特 集
発 展 途上 国 にお け るウ イル ス疾 患 の現 状 と対 策
4. 急 性 呼 吸 器 感 染 症
下 内 昭
(京都府 立医科大学 公衆 衛生学教室)
1. は じめ に
急 性 呼 吸 器 感 染 症(Acute Respiratory Infections, ARI)は 種 々 な ウ イ ル ス や 細 菌 に よ っ て 引 き起 こ さ れ, 上 気 道 炎,急 性 中 耳 炎,咽 頭 炎,喉 頭 炎,ク ル ー プ, 気 管 支 炎,細 気 管 支 炎,肺 炎 に分 類 され,様 々 な 臨 床 症 状 を示 す,小 児 科 の 日常 診 療 で 最 も 多 く見 ら れ る疾 患 の 一つ で あ る。ARI,特 に肺 炎 は 先 進 国 で は 死 亡 原 因 と して は す で に 非 常 に低 くな っ て い るが,発 展 途 上 国 で は 有 病 率,死 亡 率 共 に 依 然 と し て 高 く公 衆 衛 生 の 対 策 を必 要 と して い る重 大 な 疾 患 で あ る。 2. 疫 学 2.1 死 亡 国 連 の 推 計 に よ る と1990年 に は 発 展 途 上 国 で1,290 万 人 の5歳 未 満 の 子 供 が 死 亡 し て お り,こ れ は 全 世 界 の 同 年 令 の 子 供 の 死 亡 の95%を 占 め る1)。ま た,そ の う ち33%-430万 人 はARIに よ る。 そ して,全ARIの 死 亡 の う ち226万 人 は肺 炎,88万 人 は 麻 疹,36万 人 は 百 日 咳 に よ る死 亡,そ して 残 りの80万 人 は新 生 児 肺 炎 に よ る死 亡 で あ る。ARI以 外 の 死 因 と して は 下 痢(コ レ ラ, 赤 痢 を含 む)に よ る もの が24.8%-320万 人 。23.3%-300万 人 が 周 産 期 に お け る条 件 に よ る もの 即 ち,未 熟 性,先 天 性 異 常,分 娩 に よ る障 害,新 生 児 破 傷 風,新 生 児 期 の 敗 血 症 お よ び髄 膜 炎 な どが あ る 。 そ の 他18.6 %-240万 人 が マ ラ リア,結 核,事 故 な ど で 死 亡 して い る2)。 ARIに よ る死 亡 に つ い て さ ら に 年 齢 別 に み る と,ア フ リカ や ラ テ ン ア メ リカ の 乳 児 死 亡 率 の 高 い 国 々 の デ ー タ で は,ARIの 全 死 亡 に 占 め る割 合 は新 生 児 期 で は 20.8%,1か 月 か ら1年 未 満 ま で は57.8%,1歳 か ら 5歳 未 満 で は21.5%で あ り,特 に 新 生 児 期 を 過 ぎ た 乳 児 のARIに よ る 死 亡 の 相 対 的 割 合 の 高 い こ とが 特 徴 的 で あ る3)。一 方,先 進 国 で は 近 年ARIに よ る死 亡 は 急 激 に 低 下 して お り,例 え ば,WHO西 太 平 洋 地 域 で は4),1974年 か ら1985年 の10年 間 に オ ー ス トラ リア,ホ ン コ ン,日 本,ニ ュ ジ ー ラ ン ド,シ ン ガ ポ ー ル で は, い ず れ の 国 も年 平 均7-8%の 率 でARIに よ る 乳 児 死 亡 率 が 減 少 し た。 しか しフ ィ リ ピ ン で は年 平 均 減 少 率 は2.5%に 過 ぎ な か っ た 。そ の 結 果,1974年 に は フ ィ リ ピ ンのARIに よ る 乳 児 死 亡 率(12.80/出 生1000)は 日本(1.11/出 生1000)の11倍 で あ っ た もの が,1985年 に は46倍(9.67対0.21)に そ の 差 は拡 大 し て い る 。 こ の こ とは 一 般 的 に 他 の 先 進 国 と 発 展 途 上 国 との 間 に も 共 通 す る こ とで あ る 。 そ の 他 の 西 太 平 洋 地 域 の 国 々 か ら の 報 告 に基 づ く推 定5)で は,全 死 因 に よ る 乳 児 死 亡 率 が 出 生1000対30以 上 で あ る 場 合 に はARIに よ る 死 亡 が 全 死 亡 の25%以 上 で あ る 事 が 多 くARIの 重 要 性 が 増 して くる 。 ま た 同 じ国 の 中 で も 中 国 や パ プ ア ニ ュ ー ギ ニ ア の よ う に 乳 児 死 亡 率 の 地 域 差 が 大 き い 場 合 に はARIの 重 要 性 も地 域 に よ っ て 異 な っ て くる 。 こ の よ う な状 況 に 対 処 す る た め,1990年,ニ ュ ー ヨ ー ク で の,こ ど もサ ミ ッ トに は 世 界 各 国 の 首 脳 が 出 席 し2000年 まで に 子 供 の 健 康,教 育,福 祉 の た め の 目標 と行 動 計 画 に 関 す る 合 意 が 得 ら れ た 。 そ の 中 の 目標 の 一 つ と し て2000年 にARIに よ る5歳 未 満 児 の 死 亡 率 を1990年 の レベ ル か ら3分 の1減 少 させ る事 が 定 め ら れ た6)。 2.2 罹 患 率 5歳 未 満 の 小 児 は一 人 当 た り年 平 均,都 市 部 で5か ら8回ARIに 罹 患 し,農 村 部 で は3か ら5回 罹 患 す る。これ は 都 市 部 の 方 が 人 との 接 触 が 多 い か らで あ る。
Acute respiratory infections
Akira Shimouchi
Kyoto Prefectual
University of Medicine, Department
of Preventive
Medicine,
Kawaramachi-Hirokoji,
Kamigyo-ku,
Kyoto 602
28 下 内 昭
Table1. Etiologic agents of acut erespiratory infections
Source: Berman S. (reference 11)
ま た 先 進 国 も発 展 途 上 国 も全ARIの 頻 度 は 同 じで あ る。 しか し,肺 炎 の 罹 患 率 に は 大 き な差 が あ る 。 先 進 国 で は5歳 未 満 の 小 児 は 年 間100人 当 た り3か ら4人 の 罹 患 率 即 ち3-4%に 過 ぎ な い 。 しか し,発 展 途 上 国 で は そ れ が,年 間100人 当 た り10か ら20人 即 ち小 児 の 10-20%が 罹 患 す る の で あ る7)。こ の 理 由 は お そ ら く (後 で 病 因 に つ い て 詳 し く述 べ る が)ARIの ほ とん ど を 占 め る 風 邪 及 び 気 管 支 炎 が ウ イ ル ス に よ る も の で あ り,そ の た め の 効 果 的 な 予 防 方 法 は な く,ま た 生 活 環 境 の 改 善 に よ っ て も,上 下 水 道 の 完 備 に よ っ て 下 痢 症 が 減 少 した よ う に は,ウ イ ル ス の 飛 沫 感 染 が 減 らな い 事 を反 映 して い る の で あ ろ う。そ してARI感 染 後,栄 養 状 態 の 良 い 先 進 国 の 小 児 は ほ とん どの 場 合 そ の ま ま 回 復 し,栄 養 失 調 が 多 い 発 展 途 上 国 で は細 菌 の 重 感 染 な ど に よ り肺 炎 に進 む 頻 度 が 高 い と思 わ れ る。 さ ら に 最 初 か ら細 菌 感 染 が 起 こ る場 合 も あ るで あ ろ う。 この よ う な 結 果,多 くの 発 展 途 上 国 に お い て は,医 療 施 設 の 小 児 外 来 の30-50%そ し て 小 児 の 入 院20-40%が ARIに よ る。 2.3 季 節 差 肺 炎 の 罹 患 頻 度 は温 帯 地 域 で は 通 常 冬 に ピー ク が あ る が,熱 帯 地 域 で は乾 期,雨 期 を通 じ て差 は 小 さ い 。 ま た,あ る と して も地 域 に よ り,ま た そ の 年 に よ り ま ち ま ち で あ る が 全ARIの ピー ク に 一 致 して 上 が る こ とが 多 い 。 即 ち,最 も涼 しい 時 期 で あ っ た り,雨 期, あ る い は 雨 期 と 乾 期 の 変 わ り 目 な ど で あ っ た り す る8,9,10)。 3. 病 原 体 3.1 種 類 ARIの 病 原 体 はTable 111)にあ る よ う に ウ イ ル ス で
は 麻 疹 ウ イ ル ス,RSV,Influenza,Parainfluenza, Adenovirusesが 重 要 で あ る。細 菌 で は 肺 炎 球 菌,イ ン フル エ ンザ 菌 が ほ とん ど を 占 め,黄 色 ブ ドウ球 菌 が 続 く。 さ ら に新 生 児 で は グ ラ ム 陰 性 菌 や ク ラ ジ ミア が 加 わ っ て く る 。5歳 以 上 に な る と非 定 型 肺 炎 の 原 因 と な るマ イ コプ ラ ズ マ もみ ら れ る。 院 内 感 染 で は ク レ ブ シ エ ラ 菌 や 緑 膿 菌 も見 られ る 。 一 般 的 に小 児 肺 炎 の 病 原 体 と して は 先 進 国 で は ウ イ ル ス が 大 半 で あ り12),発 展 途 上 国 で は 細 菌 の み あ る い は 細 菌 とウ イ ル ス の 重 感 染 が 多 い とみ な さ れ て い る。 3.2 病 原 体 陽 性 率 発 展 途 上 国 で のARIの 病 原 体 検 索 は 一 般 的 に 困 難 で あ る。 まず,乳 幼 児 の 場 合,下 気 道 炎 の 細 菌 学 検 査 に つ い て は 喀 痰 を 出 せ な い の で 非 常 に む ず か し い 。 ま た 咽 頭 の 常 在 菌 と して 肺 炎 球 菌 とイ ン フル エ ンザ 菌 が 発 展 途 上 国 の 小 児 に は高 率 に 見 い だ さ れ る の で,咽 頭 培 養 は 起 炎 菌 の 同 定 に は使 え な い 。 従 っ て 血 液,胸 水 あ る い は 肺 穿 刺 が 信 頼 性 の 高 い 検 査 法 で あ る。し か し, そ れ ぞ れ の 短 所 が あ り,血 液 培 養 で は 抗 菌 剤 使 用 の 影 響 を 受 け る 事 も あ っ て 陽 性 率 は 低 く(15-30 %)13,14,15),胸 水 は い つ も存 在 す る わ け で は な い。 肺 穿 刺 に は 熟 練 し た技 術 が 要 る 。 また,ウ イ ル ス 学 的 検 査 が 出 来 る病 院,研 究 所 は 発 展 途 上 国 の 場 合,全 国 で1-2か 所 あ る い は 全 然 な い とい う 国 が 多 い 。 さ ら に,同 じ肺 炎 患 者 群 か ら細 菌 と ウ イ ル ス の 両 方 を検 索 し な い と そ れ ぞ れ の 相 対 的 重 要 性 が わ か らな い 。 従 っ て,細 菌 に 関 して は 血 液 培 養 と肺 穿 刺 の 両 方 又 は 一 方,ウ イ ル ス に 関 して は培 養 あ る い は 血 清 学 的 検 査 を 実 施 した 報 告 を み る必 要 が あ る 。Shann 16)は細 菌,ウ イ ル ス の 両 方 を 同 一 患 者 か ら検 索 した 研 究 を 自 らの 研 究 と と も に 集 計 し て,ウ イ ル ス の 陽性 率24% (54/222),細 菌 の 陽 性 率50% (160/320)と して い る。 しか し,そ の 中 で も ば ら つ き が あ り,抗 生 剤 の 乱 用 が あ る地 域 で は 細 菌 陽 性 率 が 低 く な る と か,ウ イ ル ス 学 的 検 査 法 が 不 十 分 だ っ た た め ウ イル ス 陽 性 率 が ゼ ロで あ っ た 事 な ど を推 測 して い る。 3.3 重 感 染 一 感 染 の 機 序 の 考 察 細 菌 と ウ イ ル ス の 感 染 の 関 連 に つ い てShann14)の 研 究 を例 に 考 え る。 パ プ ア ニ ュ ー ギ ニ ア の 高 地 で83人 の 小 児 の 重 症 肺 炎 に つ い て細 菌 検 査 が さ れ,61%か ら 何 らか の 細 菌 が 検 出 され た 。40%か ら肺 炎 球 菌 が 検 出 さ れ,イ ン フ ル エ ンザ 菌 は34%,そ して,そ の う ち18 例(22%)は 両 菌 の 混 合 感 染 で あ っ た 。 そ の 他Bran-hamella catarrhalisな ど も他 の 細 菌 と重 感 染 し て お り,全 細 菌 陽 性 例 の う ち4割 以 上 が 細 菌 ど う しの 重 感 染 で あ っ た。 ま た 同 じ患 者 の う ち 検 査 を お こ な っ た62 例 中18例(29%)で ウ イ ル ス が 検 出 され た 。 肺 穿 刺 液 か ら も検 出 さ れ て い る。18例 の う ち12例(67%)は 細 菌 との 重 感 染 で あ る。 こ れ ら の 陽 性 率 につ い て は,患 者 選 択 が レ線 に よ るconsolidationの あ る もの で あ っ た こ と か ら,細 菌 性 肺 炎 の 割 合 が ふ え る要 因 に な っ た と推 定 して い る。 ま た これ ら の 患 者 は 発 症 後 平 均6日 以 上 経 過 し て お り,も し病 期 の は じめ の 段 階 で あ れ ば ウ イル ス が も う少 し高 率 に検 出 さ れ た か も知 れ な い と して い る。 こ れ ら の 所 見 か ら,ウ イ ル ス は 単 独 で は 重 症 の 肺 炎 を 起 こ さ な い が,多 くの 場 合 先 行 し た ウ イ ル ス 感 染 が 細 菌 感 染 を お こ しや す く して い る と考 え ら れ る 。 と くに パ プ ア ニ ュ ー ギニ ア 高 地 の よ う に 乳 幼 児 の 咽 頭 で の 肺 炎 球 菌,イ ン フル エ ンザ 菌 な どの 保 有 率 が 高 い 地 域 で は,そ れ らの 菌 が 肺 に 落 下 して 肺 炎 を起 こ す た め に 複 数 の 咽 頭 に あ る細 菌 が 肺 穿 刺 液 か ら得 られ る と考 え ら れ る。 さ ら に 咽 頭 で 得 ら れ た 菌 と肺 穿 刺 で 得 られ た 菌 のserotypeが 一 致 す る こ とが 多 い こ と は, こ の 説 を 裏 付 け る 証 拠 と な る。勿 論serotypeが 一 致 し な い こ と も あ り,そ うい う場 合 は外 部 か ら感 染 した と 考 え られ る。 4. リス ク フ ァ ク タ ー 4.1 栄 養 失 調 ・低 出 生 体 重 多 くの 発 展 途 上 国 で は 大 半 の 乳 幼 児 が 栄 養 失 調 の 状 態 で あ る。フ ィ リ ピ ン,マ ニ ラ で のTupasiの 研 究17)で は栄 養 失 調 の 程 度 の 強 い 小 児 は肺 炎 に2倍,罹 患 しや す く,ま た 罹 患 した 場 合,2-3倍,致 死 率 が 高 い 。 栄 養 失 調 の 小 児 は 肺 炎 だ け で な く,敗 血 症,髄 膜 炎, 下 痢 な ど様 々 な 感 染 症 で 死 亡 す る 率 が 高 い 。 発 展 途 上 国 で は 低 出 生 体 重 児 が 全 出 生 の20-40%を 占 め る と言 わ れ て い る が イ ン ドで は,低 出 生 体 重 児 の ARI致 死 率(26.6%)が 正 常 出 生 体 重 児 のARI致 死 率 (3.2%)の7倍 で あ る18)。 4.2 母 乳 栄 養 農 村 部 に お け る母 乳 栄 養 率 は普 通 非 常 に高 い(90% 以 上)が バ ン グ ラ デ シ ュ で 母 乳 で 育 て られ て い な い 乳 幼 児 は,母 乳 で 育 て ら れ て い る乳 幼 児 に比 べ て,イ ン タ ビ ュ ー して か ら一 か 月 後 に ど の 死 因 と限 らず 死 亡 す る リス クが2倍 以 上 で あ っ た。 しか も,栄 養 状 態 が 悪 い場 合,母 乳 で 育 て られ て い な い 乳 幼 児 の 死 亡 の リ ス ク は さ ら に 高 くな る19)。フ ィ リ ピ ン の 農 村 部 で の 病 院
30 下 内 昭 の 観 察 で は20),人 工 乳 栄 養 の 乳 児(4か 月 未 満)の 肺 炎 に よ る致 死 率(14%)は 母 乳 栄 養 の 乳 児 の そ れ(3.8%) の3倍 以 上 で あ っ た 。 4.3 知 識 ・態 度 ・行 動 肺 炎 に よ る死 亡 を高 め て い る最 大 の 原 因 は,親 の 病 気 に 関 す る知 識 の 不 足 或 い は 不 適 切 な 行 動 で あ る 。 即 ち,死 亡 率 の 高 い 中 国,フ ィ リ ピ ン,ベ トナ ム な どの 農 村 部 で は,小 児 の 肺 炎 に よ る死 亡 例 の40-60%は 保 健 医 療 機 関 を利 用 して い な い 。 そ して,利 用 し な か っ た 最 大 の 理 由 は 早 期 の 肺 炎 の症 状 に気 づ か ず 手 遅 れ に な っ て し ま っ た 事 で あ る21)。従 っ て,住 民 の健 康 教 育 が 非 常 に 重 要 で あ る。 ま た,一 般 的 に保 健 医 療 機 関 の 利 用 率 の低 い と こ ろ で の 問題 点 は,ス タ ッ フ が い つ もい る とは 限 ら な い 事 や,抗 生 物 質 が 不 足 して い る な ど住 民 か ら信 頼 さ れ て い な い 事 で あ り,こ れ らは 行 政 が 改 善 す べ き で あ る。 4.4 そ の 他 の リス ク フ ァ ク タ ー フ ィ リ ピ ン,マ ニ ラ の 研 究8)で は,ARIの 罹 患 率 を 高 め る 因 子 と して,そ の 他 に,親 の 喫 煙,一 寝 室 あ た り の 寝 る 人 数 の 多 さが あ げ られ て い る。 ま た ア フ リカ や ネパ ー ル で は 屋 内 で の 料 理 用 の 燃 料 を燃 や す 際 に 出 る 煙,ガ ス に よ る 空 気 汚 染 が 問 題 に な っ て い る22)。パ プ ァ ニ ュ ー ギ ニ ア 高 地 で は23)乳幼 児 の90%以 上 が 肺 炎 球 菌 及 び イ ン フ ル エ ンザ 菌 を咽 頭 に 保 有 して い る。こ れ は, 先 進 国 の 乳 幼 児 の 保 菌 率(30-40%)よ りか な り も高 く,感 染 の リス ク に な る24)。ま た,ビ タ ミ ンA不 足 が ARIの 罹 患 率 を高 め る と言 う報 告 もあ る25)。 5. 新 しい ワ ク チ ン に 関 す る研 究 ARIの 一 次 予 防 と して ワ ク チ ン開 発 は 重 要 で あ る。 ウ イ ル ス に 関 して はRSウ イ ル ス の ワ ク チ ン 研 究 が 進 め られ て い る が,ま だ 現 実 まで に は 時 間 が か か りそ う で あ る26)。細 菌 で は,イ ンフ ル エ ン ザ 菌 のtype bが 今, ガ ン ビ ア で 野 外 試 験 中 で あ る。 肺 炎 球 菌 は 現 行 の ワ ク チ ン は 死 亡 率 の 高 い2歳 未 満 児 で の 抗 原 性 が 低 い た め,protein-conjugateワ ク チ ン を 現 在 開 発 中 で 数 年 後 に は 使 用 で き る よ う に な る と 言 わ れ て い る。 6. 診 断 ・治 療 小 児 肺 炎 の 病 原 体 が ウ イル ス に よ る の か 或 い は細 菌 に よ る の か とい う 区 別 は 容 易 で は な い 。 病 因 検 索 に つ い て は,前 述 した よ う に 血 液 か らの 細 菌 培 養 の 感 度 は 低 い 。 さ ら に ウ イル ス 感 染 が 証 明 され て も細 菌 重 感 染 の 可 能 性 は 否 定 で き な い 。 臨 床 症 状,聴 診 所 見 や 熱 の 程 度 か らの 判 断 も細 菌 か ウ イ ル ス か の 明 確 な 区 別 は 出 来 な い27)。気 管 支 肺 炎 が 大 半 で あ る 小 児 肺 炎 で は レ線 で も肺 炎 が 細 菌 に よ る もの か ウ イ ル ス に よ る もの か 区 別 は 困 難 で あ る。 さ らに,レ 線 で の 大 葉 性 肺 炎 の 所 見 は典 型 的 な 細 菌 感 染 とみ な され て い る が,ウ イ ル ス に よ っ て 起 こ る事 もた び た び で あ る28)。臨 床 検 査 で も 白 血 球 数,分 類,血 沈,CRPも 両 者 を 区別 す るの に 十 分 で は な い29,30)。発 展 途上 国 の 農 村 部 で は,外 来 で 肺 炎 の 診 断 をす るの に レ線 や 臨 床 検 査 を 行 う 設 備 も な け れ ば 患 者 に 経 済 的 余 裕 もな い 。 さ ら に ウ イル ス 感 染 に よ る 肺 炎 や 細 気 管 支 炎 の 診 断 が も しつ い た と して も,上 記 の よ う に細 菌 の 重 感 染 の 多 い状 況 で は い ず れ に して も 抗 菌 剤 を使 わ な け れ ば な ら な い 。 一 方,発 展 途 上 国 に お い て も肺 炎 球 菌 と イ ン フ ル エ ンザ 菌 の 抗 菌 剤 耐 性 が 最 近,報 告 さ れ て 来 て お り,こ れ は抗 菌 剤 の 効 果 を保 つ た め に は適 切 な使 用 が 重 要 な 問題 で あ る31,32)。そ れ に 加 え て,政 府 が 保 健 医 療 サ ー ビ ス を提 供 して い る国 で は保 健 医療 の 予 算 も少 な い た め 医療 費 を節 約 す る事 も心 が け な け れ ば な ら な い 。 従 っ て,望 ま れ る事 は,小 児 肺 炎 の 死 亡 率 の 高 い 発 展 途 上 国 の 農 村 部 に お い て,臨 床 所 見 だ け で,で き る だ け 正 確 な肺 炎 の 診 断 が 出 来 る よ う な 基 準 を作 成 す る 事 で あ る。 7. WHOのARIプ ロ グ ラ ム 及 び 標 準 診 断 及 び 治 療 まず,WHOで は 乳 児 死 亡 率 が 出 生1000対40を 越 え る地 域 で は細 菌 性 肺 炎 に よ る死 亡 が 多 い と推 定 し特 に そ の よ う な国 で 優 先 的 にプ ロ グ ラ ム が 確 立 す る よ う推 進 して い る。 (a)目 的:5歳 未 満 のARI,特 に肺 炎 に よ る 死 亡 を 減 少 させ る。 (b)目 標:全 世 界 で2000年 に は1990年 のARIに よ る 死 亡 数 の3分 の1を 減 少 させ る。 (c)プ ロ グ ラ ム の 戦 略:麻 疹,百 日咳,ジ フ テ リア は現 在 の 予 防 接 種 事 業 を さ ら に徹 底 させ る 。 肺 炎 に つ い て は 効 果 的 な 予 防 方 法 が な い の で,早 期 診 断 早 期 治 療 が 現 在 の 最 も有 効 な手 段 で あ る 。 現 状 で は 肺 炎 に よ る死 亡 の 大 半 が 医 療 機 関 に か か っ て い な い の で,保 健 医 療 の 最 先 端,即 ち 村 の 診 療 所 レ ベ ル で 肺 炎 の 的 確 な 診 断 治療 が な さ れ る よ う に す る。 (d)ARIの 標;準診 断 及 び 治 療: Shannの パ プ ア ニ ュ ー ギ ニ ア で の 研 究33)等 を も と に作 成 さ れ た 。ARⅠ を3 つ に分 類 し,そ の分 類 ご と に対 処 が 異 な る(表1)。(1) 吸 気 時 の 前 胸 下 部 陥 凹(Chest indrawing)が あ る 時 は,
Fig. 1 Important signs of ART in children under 5 years of age and case
management at primary health care (PHC) level
Fast breathing)1 60 breaths or more per minute in infants less than 2 months of age,
50 breaths or more per minute in infants from 2 months to 11 months of age, 40
breaths or more per minute in children 1-4 years of age.
Cough & cold2; upper respiratory
infections and bronchitis excluding otitis media
and Streptococcal pharyngitis/tonsillitis.
重 症 肺 炎 と し て病 院 へ 送 り,入 院 治 療 を受 け る。(2) 多 呼 吸(2か 月 未 満 児 は60/分 以 上,2-11か 月 児 は 50/分 以 上,1-4歳 児 は40/分 以 上)が あ れ ば 軽 症 肺 炎 と して 外 来 患 者 と して5日 間 抗 菌 剤(プ ロ カ イ ン ペ ニ シ リ ン,ア ン ピ シ リ ン,ア モ キ シ シ リ ン或 はST合 剤)を 投 与 す る。(発 展 途 上 国 で は一 家 族 の 子 供 の 数 が 多 い上 に 入 院 に は 全 期 間,親 が つ きそ うの で 余 程 重 症 で な い 限 りな か な か 入 院 した が ら な い 。)(3)呼 吸 時 の 胸 部 の 陥 凹 も 多 呼 吸 も な い 場 合 は 抗 菌 剤 を 与 え な い 。鎮 咳 剤 等 も小 児 に は 有 害 無 益 で あ る た め 投 与 せ ず, 咳,そ の 他 の 症 状 を 和 らげ る に は そ の 地 域 の 伝 統 的 方 法,薬 草,お 茶 な ど を勧 め る。 (e)国 家 プ ロ グ ラ ム:こ の 標 準ARI診 断 及 び 治 療 方 法 を 全 国 の 保 健 医療 従 事 者,即 ち 医 師,看 護 婦,保 健 婦,医 師 補,そ の 他,村 の ボ ラ ン テ ィ ア ヘ ル ス ワ ー カ ー 等 を訓 練 す るの が 主 な 活 動 で あ る 。 衛 生 行 政 組 織 を 活 用 して,各 県 の 小 児 科 医 お よ び 衛 生 行 政 官 を訓 練 し,あ と は彼 らが,市 町 村 の 保 健 医 療 従 事 者 を と い う よ う に ピ ラ ミ ッ ド式 に 訓 練 を行 い,最 終 的 に は 村 の 母 親 の健 康 教 育 ま で 裾 野 を 広 げ て い く。 こ の 際 に重 要 な の は,必 ず 訓 練 の 評 価 を し,新 しい 方 法 を マ ス タ ー し た 事 を確 認 す る事 で あ る 。 従 来 は 聴 診 器 を 使 い,何 か 胸 か ら雑 音 が 聞 こ え れ ば 抗 生 剤 を投 与 して い た の を, あ る 日突 然 呼 吸 数 を数 え た り,胸 の 動 き を 観 察 す る よ う に 変 え るの は た や す い 事 で は な い 。 (f)プ ロ グ ラ ム の 評 価: ARI国 家 プ ロ グ ラ ム を本 格 的 に始 め る前 に 乳 児 死 亡 率 の 高 い 国 ぐに,イ ン ド18,34), ネ パ ー ル35),バ ン グ ラ デ ィ シ ュ36),パ キ ス タ ン37)な どで こ の 標 準 診 断 及 び 治 療 法 が 村 の 診 療 所 で ヘ ル ス ワ ー カ ー に 利 用 さ れ る事 に よ っ て 実 際 に ど の 程 度 効 果 を上 げ る か 研 究 を 行 っ た 。 そ の 結 果 ほ とん ど の プ ロ ジ ェ ク ト で2-3年 後 にARIを 含 む 全 死 因 に よ る 乳 幼 児(5歳 未 満 が 対 象)死 亡 が3分 の1以 上 減 少 した 。 中 国 で は 死 亡 率 の 低 下 だ け で な く,村 医(以 前 の"裸 足 の 医 者") や 母 親 のARIに 関 す る 知 識 の 向 上,抗 生 剤 の 村 医 に よ る適 切 な 使 用 な どプ ロ グ ラ ム 評 価 の た め の 中 間 指 標 も 改 善 し て い る38)。フ ィ ジ ー で は,ARIの 外 来 患 者 の 約 15%が 肺 炎 の 診 断 で あ っ た が,訓 練 前 で は 半 数 近 くの
32 下 内 昭 ARI患 者 が 抗 菌 剤 を 投 与 さ れ て い た 。 医 師 の 訓 練 後 ARI患 者 の20%ま で使 用 率 が さ が っ た が,特 に 患 者 か ら の 抵 抗 や 病 気 の 悪 化 な どの 治 療 上 の 問題 は起 こ ら な か っ た39)。 ま た後 に,重 症 肺 炎 の 標 準 診 断 及 び 治 療 法 も訓 練 に 加 え られ た が40),フ ィ リ ピ ンの 病 院 で は,そ れ を導 入 後,入 院 患 者 の 治 療 が 適 正 及 び 合 理 化 さ れ た41)。す な わ ち,以 前 は 入 院 患 者 の ほ とん ど 全 員 に 点 滴 静 注 を,大 半 の 患 者 に 自動 的 に レ ン トゲ ン検 査 と酵 素 吸 入 を 行 っ て い た が,基 準 に従 っ て 患 者 を選 択 す る よ う に な り, そ れ ぞ れ98%か ら14%へ,72%か ら11%へ,76%か ら 23%へ と減 少 した 。 ま た 効 果 の ほ と ん ど変 わ らな い ア ン ピ シ リ ン か らベ ン ジ ル ペ ニ シ リ ン(後 者 の 値 段 が3 分 の1で あ る た め)へ,ま た 過 剰 水 分 補 給 や 汚 染 を 防 ぐた め に も点 滴 静 注 か ら筋 注 へ と変 え た 。 こ の よ う な 結 果,致 死 率 は 改 善 しか つ,か な りの 費 用 節 減 が で き た 。 入 院 費 用 が 払 え ず 途 中 で 退 院 せ ざ る を 得 な い 患 者 が 多 い 中 で,費 用 節 減 は 発 展 途 上 国 で は重 要 な 課 題 で あ る。 8. 終 わ り に 乳 幼 児 死 亡 を減 少 させ る事 は ひ い て は 出生 率 低 下 を 低 下 させ る要 因 に な り,多 くの 発 展 途 上 国 で 緊 急 の 問 題 に な っ て い る 人 口爆 発,貧 困 化,環 境 破 壊 を 防 ぐ一 助 とな る 。 今,既 に 下 痢 症 と同 様 に 乳 幼 児 死 亡 の 最 大 の 原 因 で あ るARIに つ い て も,技 術 的 に 現 行 の プ ラ イ マ リヘ ル ス ケ ア の ア プ ロ ー チ で 死 亡 率 が 下 げ られ る事 が 証 明 さ れ た 。現 在,世 界 に乳 児 死 亡 率 が 出 生1,000対 40を 越 え る 国 は54あ り,そ の う ち で は44か 国 でARIプ ロ グ ラ ム が 始 ま っ た ば か りで あ る39)。ま だ ま だ 解 明 す べ き課 題 も あ る が,現 在 あ る知 識 と技 術 を で き るだ け 早 く活 用 して,乳 幼 児 死 亡 率 の 高 い 国 々 の す べ て の 子 供 た ち が 適 切 に肺 炎 の 治 療 が 受 け られ る よ う世 界 各 国 の 協 力 が ま た れ て お り,研 究 面 ま た 実 施 面 に お い て 日 本 の 役 割 も期 待 され て い る。
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