振 り返 る こ とで か か わ りの 中. か と 、L`iい なが ら仕 事 〆 こ就 い た と 、L`iう ん で ず げ(U'-oだア 分 と. で、 個 性 や 自分 ら しさ、 プ ライ ベ ー トな こ とな どを ど の. 年 謝 が 近 け れ ば そ う い った ご と が ＼ あ る惹:味 ず こ い近 づ. よ うに扱 うか 、 この 時 、 境 界 を意 識 す る とい う こ と を学. い τ た と、u.うん で ずoそ. 薇 え が で き る よ づ に な っ τ か ら で ず か ね 。 最 初 な ζプ ラ. ん. ぶ 機 会 に す る こ とが 可 能 で あ る。 患 者 との か か わ りの 中. ラ イ ベ ー ハな こ と る い っ. で現 れ る 自身 の 個 人 的 な傾 向 が 患 者 に どの よ う に影 響 す. 樟 そ う い づ らん だ と想 い な. る の か を知 る こ とで 境 界 を調 整 し、 将 来 的 に、 看 護 と し. が ら や っ τ き τ。 自 分 の ノ経 齪 を 経 τ、 ち ょ っ と 待 τ よ と. て の か か わ りの 中 で 、 素 直 な 自分 を 出 した り、 自分 自身. 、 蟹 っ た 蒔 卿 が た ぶ ん あ っ τ 、 今 度 そ れ を 意 図 尻1に 、 禰 す る と い づん で す か 。 みξ1笏:と 乙 τ、 后1分ぱ こ こ で 直ヲ分 の. を い か した りす る こ とが 可 能 に な る。 2.境 界 を 意 識 で きる が 調 整 が 困 難 な レベ ル. こ う い う想 い を 伝 え る こ と で 、 そ の こ と に よ っ τ 、.療者. 【境 界 の調 整 に対 す る制 約 を受 け る】 で は、 個 々 の 看. づ い う意 味 で な 何 か 境 界6あ. ま ク な か っ た か も 乙れ な いoプ ぱ い し や べ つ τ ま した しo結. さ ん と 理 解 を 深 め た ク、 御 手 に と っ τ ど う い っ た 感 情 が. 護 師 と同様 に 、 境 界 の 調 整 に影 響 を与 え るチ ー ム に も限. 出 τ ぐる か と か 、 そ の こ と で 効 契 的 な こ とが あ れ ば と い. 界 が あ り、 チ ー ムの 足 並 み を そ ろ え た り、 チ ー ムの 評 価. づ 予 測 で、 そ う い う話 を グ/き 歪 今 い〆 こ出 ず と い うノ ク)07乞だ'. を気 に しす ぎた りす る こ とで 、 一 看 護 師 の理 想 や 思 惑 通. や み ぐ るGこ言 う/vで 〆 まな ぐ、 自分 て3考え な ノ クゴら 言 え る 、 丈. りに こ とが 運 ば な い こ とが述 べ られ て い る。 それ らの チ ー ム の 限界 も想 定 して 、 チ ー ム に働 きか け境 界 を 調 整 す る. づ に な っ τ き た か らか な(と、L`iい ま ずo. N.考. に は、 看 護 師 の か か わ りの 力 量 が 要 求 さ れ る。 この カ テ ゴ リー で語 られ た 時 点 の 対 象 者 は、 境 界 は認 識 して い る. 察. が 、 境 界 を調 整 す るた め に チ ー ム を活 用 で き る もの と認. 対 象 者 は、 【環 境 に よ り境 界 の調 整 を 意 識 しな い】 【 看 護 師 役 割 よ り個 性 が 前 面 に表 出 さ れ る】 【境 界 の調 整 に対 す る制 約 を 受 け る】 【境 界 の調 整 が 困 難 で あ る】 【. 識 す る ま で に 至 らず 、 制 約 を加 え る もの と して 認 識 して い る こ とが わ か る。 この よ うな状 況 を避 け る に は、 境 界 の調 整 を学 ん だ 看 護 師 や チ ー ムが 、 境 界 の調 整 を 獲 得 す. 周 囲 を 活 用 して 境 界 の調 整 を発 達 さ せ る】 【自分 自身 で. る過 程 で この よ うな 段 階 を経 る こ とを共 有 す る こ とが 有. 境 界 の 調 整 を 発 達 させ る】 【意 図 的 に 境 界 を 調 整 す る】 の7カ テ ゴ リー を程 度 や種 類 の違 い はあ るが 、 何 らか の. 効 で あ る。 チ ー ムが 共 有 す る こ とで、 境 界 の調 整 を 学 ん で い る過 程 の 看 護 師 が チ ー ム と敵 対 して孤 立 し、 責 任 を. か た ち で 経 験 して い た。 考 察 で は、7っ. さ らに 「境 界 にっ い て知 識 が な く意 識 して い な い レベル」. 抱 え込 ん だ り、 放 棄 した りす る こ とへ の サ ポ ー トが 可 能 に な る。. 「境 界 を意 識 で き るが 調 整 が 困 難 な レベ ル」 「境 界 の調 整. 精 神 科 の 看護 で は、 境 界 を調 整 す る こ と は、 避 けて 通. の カ テ ゴ リー を.
(12) 牧野 耕次. 12. る こ とが で きな い ので 、 【境 界 の調 整 が 困 難 で あ る】 に. を調 整 す る こ とが 容 易 に な る と考 え られ る。 ま た 、 「患. 関 して は、 境 界 の 調 整 が 困 難 で あ る こ と に よ り、 仕 事 自. 者 との相 性 」 も患 者 一看 護 師 関 係 の要 因 に無 い と は言 え な い が、 そ れ が 仕 事 に過 度 に影 響 して は、 受 け持 ちが 付. 体 が苦 痛 にな る可 能 性 が あ る。 例 え ば 、 患 者 に巻 き込 ま れ る こ と は、 患 者 とか か わ れ ば起 こ って くる こ とで あ る 18)が 、 看 護 師 経 験 の 少 な い看 護 師 に は ど の よ うな 経 験 で あ るの か も理 解 す る こ とが 難 しい。 境 界 を 調 整 す る こ と が 困 難 で あ れ ば 、 看 護 と して必 要 な程 度 に、 患 者 に巻 き. け られ な くな る こ と に もっ なが りか ね な い。 そ の よ う な 場 合 に、 【看 護 師 役 割 よ り個 性 が 前 面 に表 出 され る】 こ と が、 か か わ りの 技 術 を 発 展 させ る過 程 の一 ス テ ップ と 捉 え られ た こ とで 、 「相 性 が 合 わ な い か ら受 け持 ち を か. 込 ま れ る こ とを 調整 す る こ と も難 し くな る。 したが って 、. え る」 とい う選 択 以 外 に、 境 界 を調 整 す る と い う視 点 で、. 操 作 性 や 攻 撃 性 が 強 い患 者 とか か わ る場 合 に、 患 者 自身. 患 者 看 護 師 関 係 を 発 展 させ なが ら、 受 け持 ち看 護 師 の. が行 う必 要 の あ る こ と を看 護 師 が行 った り、 自発 性 の低 い患 者 な ど とか か わ っ た りす る場 合 に 、 患 者 が で き る こ. かか わ りの技術 も発 展 させ る こ とが 可能 とな る。 した が っ て、 チ ー ム と受 持 ち看 護 師 と の関 係 も対 立 す る可 能 性 が. とを 看 護 師 が 行 う な ど、 巻 き込 ま れ に 関 連 した 問 題 が 起 こ りや す い 。 これ らの問 題 に、 境 界 を 調 整 す る技 術 が か. 軽 減 し、 患 者 との 相 性 に敏 感 に な り過 ぎ る こ と も軽 減 で. か わ って い る こ と を チ ー ム で理 解 で きれ ば 、 境 界 を調 整. 精 神 科 看 護 師 が か か わ りの 中 で境 界 を調 整 す る技 術 を. す る こ とが で き る看 護 師 が 、 か か わ った 後 に一 緒 に振 り. 獲 得 して きた プ ロセ スの モ デ ル を提 示 した が、 精 神 科 看 護 師 が全 て 同 じプ ロ セ ス を経 る わ け で は な い。 看 護 師 に. 返 る こ と も可 能 と な る。 ま た、 境 界 を 調 整 す る こ とが で き る看 護 師 が 一 緒 にか か わ る こ とで、 境 界 を 調 整 す る技 術 にっ いて 、実 感 を伴 った学 びを 得 る可 能 性 が 出て くる。 3.境 界 の 調 整 を 技 術 と して行 お うと す る レベ ル. き る と考 え られ る。. よ って は、 各 レベ ル に と ど ま る こ と も考 え られ る。 患 者 の症 状 や状 況 に よ り、 初 期 的 な過 程 を再 度 経 験 す る こ と も考 え られ る。 また 、 境 界 を調 整 す る技 術 は、 か か わ る. 【周 囲 を活 用 して境 界 の調 整 を発 達 させ る】 で は、 チ ー ム の境 界 を 調 整 に対 す る反 応 を見 た り、 指 導 を いか した. 技 術 の 中 で統 合 され るだ けで な く、 患 者 を アセ ス メ ン ト す る技 術 や手 技 的 な 看 護 技 術 と と もに統 合 され 活 用 され. り しな が ら、 境 界 に関 す る チ ー ム の技 術 を 学 ん で い る可. て い る。 さ らに 、 今 回 提 示 した プ ロセ ス は対 象 が2施 設. 能 性 が あ る。 ただ し、 自分 自身 を媒 体 と して 、 患 者 とか か わ るた め 、 チ ー ム の技 術 が 同 じよ うに 使 え るわ けで は. で、 結 果 的 に 境 界 を 調 整 す る とい う こ とに 関 して 意 識 し. な い。 【自分 自身 で 境 界 の調 整 を発 達 さ せ る】 で は、 チ ー ム の技 術 を 含 め た境 界 を調 整 す る技 術 を 自 ら発 達 させ よ う. た経 験 の あ る看 護 師 が 対 象 で あ った。 境 界 は施 設 の ル ー ル な どに 影 響 を受 け る た め19)、比 較 的 に境 界 の調 整 を 意 識 しな い傾 向 の あ る施 設 や 独 自 の文 化 を もっ施 設 で 勤 務. とす る。 この 過 程 を チ ー ム全 体 で共 有 で きれ ば 、 見 守 る. す る看 護 師 は 違 った プ ロ セ ス を た ど って い る可 能 性 が あ る。 今 後 、 対 象 施 設 を 広 げ同 様 の研 究 を継 続 して い くこ. こ とで 、 この 過 程 に い る看 護 師 は チ ー ムの 境 界 の 調 整 も. と が望 ま れ る。. 考 慮 した 上 で 、 自分 自身 を媒 体 と した 境 界 の 調 整 を発 達 さ せ て い くこ とが 期 待 で き る。 た だ し、 患 者 に対 す る影 響 力 も大 き くな る ので 、 チ ー ム と経 過 を 共 有 す る こと も. V.結. 語. 非 常 に 重 要 と な る。. 精 神 科 病 院 に 勤 務 す る看 護 師15名 を対 象 に、 精 神 科 看. 【意 図 的 に境 界 を調 整 す る】 で は、 看 護 師 は技 術 と し て境 界 を 調 整 して い る。 患 者 との か か わ りが 卓 越 した看. 護 に お い て 看護 師 が か か わ りの 中 で境 界 を調 整 す る技 術. 護 師 はチ ー ムや 患 者 、 自分 自身 な ど非 常 に膨 大 で 複 雑 な. 質 的帰 納 的 に 分 析 した 。 そ の結 果 、 【環 境 に よ り境 界 の. 要 因 を 何 らか の レベ ル や か た ち で意 識 しな が ら、 境 界 を. 調 整 を意 識 しな い 】 【看 護 師 役 割 よ り個 性 が前 面 に表 出. 調 整 して い る と考 え られ る。Bennerら1A)は 「境 界 探 し の 仕 事(boundary work)」 を含 む か か わ りの 技 術 を 磨. さ れ る】 【境 界 の 調 整 に対 す る制 約 を受 け る】 【境 界 の. か な けれ ば エキ スパ ー トに な る こ とが で きな い と述 べ て い る。 か か わ りの 技 術 を磨 け ば エ キ ス パ ー トに なれ る と い う視 点 が 共 有 で きれ ば、 境 界 の調 整 に 関 す るか か わ り. を ど の よ う に獲得 して き た のか 、半 構 成 の面 接 を 実 施 し、. 調 整 が 困難 で あ る】 【自分 自身 で境 界 の調 整 を 発 達 させ る】 【周 囲 を 活 用 して 境 界 の調 整 を発 達 させ る】 【意 図 的 に境 界 を調 整 す る】 の7カ. テ ゴ リー が抽 出 され 、 精 神. 科 看 護 師 が 境 界 の調 整 を獲 得 した プ ロセ スが 提 示 され た。. の主 体 的 な 振 り返 りや そ の技 術 を発 展 させ られ る よ うな チ ー ム の サ ポ ー トの可 能 性 が広 が る。 【自分 自身 で 境 界 の調 整 を 発 達 させ る】 に あ る とお り、 患 者 とチ ー ム の要. 謝 辞. 求 が 対 立 し、 受 け持 ち看 護 師 が 板 挟 み に な った 場 合 に 、 「境 界 の 調 整 」 と い う視 点 を用 い て 、 状 況 を理 論 的 に と. 本 研 究 に ご協 力 い た だ い た皆 様 に心 よ り感 謝 申 し上 げ ます 。. らえ る こ とで 、 互 い の 限 界=境. な お、 本 研 究 は、 平 成21年 度 科 学 研 究 費 補 助 金 基 盤 研. 界(責. 任 を持 て る範 囲).
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