山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌27巻2014 悪 性 胸 膜 中 皮 腫 へ のTomoTherapy治 療 経 験
山梨大学医学部放射線科
野 中 穂 高 小 宮 山 貴 史 冨 永 理 人大栗 実彦
栗 山 健 吾今泉 瑛
大 西 洋 要 旨:悪 性 胸 膜 中 皮 腫 は 予 後 不 良 な 疾 患 で 、 根 治 の た め に は 集 学 的 治 療 を 要 す る 。 現 在 の と こ ろ 、 集 学 的 治 療 と して 外 科 的 切 除 、 化 学 療 法 、 放 射 線 治 療 を 用 い た3者 併 用 療 法 が 広 く 行 わ れ て い る。 近 年 の 放 射 線 治 療 の 進 歩 に 伴 い 、 根 治 的 切 除 後 の 補 助 療 法 と して の 放 射 線 治 療 に お い て 強 度 変 調 放 射 線 治 療(intensity modulated radiotherapy:IMRT)が 用 い られ る よ うに な っ た1)-3)。 し か し 手 術 不 能 例 や 緩 和 的 治 療 に 対 してIMRTを 施 行 した 報 告 は 非 常 に 少 な い 。 今 回 我 々 は 新 規 導 入 した TomoTherapy(Accuray社)を 使 用 し、 悪 性 胸 膜 中 皮 腫 の 手 術 拒 否 例 に 対 し てIMRTを 施 行 し、 生 存 期 間 及 び 局 所 制 御 、 有 害 事 象 に つ い て 良 好 な 結 果 を 得 る こ とが で き た の で 報 告 す る。 キ ー ワ ー ド:悪 性 胸 膜 中 皮 腫 強 度 変 調 放 射 線 治 療 TomoTherapy は じ め にTomoTherapyと はIMRT専 用 機iと して 開
発 され 、 リ ン グ 型 ガ ン ト リー を 連 続 回 転 さ せ な が ら 、 寝 台 を 移 動 し、 回 転 照 射 を 行 う治 療 装 置 で あ る 。 そ れ に よ り頭 尾 に 長 い 照 射 野 の 設 定 が 可 能 で 、 複 雑 な 形 状 の 標 的 に 対 す る 照 射 に 関 して も 有 用 と さ れ て い る 。 今 回 我 々 はTomoTherapyを 用 い て 悪 性 胸 膜 中 皮 腫 の 手 術 拒 否 例 にIMRT を 施 行 した 。 症 例 【症 例 】60歳 代 女 性 【主 訴 】 喀 疾 、 労 作 時 息 切 れ 【生 活 歴 】 石 綿 曝 露 歴 な し 【現 病 歴 】2012年10A喀 疾 、 労 作 時 息 切 れ を 主 訴 に 近 医 受 診 。 胸 部X線 、CT で 右 胸 水 貯 留 を 指 摘 さ れ 、 当 院 紹 介 さ れ た 。 精 査 の 結 果 、 悪 性 中 皮 腫(上 皮 型)、 cT2NOMOstagell(IMIG分 類)と 診 断 さ れ た 。 そ の 後 、 胸 膜 癒 着 術 施 行 し胸 水 を 排 出 し た 。 根 治 的 治 療 と して 外 科 的 切 除 、 化 学 療 法 、 放 射 線 治 療 に よ る 三 者 併 用 療 法 を 提 示 され た が 、 手 術 を 希 望 せ ず 化 学 放 射 線 療 法 の 方 針 と な っ た 。 【初 診 時 検 査 所 見 】 ・血 液、 胸 水 検 査 血 清 ク レ ア チ ニ ン:0.91mg/dl、 シ フ ラ: 4.3ng/ml、 胸 水 ピ ア ル ロ ン 酸:32660ng/ml
の 上 昇 の ほ か 、 明 ら か な 異 常 所 見 は み ら れ な か っ た 。 ・胸 部CT(図1) 右 胸 膜 の び ま ん 性 肥 厚 、 葉 間 胸 膜 の 限 局 的 な 肥 厚 及 び 右 多 量 胸 水 を 認 め た 。 GTV CTv rlV 凹'V 表1各volumeの 定 義 腫 瘍 腫 瘍 GTV+胸 膜 全 体 L部CTV+3㎜ 中 部CTV+5㎜ 下 部C'1'V+10㎜(頭 尾i)、5㎜(他) ITV+3mm GTV=grosstumorvolume CTV=clinicaltargetvolume IT>=inしernaltargeしvolume PTV=planningtargetvolume 表2線 量 制約 リスク臓 器 目標値 図1胸 部CT(2012年ll月) 【放 射 線 治 療 計 画 】 胸 腹 部 をbodyshellで 固 定 し 、 浅 呼 吸 下 で 治 療 計 画CTを 施 行 し た 。fastscan CTを2回 撮 影 し 、そ れ を も と にinternal marginを 算 出 し た 。 胸 膜 腫 瘍 を 肉 眼 的 腫 瘍 体 積(gross tumorvolume:GTV)と し 、 表1の 如 く マ ー ジ ン を 付 加 し 、 総 線 量45Gy/15回 、 planningtargetvolume:PTVの50%体 積 に45Gy処 方 のIMRTを 計 画 し た 。 線 量 制 約 及 び そ の 結 果 を 表2に 示 す 。 胸 膜 肺 全 摘 術 後 例 に 対 す るIMRTの 報 告4)や QUANTECに よ る 耐 用 線 量5)6)を 参 考 に 目 標 値 を 設 定 し 、 そ の 結 果 右 肺 の 線 量 を 軽 減 し 、 腫 瘍 を 十 分 に カ バ ー し た 良 好 な 線 量 分 布 が 得 ら れ た(図2)。 肺 肝臓 道 臓 髄 食 心 脊 Bー 導 強 な 全 健 5)V20〈35% V20〈10%4) 4)V5<60% 平 均 線 量 く9.5Gy4) 平 均 線 最 く32Gy6) 最 大 線 量 く50Gy4) 結 果 V20=32.6% V20=8.1% V5=59.5% 9.8Gy 30.5Gy V30=41% V55=0% V45=0.01% 37.OGy 【治 療 経 過 】 図2線 量 布 図 放 射 線 治 療45Gy/15回/22日 間 お よ び シ ス プ ラ チ ン(CDDP):55-75mg/m2と ペ メ ト レ キ セ ド(MTA):410-500/m2に よ る 化 学 療 法3コ ー ス を 施 行 し た 。(図3) RT
撒
治療 開始 1ヵ月2ヵ 月3ヵ 月 図3治 療 経 過山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌27巻2014 【治 療 効 果(ModifiedRECISTcriteria)】 照 射 後1ヵ 月 よ り胸 膜 肥 厚 は 改 善 しPR の 判 定 。2013年10月 最 終 観 察 時(照 射 後9ヵ 月)で は 局 所 再 発 、胸 水 の 再 増 量 は 認 め られ ず(図4)、 血 液 検 査 で も シ フ ラ が1.97ng/m1と 正 常 範 囲 ま で 低 下 し た 。 図4胸 部CT(2013年10月) 【有 害 事 象 】 ・放 射 線 肝 障 害:照 射 終 了 時 よ り肝 酵 素 が 上 昇 した(図5)。 ユ80 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2012年12月20ユ3年4月2013年8月 照射 ■ 照射後3ヵ月 照射後6カ月 化学療法 ▲ ▲ ▲ 図5肝 酵 素 の 変 化 照 射 後3ヵ 月 、CTで 放 射 線 肝 障 害 と 思 わ れ る 肝 辺 縁 の 帯 状 の 低 吸 収 域 を 認 め た (図6)。 照 射 後5か 月 よ り 肝 酵 素 上 昇 は 改 善 し 始 め 、照 射 後9ヵ 月 のCTで は 肝 臓 の 低 吸 収 域 は 軽 度 縮 小 し た 。
一
図6胸 部CT(2013年4月) ・放 射 線 肺 臓 炎:急 性 期 で は 呼 吸 器 症 状 や 画 像 上 の 変 化 は 見 られ ず 、 照 射 後7カ 月 以 降 にGrade1(CTCAEv4.0)の 放 射 線 肺 臓 炎 を 認 め る の み で あ っ た 。 ・放 射 線 食 道 炎:照 射 中 にGrade2の 食 道 炎 を 認 め た が 、 す み や か に 改 善 した 。 ・腎 障 害:化 学 療 法2コ ー ス 終 了 後 よ り 腎 機 能 が 悪 化 し 、3コ ー ス 終 了 時 に は Grade3の 腎 障 害 を認 め た 。 両 腎 へ の 線 量 は 耐 用 線 量 を 下 回 っ て お り、 腎 障 害 の 原 因 は 化 学 療 法 に よ る 影 響 が 大 き い と 考 え られ た 。 考 察 悪 性 胸 膜 中 皮 腫 は 予 後 不 良 な 疾 患 で あ り、 現 在 の と こ ろ 根 治 治 療 と し て 外 科 的 切 除 、 化 学 療 法 、 放 射 線 治 療 を 用 い た3 者 併 用 療 法 が 広 く行 わ れ て い る 。 米 国 で の3者 併 用 療 法 を 用 い た 多 施 設 共 同 第2 相 試 験 の 結 果 で は 、 全 症 例 で の 生 存 期 間 (中 央 値)が16.8ヵ 月 、3者 併 用 療 法 を 完 遂 した 例 で の 生 存 期 間 が29.1ヵ 月 と 報 告 さ れ て い る7)。近 年 、 胸 膜 肺 全 摘 術 後 の 集 学 的 治 療 の 一 環 と して の 放 射 線 治 療 にIMRTが 用 い ら れ る よ うに な っ て き て お り 、線 量 制 約 、 治 療 成 績 、 有 害 事 象 に つ い て 様 々 な 報 告 が さ れ て い る 。Riceら は 胸 膜 肺 全 摘 術 後 の63症 例 に 対 してIMRTを 施 行 し、 生 存 期 間14.2ヵ 月(中 央 値)、 照 射 野 内 再 発 は5%(観 察 期 間 中 央 値16ヵ 月)で あ っ た と 報 告 して い る1)。 し か し今 回 の 我 々 の 症 例 の よ う に 手 術 未 施 行 例 、 胸 膜 剥 皮 術 後 例 等 の 全 肺 が 残 存 し て い る 症 例 に 対 す るIMRTの 報 告 は 非 常 に 少 な く8)9)、参 考 と な る 詳 細 な 線 量 制 約 や 有 害 事 象 の 出 現 頻 度 が 明 確 で は な か っ た 。 Rosenzweigら は 胸 膜 剥 皮 術 後 例20症 例 、 手 術 不 能 例16症 例 に 対 してIMRTを 施 行 し生 存 期 間 中 央 値 は 胸 膜 剥 皮 術 後 例 で26ヵ 月(確 定 診 断 後)、 手 術 不 能 例 で 17ヵ 月 、1年 局 所 制 御 率 は 胸 膜 剥 皮 術 後 例 で52%、 手 術 不 能 例 で37%で あ っ た と 報 告 し た 。ま たGrade3以 上 の 放 射 線 肺 臓 炎 を 急 性 期 、 晩 発 期 で そ れ ぞ れ20%、17%に 認 め 、 急 性 期 に はGrade4、Grade5の 放 射 線 肺 臓 炎 を そ れ ぞ れ1例 ず つ 認 め て い た8)。 本 症 例 は 手 術 可 能 例 か つ 未 施 行 例 で あ る が 確 定 診 断 後12カ 月 以 上 の 局 所 制 御 が 得 ら れ 、放 射 線 肺 臓 炎 もGradelと 軽 微 で あ っ た 。 放 射 線 肝 障 害 に っ い て は 照 射 後3か 月 のCTで 見 ら れ た 低 吸 収 域 と 治 療 計 画 時 の 線 量 分 布 を 比 較 す る と 、CT上 の 低 吸 収 域 と30Gy以 上 が 照 射 され て い る 領 域 が ほ ぼ 一 致 して い た(図7)。 図7CT及 び線 量 分 布 図 治 療 計 画 上 肝 臓 に30Gy以 上 が 照 射 さ れ て い る 体 積(V30)が41%と や や 高 値 で あ っ た 。Allenら の 胸 膜 肺 全 摘 後 に 対 す るIMRT初 期 経 験 の 報 告10)で は 、右 胸 膜 原 発 症 例 で は 肝 臓 のV30が44.7%(中 央 値) と左 胸 膜 原 発 例 の19.8%に 比 べ2倍 の 線 量 が 投 与 され て い た8)。 我 々 の 症 例 も 右 胸 膜 原 発 で あ り、 さ ら に 病 変 部 が 肺 底 部 の 胸 膜 に も 浸 潤 し肝 臓 に 近 接 して い た た め 、 肝 臓 の 線 量 が や や 高 値 で あ っ た こ と は 許 容 範 囲 内 で あ る と 考 え られ た が 、 今 後 の さ ら な る検 討 は 必 要 で あ る 。 Sterzingら は 悪 性 胸 膜 中 皮 腫 胸 膜 肺 全 摘 術 後 症 例 の 対 す るIMRTに お い て TomoTherapyの 有 用 性 を 検 討step-and-shot法 を 用 い た 固 定 多 門 に よ るIMRTと 比 べ 、 標 的 や 健 側 肺 へ の 線 量 に つ い て 良 好 な 結 果 が 得 ら れ た と 報 告 し た11)。 本 症 例 に つ い て も 、TomoTherapyの 特 徴 を 生
山梨 肺 癌 研 究 会 会 誌27巻2014 か して 、 良好 な線 量 分 布 を得 る こ とが で き た可 能 性 が高 い と考 え られ た。 結語悪 性 胸 膜 中 皮 腫 、 手 術 拒 否 例 に 対 し TomoTherapyを 用 い たIMRTを 行 い 、 照 射 後10ヵ 月 の 局 所 制 御 を 維 持 す る こ と が で き 、 放 射 線 治 療 に よ る 有 害 事 象 も 許 容 範 囲 内 で あ っ た 。 引用 文 献
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