86:1598 〈 症 例 報 告 〉
興 味 あ る門 脈 血 行 動 態 を 示 した 肝 癌 合 併,短
絡 術 術 後 の1症
例
西田
修
森安
史典
中村
武史
伴
信之
三浦
賢佑
酒井
正彦
内野
治人*
三宅
健夫**
熊田
馨
森
敬一郎
日笠
頼則*** 紫田
安宅
武田
保秀****
要
旨:リ ニ ア電 子 ス キ ャ ン とパ ル ス ド ップ ラ ー法 を 組 み合 わ せ た リニア 電 子 ス キ ャ ン ・パ ル
ス ドップ ラー複 合 血 流 計 に よ り,門 脈 な どの 深 部 血 管 の血 流 測 定 が 可 能 とな った.我
々は,こ
の 方 法 に よ る血 流測 定 と門脈 圧 ・肝 静 脈 圧 な どを 同 時 に測 定 し,肝 臓 を 中心 と した 門脈 の 血 行
動 態 を 定 量 的 に把 握 す る よ う努 め て き た.
今 回,肝 癌 の患 者 で,5年
前 に上 腸 間膜 静脈 ・下 大 静 脈H型
吻合 術 を実 施 され て いた 患 者 に
上 述 の 検 査 を実 施 し,門 脈 血 行 動 態 上,興 味 あ る以 下 の知 見 を 得 た.1)門脈
本 幹 血 流 の 逆 流 が
認 め られ た こ と.2)シ
ャン トを 介 した 圧 較 差 ぶ6mmHg,血
流 が 約3,000ml/minと
計 算 され,
同 シ ャン トの血 管 抵 抗 が非 常 に 低 値 で あ る と証明 され た こ と.さ ら に,3)肝
癌 に よ る下 大 静 脈
圧 排 とい う血 行 動 態 の修 飾 に よ り,類 洞 圧 の低 下 が み られず,結
果 と して類 洞 よ り肝 静脈 に 灌
流 され る血 液 が充 分 に存 在 して いた と想 像 された こ とで あっ た.
索 引 用 語:原
発性 肝 癌
上 腸 間膜 静 脈 ・下 大 静 脈H型
吻 合 術
パ ル ス ドップ ラ ー血 流
計
門脈 圧亢 進 症
は じ め に 近 年,超 音 波 診 断 装 置 の発 展 は め ざ ま し い もの が あ る.な か で も,パ ル ス ド ップ ラ ー 法 が 開 発 さ れ,リ ニ ア電 子 ス キ ャ ン とパ ル ス ドッ プ ラ ー 法 を 組 み 合 わ せ た リニ ア電 子 ス キ ャ ン ・パ ル スド ップ ラ ー複 合 血 流 計(以 下 リニ ア ・ ドッ プ ラ ー 法 と略 す)が,実 用 化 され る よ うに な っ た こ とは,特 記 す べ き こ とで,門 脈 な どの 深 部 血 管 の血 流 測定 を 可 能 と した1).こ れを 使 用 した,正 常 あ る い は 病 的 状 態 の 門 脈 系 の 血 流 量 の 定 量 の 報 告 も 多 く な っ て い る2)が,我 々 は,こ れ ら の 方 法 よ り得 られ る血 流 量 に,従 来 よ りあ る血 管 カ テ ー テ ル 法 や 経 皮 経 肝 門 脈 カ テ ー テ ル 法 よ り得 られ る 種 々 の 血 管 内 圧 や 造 影 所 見 を 追 加 す る こ と に よ って,肝 臓 ・脾 臓 な どを 中 心 と し た 門 脈 系 の血 行 動 態 を定 量 的 に 把 握 す る こ と が 可 能 と考 え,門 脈 血 管 抵 抗 な ど の 新 しい 概 念 を 示 し て き た3). 今 回,我 々 は 上 腸 間 膜 静 脈 ・下 大 静 脈H型 吻 合 術(以 下MCH shuntと 略 す)術 後 に 肝 臓 癌 を 合 併 し,か つ, 肝 臓 癌 に よ る 下 大 静 脈 狭 窄 をき た し た 症 例 を 経 験 し た.本 例 に対 し,上 記 方 法 に よ る 血 行 動 態 の 解 析 を行 い,興 味 あ る知 見 を 得 た の で こ こ に報 告 す る. 症 例 患 者:63歳,女 性,主 婦. 主 訴:全 身〓 痒 感,皮 膚 黄 染. 既 往 歴:22歳 時,黄 疸 を 主 訴 に 入 院 ・加 療.そ の他, 特 に な く,輸 血 歴 な し. 家 族 歴:特 に な し. 現 病 歴:昭 和53年9月12日,特 に誘 因 な く,タ ール 便 を見 た.そ の後,数回,タ ー ル 便 を み た の で,11月 21日,本 院 第2外 科 に 入院 と な った.食 道 静 脈 瘤.及 び 同部 よ りの 出 血 との 診 断 に て,同 年12月8日,開 腹 手 術((1) MCH shunt造 設,(2)脾 動 脈 結 紮,(3)胃 上 部 血 管 か くせ い)が 実 施 さ れ た.術 中 の 肝 生 検 で は,慢 性 活 動 性 肝 炎 の 診 断 で あ った.術 後,軽 度 の 肝 機 能 の 悪化を み とめたが,食道 静 脈 瘤 は 消 失 し,タ ー ル 便 も 消 失 した.そ の 後,し ば ら く通 院 す る も,昭 和54年 秋 よ り通 院 せ ず.昭 和58年 暮 れ よ り,全 身〓 痒 感 ・皮 膚 * 京 都大 学 第1内 科 ** 京 都大 学 老年 科 *** 京 都大学 第2外 科 **** 医 仁会 武 田病 院 〈 受 付 日59年4月19日 〉Table 1 Laboratory data on admission. 黄 染 が 出現 し,増 強 す る た め,昭 和59年1月 中 旬,当 科 受 診 し,超 音 波 検 査 に て 肝 癌 を 診 断 され,2月29日 入 院 と な っ た. 入 院 時 現 症:体 格 ・栄 養 中 程 度,意 識 清 明.全 身 に 著 明 な黄 疸 あ り.貧 血 な く,リ ンパ 節 腫 脹 な し.ク モ 状 血 管 腫 ・手 掌 紅 斑 あ り,著 しい 肝 腫 大 を み,軽 度 の 脾 腫 を認 め た.腹 水 な し. 入 院 時 検 査 成 績(Table 1): HBs Ag (-). Ab (+). AFP 354,000ng/mlと 著 増 し,T. Bil. 26.4mg/ dl, GOT 133ku, GPT 36ku, LDH 616Wro. u, Ch-E 0.08Δ pH, ICGR15 68.2%, Alb 45.2% (2.6g/dl)と 著 明 な肝 機 能 検 査 値 の 異 常 を示 し て い た.そ の他,末 梢 血,腎 機 能,電 解 質 な ど に異 常 は な か っ た. US, CTで は,肝 右 葉 に 巨 大 な 腫 瘍 を み とめ,そ れ に 伴 う右 肝 内 胆 管 の拡 張 を み とめ た.又,下 大 静 脈 は, 腫 瘍 に て 圧 排 さ れ て い た(Fig. 1,2).リ ニ ア・ ド ップ ラ ー法 に て,門 脈 本 幹 が,遠 肝 性 に流 れ て い る こ とが 判 明 した. 肝 臓 カ テー テ ル 法 と リニ ア ・ ドッ プ ラ ー 法 に よ る 門 脈 血 行 動 態:入 院 後,8日 目に 肝 臓 カ テー テ ル を 実 施 した.左 大 腿 動 脈 よ り,Seldinger法 に て カ テ ー テ ル を そ う入 し,腹 腔 動 脈 造 影 を 実 施 し た.脾 動 脈 は,大 膵
Fig. 1 US shows a hyperechoic large tumor.
Fig. 2 CT shows a large hepatic tumor. Central necrosis and dilatation of the intrahepatic bile duct can be found.
動 脈 分 岐 後,途 絶 し て い た.左 右 の 肝 動 脈 は 著 し く拡 張 し,左 葉 内 側 区 域 に φ15cmの 腫 瘍 を 認 め た.腫 瘍 内 に は,多 数 の異 常 な 腫 瘍 血 管 が 満 ち,こ れ は,静 脈 相 で も残 存 し て い た(Fig. 3).右 肝 動 脈 造 影 で は,腫 瘍 の 鮮 明 な 描 出 が 得 られ た と 同 時 に,静 脈 相 で,門 脈 本 幹 の 逆 行 性 造 影 が み ら れ た(Fig. 4).上 腸 間 膜 動 脈 よ りの 門脈 造 影(PGE-1, 50γ 併 用)で は,門 脈 本 幹 ・ 肝 内 門 脈 枝 は 描 出 され ず,MCH shunt部 と下 大 静 脈
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Fig. 3 Angiography shows a hypervascular hepatic tumor.
Fig. 4 Super selective angiography of the right hepatic artery shows a hyper-vascular hepatic tumor. The portal vein is visualized hepatofugally on the venous phase. が 造 影 さ れ た.そ の 後,右 側 大 腿 静 脈 よ りSeldinger法 に て カ テ ー テ ル を そ う入 し,左 肝 静 脈 と下 大 静 脈 の 造 影 を お こ な っ た.肝 静 脈 造 影 は,明 らか な 肝 硬 変 像 を 示 した が,腫 瘍 に よ る閉 塞 は み とめ な か っ た.下 大 静 脈 は,腫 瘍 に よ る圧 排 ・狭 窄 を み と め た.下 大 静 脈 よ り,MCH shunt部 を 通 じ て,カ テ ー テ ル を 門 脈 内 に そ う入 し,肝 門 部 で,門 脈 の 造 影 を お こ な った.門 脈 血 流 は,遠 肝 性 で,造 設 され たShuntを 通 じ て,下 大 静 脈 が,良 好 に 描 出 さ れ た.尚,静 脈 瘤 の 存 在 は み とめ な か っ た(Fig. 5).以 上 よ り,肝 癌 及 び 肝 硬 変 の 診 断
Fig. 5 Portalgraphy through the shunt shows reversed portal flow. The MCH shut and the inferior vena cava which is compressed by a hepatic tumor are visualized.
が下 され,又,MCH shuntの 開 存,MCH shuntを 通 じる 門脈 本 幹 血 流 の逆 流 が 証 明 され た.一 方,同 時 に 実 施 し た 各 ポ イ ン トで の 圧 測 定 値 は,以 下 の よ うで あ っ た.右 心 房 圧4mmg,肝 静 脈 圧4mmHg,肝 静 脈 楔 入圧19mmHg,肝 よ り尾 側 下 大 静 脈 圧12mmHg,門 脈 圧18mmHg,上 腸 間 膜 静 脈 圧18mmHg.尚,0点 は 中 腋 窩 線 と した.肝 臓 カ テー テ ル 時,同 時 に お こ な った,
Table 2 Data of hepatic catheterization. (PVP:
portal vein pressure, FHVP: free hepatic vein
pressure, WHVP: wedgea hepatic vein
pres-sure, IVCP: inferior vena cava pressure)
リニ ア ・ ドッ プ ラ ー法 に よ る 門 脈 本 幹 の 血 流 量 は,遠 肝 性 に1,770ml/minで あ り,シ ャ ン ト造 設 部 よ り肝 側 の 上 腸 間 膜 静 脈 は,や は り遠 肝 性 に2,888ml/minで あ った.以 上 の 圧 ・血 流 量 をTable 2に ま と め た. 上 記 検 査 終 了 後,右 肝 動 脈 よ りAdriamycin 40mg, 左 肝 動 脈 よ り20mgをone shot動 注 し,肝 臓 カ テ ー テ ル を お え た.尚,血 流 算 定 方 法 は,次 下 の よ うで あ る. す な わ ち,ド ップ ラ ー ス ペ ク トル か ら,血 管 中 心 部 の 最 高 流 速 を 求 め,我 々が 基 礎 的 実 験 か ら得 た一 定 の 係 数0.57を 乗 じ た も の を 平 均 流 速 と し,Bモー ド像 よ り 血 管 断 面 積 を 求 め,ま た,ド ッ プ ラ ー用 ビ ー ム と血 管 の な す 角 度 をBモ ー ド上 で 計 測 し,そ れ ら か ら血 流 量 を 算 出 した(Fig. 6). 考 察 門 脈 圧亢 進 に と も な う食 道 静 脈 瘤 に対 す る 手 術 術 式 の1つ と し て,1887年 のEck以 来,数 々 の シ ャ ン ト術 式 が 考 案 さ れ て きた.上 腸 間 膜 静 脈 ・下 大 静 脈H型 吻
Fig. 6 B mode scanning of the splenic vein (left) and Doppler signal (up right).
(SPV: splenic vein, SMA: superior mesenteric artery, BFV: blood flow vol.
ume)
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Fig. 7 A schema of the hemodynamics of the portal system in this patient.
合 術 も,そ の1つ で,腸 管 よ り流 れこ んできた 血 流 の 一 部 が ,シ ャ ン トを 通 じ て 体 循 環 系 へ 流 れ,一 部 が, 門脈 を 通 じて 肝 臓 に 流 れ る こ とを 期 待 し た も の4)で あ る. これ ら,種 々 の シ ャ ン ト術式 の 手 術 成 績 に つ い て は, Reinerら5),Vogtら6),小 林 ら7)の評 価 が あ る が,そ れ ぞ れ の 術式 に つ き,術 後 の門 脈 血 行 動 態 か ら の 評 価 ・ 検 討 も な され て い る.門 脈 ・下 大 静 脈 側 々吻 合 術 で は, 全 例 で,門 脈 本 幹 で の 血 流 の逆 行 が 見 られ た と さ れ て い る8)し,門 脈 ・下 大 静 脈H型 吻 合 術 で は,人 工 血 管 の 太 さに よ り門 脈 本 幹 で の 逆 流 頻 度 が 決 定 さ れ,す な わ ち,太 け れ ば 逆 流 頻度 も高 く な り,結 果 と して,肝 性 脳 症 の 発 現 頻 度 も,太 さに 依 存 し て く る9)と さ れ て い る.こ れ ら は,全 て 造 影 に よ る血 流 の 方 向 性 か らの 評 価 で あ り,又,圧 較 差 に よ る評 価 で あ り,逆 流 す る血 流 量 の 測 定 あ る い は シ ャ ン ト血 流 量 の 測 定 は 不 能 で あ った. 一 方,シ ャ ン ト手 術 後 に,非 侵 襲 的 に,シ ャ ン ト部 の 開 存 の 有 無 が,高 率 に判断 で き る こ と よ り,超 音 波 の 有 用 性10)が言 わ れ て い た が,我 々 は,こ の 超 音 波 に, パ ル ス ド ップ ラ ー 法 の 組 み 合 わ せ た,リ ニ ア ・ ド ッ プ ラ ー法 を 用 い て,8例 のMCHシ ャ ン ト術 後 の 門 脈 及 び シ ャ ン ト部 な ど の 血 流 量 の 測定 な お こ な い 報 告 し た1).す なわ ち,MCHシ ャ ン ト術 後 の 門脈 血 行 動 態 の 検 討 に リニ ア ・ドッ プ ラ ー法 が 非 常 に 有 効 で あ る こ と, そ し て,MCHシ ャ ン ト術後 は,高 率 に 門 脈 本 幹 の血 液 の 逆 流 が 証 明 され,そ の 平 均 値 は200ml/minほ ど で あ り,また,シ ャ ン ト部 を 通じ て 流 れ る血 液は1,000ml/ min余 りに な る こ とを示 し た. この 超 音 波 リニ ア ド ップ ラ ー 法 に よ り,非 侵 襲 的 に, 門 脈 な どの 血 流 量 の 定 量 化 が 可 能 に な っ た わ け だ が, 我 々 は,か ね て よ り,門脈 の 血 行 動 態 を 定 量 的 に把 握 す る に は,血 流 量 の み な ら ず,灌 流 圧,血 管 抵 抗 値 な ど が 必 要 に なる と考 え,"肝 臓カテーテ ル"と い う薪 し い検 査 概 念 を 提 示 し,血 流 ・圧 な どの 同 時 測 定 を 実 施 し て き た.本 症 例 で も 実 施 した と こ ろ,Table 2, Fig. 7の よ うな 結 果 を得,2, 3の 興 味 あ る知 見 を得 た. ひ とつ は,門 脈 本 幹が 違 肝 性 に 流 れ て い た こ とで あ り,そ れ が 造 影,リ ニ ア ・ ドッ プ ラ ー に て,と も に証 明 され た こ とで あ る(QPV=1,770ml/min).門 脈 圧 と 類 洞 圧 と の 圧 較 差 は,-1mmHgと 低 く,門 脈 の 遠 肝 性 の 血 流 の 多 く は,非 腫 瘍 部 の 類 洞 か ら の 逆 流 と考 え る よ り,腫 瘍 か ら の 還 流血 と考 え る方 が 妥 当 で あ ろ う. 一 方,類 洞 を 通 じ た肝 静 脈 へ の 血 流 量(QHV)は, 肝 静 脈楔 入圧(WHVP)と 肝 静 脈圧(PHV)と の 圧 較 差 が15mmHgあ る こ と よ り,本 例 の 肝 静 脈 の 血 管 抵 抗 を 平 均 的 な 肝 硬 変 と同 程 度 と 考 え る と,1,200ml/min 前 後 の 量 と想 像 さ れ る.こ の2つ の 血 流 量,す なわ ち, 門 脈 に 逆 流 す る1,770ml/minと,肝 静 脈 へ 流 れ こ む 1,200ml/min前 後 は,す べ て,肝 動 脈 よ り供 給 され て い る こ と に な り,そ の 量(QHA)は,合 計3,000ml/min 以 上 と な る.し た が っ て,拡 張 した 肝 動 脈 も納 得 で き る も の と な る の で あ る. 本 例 の も う1つ の 興 味 深 い 点 は,シ ャ ン トを 介 した 圧 較 差 と同 時 に,血 流 量 が 測 定 あ る い は 推 測 で きた こ と で あ る.そ れ ぞ れ,6mmHgと3,000ml/min程 で あ っ た.こ の2つ の 値 か ら,移 植 さ れ た 静 脈 片 が非 常 に近 い 抵 抗 値 し か 示 して い な い こ と が 証 明 さ れ た.ち な み に,James11)ら,の門脈,下 大 静 脈H型 吻 合 術 に よ る検 討 で は,Dacronの12or 14mm内 径 の 人 工 血 管 で は,シ ャ ン トを 介 す る 圧 較 差 が4±1cm H2Oで あり, Polytetrafluroethyleneの10mm内 径 の も の で あ り, 12±2cm H2Oで あ っ た と し て い る. 最 後 に,本 例 の 最 も興 味 深 い 特 徴 は,肝 癌 が 下 大 静 脈 を 圧 排 し,同 部 で の血 管 抵 抗RTを 生 じ,MCHシ ャ ン ト術 後 の 門 脈 血 行 動 態 を 修 飾 し て い た こ とで あ る. 末 梢 側 の 下 大 静 脈 圧 が12mmHgと 上 昇 し,そ の た め, 上 腸 間 膜 静 脈 圧 ・門 脈 圧 は18mmHgを 保 ち(肝 癌 か ら の 多 量 な 還 流 血 に よ り門脈 血 流 が 増 加 した こ と も一 因
と思 わ れ る),肝 静 脈楔 入 圧 は19mmHgを 保 っ て い た. 肝静 脈 圧 は4mmHgであり,結 果 と し て 類 洞 圧 との 間 に15mmHgの圧 較 差 を 作 り,前 述 し た よ う に1,200 ml/min前 後 の 充 分 な 血 液 が 類 洞 を 灌 流 して い た と 想 像 され る. と こ ろ で,肝 癌 な どの 合併 症 を 伴 わ な いMCHシ ャ ン ト術 後 で は,類 洞 よ り肝 静 脈 に 流 れ る血 液 の 著 減 が 想 像 さ れ,そ れ が,肝 不 全 ・肝 性 脳 症 を 生 じ る 重 要 な 原因 と考え られ て い る.こ の血 流 低 下 の 根 本 的 な 原 因 は,類 洞 圧 低 下 に よ る肝 静脈 圧 と の 間 の 圧 較 差 の 低 下 で あ り,類 洞 圧 低 下 の 原因 は,シ ャ ン ト形 成 に よ る 門 脈 圧 低 下 に よ る類 洞 か ら門脈 へ の 逆 流 で あ る.本 例 で は,肝 癌 に よ る 下 大 静 脈 の 圧 排,そ れ に 伴 う下 大 静 脈 圧 の上 昇,門 脈圧 の 上 昇 を み,そ の た め,類 洞 圧 が あ る程 度 の レ ベ ル に保 た れ,類 洞 と肝 静 脈 との 間 の 圧 較 差 が確 保 され,結 果 と して,充 分 量 の 血 液 が,類 洞 を 灌 流 して い た と思 わ れ た の で あ る.こ の こ と は,今 後 の シ ャ ン ト術 式 の 発 展,改 善に 興 味 あ る提 示 を した も の と考 え る. ま と め 上 腸 間 膜 静 脈 ・下 大 静脈H型 吻 合 術 術 後 に,肝 癌 を 合 併 した 症 例 で,リ ニ ア ・ド ッ プ ラ ー,肝 臓 カ テ ー テ ル併 用 に よ る 門 脈 血 行 動 態 の 検 討 を 実 施 し,興 味 あ る 結 果 を 得 た の で 報 告 し 同時 に 考 察 も加 えた. 文 献 1) 森 安 史典,伴 信 之,五十 嵐 昭夫,他:リニ ア電 子 ス キ ャン ・パ ル ス ドップ ラー複 合 血 流 計 に よ る門 脈 血 流量 測 定.肝 臓24: 537-543, 1983 2) 伴 信之,森 安 史典,西川 秀 文,他:リ ニ ア電子 ス キ ャ ン ・パ ル ス ドップラー複 合 装 置 に よる 門脈 血 流 量 の測定― 臨 床 例450例 の検 討―.日本 超音 波 医 学 会 論文 集42:289-290, 1983 3) 森 安 史典,西 田 修,中村 武 史,他:門 脈 血 流量 と 門脈 圧 の同 時 測定 に よる門 脈 血 管 抵 抗 の 測 定― 超 音 波 パ ル ス ドップ ラー法 と肝 臓 カテ ーテ ル法 の併 用―.日 本超音 波 医 学 会 論 文 集43:811-812, 1983
4) Drapanas T:
Interposition
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7) 少 林迪 夫:門 脈 圧亢 進 症 へ の 血 管 外 科 の 応 用.外 科 治 療48: 697-704, 1983
8) Reuter SR, Berk RN, Orloff MJ:
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10) Holmin T, Alwmark
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The
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11) 名 倉 良一,森 安 史典,熊 田 馨,他:門 脈 圧亢 進 症 にお け る 門脈 血流―リニ ア ドップ ラ ー法 に よ る測 定―.第3回 血管 に関 す る無 侵 襲 診 断 法研 究会 論 文 集,198392:1604 肝 臓 25巻12号(1984)
